Klinika Gastroenterologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
Oddział Gastroenterologii
Historia choroby
Nr historii choroby: 1
Nazwisko i imię: Pieczyńska Anna
Lat: 39
Zawód i miejsce pracy: księgowa
Stan cywilny: mężatka
Adres:
Data przyjęcia: 29.10.2007
Data wypisania:
Wywiad
Dolegliwości główne:
Pacjentka została przyjęta do Kliniki z powodu ogólnego osłabienia, krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego i okrężnicy powodu wyjaśnienia przyczyny stwierdzonej ambulatoryjnej anemii. Obecne osłabienie pojawiło się przed około 2 tygodniami, kiedy wystąpiło krwawienie. Chora straciła na wadze około 2kg w przeciągu 2 miesięcy. Od około 10 października 2007 przez 5 kolejnych dni wystąpił u pacjentki silny krwotok z dolnego odcinka przewodu pokarmowego w trakcie defekacji. Pacjentka podaje, że była to świeża, żywoczerwona krew w dużej ilości. Po 5 dniach krwawienie ustąpiło samoistnie.
Po tym incydencie pojawiły się u pacjentki kołatania serca, uczucie osłabienia oraz bóle głowy. Jednak wypróżniała się regularnie 1 -2 razy na dobę i stolec nie zawierał domieszki krwi.
Dotychczasowy przebieg choroby:
Chora zgłosiła się do lekarza pierwszego kontaktu z objawami osłabienia, które przeszkadzało jej w wykonywaniu codziennych zajęć i złego samopoczucia. Dostała skierowanie na badanie morfologii krwi, wyniki świadczyły o zanemizowaniu chorej. Poziom hemoglobiny był obniżony do 9,7 g/dL.
Chora uskarżała się również na bóle zlokalizowane w nadbrzuszu ustępujące po spożyciu pokarmu. Towarzyszyły temu nudności i zgaga. Ból trwał około 2 miesięcy.
2 lata temu wykryto u Pani hemoroidy. Chora jest pod opieką poradni proktologicznej.
Wykryto u Pacjentki inwazję H. pylori i stan zapalny trzonu żołądka.
Dolegliwości ze strony innych narządów:
Układ krążenia: Chora ma żylaki kończyn dolnych (rodzinne)
Układ oddechowy: 20.09.2007 rozpoczęła się u pacjentki infekcja górnych dróg oddechowych. Do tej pory utrzymuje się uporczywy kaszel. Zażywała antybiotyk Rolicyn (Roxithromycin, makrolid).
Układ ruchu: Chory nie odczuwa sztywności ani bólu stawów, nie skarży się na ograniczenie ruchomości i obrzęki.
Układ moczowo-płciowy: Chora nie skarży się na dolegliwości ze strony układu moczowego. Regularnie miesiączkuje.
Układ nerwowy: Chora nie zgłasza żadnych dolegliwości
Wywiad rodzinny:
Wywiad rodzinny w kierunku chorób układu krążenia i chorób nowotworowych negatywny.
Używki:
Pali od wielu lat, obecnie około 10 papierosów dziennie. Alkohol okazjonalnie.
Badanie przedmiotowe
Badanie ogólne:
· Stan ogólny dobry.
· Pacjent przytomny w pełnym kontakcie słowno logicznym.
· Budowa ciała prawidłowa, pozycja dowolna, nie stwierdza się obrzęków.
· Skóra różowa, sucha, ciepła, sprężysta, brak wysypki, wykwitów, znamion.
Głowa i szyja:
· Czaszka wysklepiona symetrycznie, niebolesna.
· Gałki oczne osadzone prawidłowo, reakcja na światło prawidłowa, szpary powiekowe symetryczne, białkówki niezażółcone.
· Tarczyca w typowym położeniu. Niepowiększona o symetrycznych, gładkich, miękkich płatach.
Klatka piersiowa:
· Prawidłowo wysklepiona niebolesna przy palpacji, brak patologicznych uwypukleń i wklęśnięć.
· Tor oddychania brzuszny, ruchomość prawidłowa, symetryczna, liczba oddechów ok. 16/min, oddycha bez wysiłku.
· Drżenie piersiowe prawidłowe, symetryczne.
· Uderzenie koniuszkowe widoczne
Osłuchowo: szmer oddechowy pęcherzykowy, czynność serca miarowa, zgodna z tętnem na obwodzie o częstości 60/min, tony serca głośne czyste, prawidłowo akcentowane.
Jama brzuszna:
Brzuch wysklepiony na poziomie klatki piersiowej, brak przepuklin, wodobrzusza, brak cech krążenia obocznego, przy palpacji miękki poza okolicą blizny pooperacyjnej, niebolesny. Śledziona, wątroba, nerki, trzustka, okrężnica niewyczuwalne. Odgłos opukowy bębenkowy. Perystaltyka słyszalna prawidłowo.
· morfologia krwi z rozmazem – stwierdzono niedokrwistość, obniżony poziom hematokrytu, hemoglobiny i liczby czerwonych krwinek.
· ogólne badanie moczu
· biochemia – żelazo obniżone
· kolonoskopia - brak istotnych zmian
· USG jamy brzusznej – brak istotnych zmian
Rozpoznanie wstępne:
· Krwawienie z hemoroidów
Rozpoznanie różnicowe:
· Szczelina odbytu, rak odbytu – ślady jasnej krwi na powierzchni stolca i papierze toaletowym. Bóle w czasie i po oddaniu stolca
· Rak odbytnicy, polipy, wrzodziejące zapalenie jelita grubego, choroba Leśniowskiego-Crohna – niezbyt duża ilość dość jasnej krwi na powierzchni stolca. Równocześnie zaburzenia w oddawaniu stolca.
· Rak okrężnicy, polipy, wrzodziejące zapalenie jelita grubego, choroba Leśniowskiego-Crohna, niedokrwienne zapalenie okrężnicy – niewielkie na ogół ciemniejszej krwi zmieszanej z kałem. Biegunka, śluz w stolcu.
· Uchyłkowatość okreżnicy – masywne krwawienie dość jasna krwią, częściowo zmieszaną ze stolcem
Rozpoznanie końcowe:
· Niedokrwistość z niedoboru żelaza. Żylaki odbytu.
Joanna Jaskółowska
Gr. 9
Rok: IV
sysl