Kliniczne podstawy badania bolu.pdf

ISSN 1734–5251

Kliniczne podstawy badania

i oceny bólu

— wprowadzenie do tematu

Teofan M. Domżał

Klinika Neurologiczna Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie

Czy wiedza neurologa na temat bólu, którą wy-

nosi ze studiów i szkolenia podyplomowego, jest

wystarczająca do praktycznego wykorzystania? Czy

tak ważny w praktycznej medycynie objaw, jakim

jest ból, został odpowiednio do swego znaczenia

i rangi doceniony przez medycynę? Można w to

wątpić, przyglądając się bliżej codziennej działal-

ności lekarskiej.

Należy zacząć od podstaw tego nie do końca

poznanego zjawiska, jakim jest ból. Medycyna dość

późno zainteresowała się bólem od strony nauko-

wej, pozostawiając przez wieki badanie go filozo-

fom, chociaż doceniała i wykorzystywała jego zna-

czenie diagnostyczne. Dopiero druga połowa ubie-

głego stulecia zapoczątkowała rozwój współczesnej

wiedzy na ten temat, a ostatnie 20 lat przyniosło

znaczący postęp, nieprzekładający się jednak na

sposób nauczania o bólu i codzienną praktykę.

Wśród lekarzy istnieje przekonanie, że ból jest

zjawiskiem wyłącznie subiektywnym i wystarczy

z chorym porozmawiać, by się dowiedzieć, jakie

są przyczyna i mechanizm bólu. Jest to pogląd tyl-

ko częściowo prawdziwy, ponieważ trzeba rozma-

wiać z każdym chorym, ale ból w powszechnym

znaczeniu tego słowa to nie tylko cierpienie zwią-

zane z naruszeniem ciągłości tkanek lub zagroże-

nie takim uszkodzeniem. Z punktu widzenia neuro-

fizjologa jest to bardziej skomplikowane zjawisko

odruchowe, złożone z wielu elementów dośrodko-

wych — informacyjnych i odśrodkowych — obron-

nych, nazywanych „nocycepcją”. Ich znajomość jest

niezbędna klinicyście do poznania samego bólu, jak

również ustalenia, co jest jego przyczyną.

Słowo „ból” dla pacjenta oznacza chorobę, cier-

pienie, dla lekarza — objaw, a dla fizjologa — ro-

dzaj czucia, które, tak jak inne rodzaje czucia, ma

swój własny układ anatomiczno-fizjologiczny za-

czynający się receptorem, a kończący się w korze

mózgowej. Czucie jest doznaniem fizycznym, które

można potwierdzić metodami elektrofizjologiczny-

mi, ale w praktyce medycznej to doznanie wyłącz-

nie subiektywne. Jego natężenie i jakość podlegają

różnym czynnikom wewnętrznym i zewnętrznym,

dlatego ten sam bodziec może być inaczej odczu-

wany w różnych okolicznościach oraz stanach

somatycznych i psychicznych. Czynniki wewnętrz-

ne to struktura i stan czynnościowy układu ner-

wowego, czynniki genetyczne, układ hormonalny,

układ krążenia, stan przewodu pokarmowego

i wiele innych. Zewnętrznie na odbiór i odczuwa-

nie bólu wpływają wszystkie bodźce pochodzące

z innych układów, dodatkowe bodźce bólowe, pora

dnia, ciśnienie baryczne itp.

Możliwość odczuwania bólu pochodzącego z re-

ceptorów, rozmieszczonych zarówno w powłokach

ciała, jak i w tkankach głębokich, w narządach wew-

nętrznych, z wyjątkiem płuc, narządów miąższo-

Adres do korespondencji: prof. dr hab. med. Teofan M. Domżał

Klinika Neurologiczna Wojskowego Instytutu Medycznego

ul. Szaserów 128, 00–909 Warszawa

e-mail: teofandomzal@poczta.onet.pl

Polski Przegląd Neurologiczny 2007, tom 3, 4, 211–215

Wydawca: „Via Medica sp. z o.o.” sp.k.

www.ppn.viamedica.pl

211

Teofan M. Domżał

Adres do korespondencji:

Polski Przegląd Neurologiczny, 2007, tom 3, nr 4

Tabela 1. Charakterystyka bólu

Ból receptorowy

Ból niereceptorowy

Z podrażnienia receptorów powłok ciała, mięśni,

Z uszkodzenia nerwów lub ośrodkowego układu nerwowego

stawów, narządów wewnętrznych

Zachowana ciągłość układu nerwowego

Uszkodzony układ nerwowy

Ból skórny, kostno-stawowy, mięśniowy, narządowy

Ból neuropatyczny — z nerwów; ból ośrodkowy — z rdzenia

kręgowego

wych i mózgu, spełnia ważną rolę ochronną. Brak

tego czucia jest ciężkim kalectwem. Receptory czu-

cia bólu mogą być swoiste o niskim progu pobu-

dzenia i nieswoiste — polimodalne, reagujące na

każdy bodziec przekraczający fizjologiczne natę-

żenie i zagrażający uszkodzeniem ciała. Taki szko-

dliwy bodziec jest nazywany „bodźcem nocycep-

tywnym” (od łac. nocere — szkodzić), a układ od-

bierający ten rodzaj bodźca Sherrington nazwał

„układem nocyceptywnym”. Ten rodzaj czucia

określa się czasem jako „ból fizjologiczny”, co ozna-

cza, że jest odbierany i przewodzony przez prawi-

dłowy, nieuszkodzony anatomiczno-fizjologiczny

układ czuciowy, specjalnie do tego celu stworzony

przez naturę, w odróżnieniu od „bólu patologiczne-

go”, generowanego poza receptorami, z uszkodzo-

nego układu nerwowego.

Trzeba odróżniać ból jako rodzaj czucia od bólu

jako cierpienia. Ból staje się cierpieniem wówczas,

kiedy jego obecność wywołuje reakcję psychiczną

spowodowaną jego natężeniem, trwałością dozna-

nia, lokalizacją lub nadmierną wrażliwością psy-

chiczną, czyli obniżoną tolerancją. Ostremu bólo-

wi zwykle towarzyszy reakcja lękowa, przewlekłe-

mu zaś — reakcja nerwicowa, depresyjna. Czucie

jest zjawiskiem fizycznym, fizjologicznym, cierpie-

nie natomiast — zjawiskiem psychicznym. Te dwa

zjawiska zazwyczaj są ze sobą zespolone, jednak

mogą występować oddzielnie. Schilder i Stengel

w pierwszej połowie ubiegłego stulecia opisali zja-

wisko asymbolii bólu na skutek organicznego uszko-

dzenia mózgu po udarze mózgu. Chorzy z takimi

uszkodzeniem odczuwają ból, który potrafią zlo-

kalizować, lecz nie cierpią — brakuje reakcji psy-

chicznej i chorzy zachowują się obojętnie w sto-

sunku do bodźca bólowego. Podobny efekt można

osiągnąć hipnozą, sugestią lub za pomocą place-

bo. Cierpienie może być także wytłumione innym

silnym bodźcem lub stanem emocjonalnym, na

przykład walką, rywalizacją sportową, bodźcami

seksualnymi, pożądaniem, głodem itp. Te zjawi-

ska tłumienia bodźca są czasem świadomie wyko-

rzystywane w praktyce lekarskiej, lecz często tak-

że nieświadomie podczas różnych zabiegów fizy-

kalnych, działania sugestii albo dzięki osobowości

lekarza. Cierpienie jest zjawiskiem psychicznym,

związanym nie tylko z bólem. Aby wyraźnie od-

różniać te dwa zjawiska, należałoby używać ter-

minów „czucie bólu” lub „czucie nocyceptywne”

oraz „cierpienie z powodu bólu”. Umownie, w prak-

tyce, to drugie nazywane jest bólem.

Ból może być generowany również poza recepto-

rami, z układu nerwowego obwodowego i ośrodko-

wego. Jest to zawsze ból patologiczny. Powstaje na

skutek uszkodzenia układu nerwowego, ma inny

charakter i obraz kliniczny niż ból fizjologiczny po-

chodzący z receptorów. Należy więc odróżniać ból

receptorowy — nocyceptywny, fizjologiczny, od bólu

pozareceptorowego (czy niereceptorowego) — pa-

tologicznego ośrodkowego i obwodowego (tab. 1).

Ból receptorowy, nocyceptywny, to czucie ostrze-

gające przed zagrożeniem uszkodzeniem tkanek lub

informujące o dokonanym już uszkodzeniu w wy-

niku choroby lub urazu. Ból receptorowy może

pochodzić z tkanek zewnętrznych — powłok cia-

ła, a ból skórny i śluzówkowy — z narządów we-

wnętrznych (oko, ucho, nosogardziel, serce, naczy-

nia krwionośne, narządy jamy brzusznej i miedni-

cy małej). Wyróżnia się także ból kostno-stawowy

i mięśniowy. Bodźcami drażniącymi receptory bó-

lowe są czynniki chemiczne i fizyczne działające

spoza układu nerwowego. W receptorze są zamie-

niane na impulsy elektryczne przewodzone fizjo-

logicznym, nieuszkodzonym układem nerwowym

do ośrodków wyższych, gdzie są rozpoznawane

jako ból. Trafiają również do układu siatkowatego,

skąd — jako impulsy nieswoiste — stymulują ak-

tywność kory mózgowej oraz dochodzą do układu

limbicznego, który decyduje o psychicznej reakcji

na ból. W ośrodkach mózgowych powstaje odruch

obronny przed zagrożeniem złożony z wielu ele-

mentów. Jest to wielosynaptyczny odruch nocycep-

tywny, w którym drogą doprowadzającą jest bólo-

wy układ czuciowy (tab. 2).

212

www.ppn.viamedica.pl

Teofan M. Domżał, Kliniczne podstawy badania i oceny bólu — wprowadzenie do tematu

Kliniczne podstawy badania i oceny bólu — wprowadzenie do tematu

Tabela 2. Ośrodki bólu

Kora mózgowa

Układy siatkowaty i limbiczny

Wzgórze

Droga rdzeniowo-wzgórzowa

Róg tylny

Nerw

Receptor

Układ limbiczny

Układ autonomiczny

Układ ruchowy

Układ mięśniowy

EFEKTORY odruchu

Badanie bólu rozpoczyna się od zebrania dokład-

nego wywiadu, którym badający powinien umie-

jętnie kierować w taki sposób, by uzyskane infor-

macje miały wartość diagnostyczną i były wiary-

godne. Najlepiej posługiwać się schematem pytań

standardowych służących do oceny bólu. Należy

brać pod uwagę podstawowe cechy kliniczne bólu,

jakimi są: lokalizacja, natężenie, czas trwania i ja-

kość. Ważnym elementem badania jest ocena re-

akcji na ból, zwłaszcza reakcji psychicznej za po-

mocą testów i reakcji ruchowej ze strony mięśni,

którą można zobaczyć, ocenić dotykiem i zapisać.

W tej części w badaniu przedmiotowym uchwytne

są obiektywne elementy odruchu bólowego.

Lokalizacja bólu decyduje o wyborze lekarza, do

którego pacjent musi się zgłosić po pomoc. Neuro-

log zajmuje się zwykle chorymi z bólem głowy, krę-

gosłupa lub bólem wywodzącym się z kręgosłupa

oraz bólem kończyn, laryngolog — pacjentami z bó-

lem gardła, krtani czy ucha, internista — osobami

z bólem za mostkiem itp. Lokalizacja bólu pozwala

na określenie możliwej przyczyny, na przykład po-

łowiczy ból głowy nasuwa myśl o migrenie lub

klasterowym bólu głowy. Ból w kończynie dolnej

z promieniowaniem do małego palca jest typowy dla

rwy kulszowej lub uszkodzenia korzenia S1. Cza-

sem ból może być ograniczony do jednego lub kilku

punktów, co może wskazywać na jego pochodzenie

mięśniowe bądź może być rozlany, trudny do loka-

lizacji lub obejmować cały segment czy połowę cia-

ła, co sugeruje pochodzenie ośrodkowe.

Natężenie bólu jest cechą najtrudniejszą i nie-

możliwą do obiektywnej oceny. By je ocenić, wy-

korzystuje się skale wizualne lub analogowe, słu-

żące do porównywania bólu z najsilniejszym, ja-

kiego chory kiedykolwiek doznał. W praktyce naj-

częściej używa się prostej skali dzielącej ból na

bardzo silny, silny, umiarkowany, słaby i brak bólu.

Skala wizualno-analogowa (VAS, Visual-Analogue

Scale ) jest wykorzystywana do oceny bóle według

rosnącej punktacji: od 0 — oznaczającego brak bólu,

do 10 — oznaczającego najsilniejszy ból doznany

w życiu. Użyteczna może być także skala 5-stop-

niowa, w której 0 oznacza brak bólu, 1 — słaby ból

nieograniczający chodzenia i codziennych zajęć,

2 — ból średni utrudniający chodzenie i zajęcia,

3 — silny ból uniemożliwiający chodzenie i zaję-

cia oraz 4 — ból bardzo silny, powodujący zmiany

w zachowaniu (jęk, stękanie, cierpiący wyraz twa-

rzy, trudności w znalezieniu odpowiedniej pozy-

cji ciała zmniejszającej ból). Do celów naukowo-

badawczych używa się bardziej złożonych testów,

które można znaleźć w odpowiednich źródłach.

Czas trwania bólu jest cechą wymierną, pozwa-

lającą na wyróżnienie bólu ostrego oraz przewle-

kłego. W bólach kręgosłupa po ostrym okresie mogą

wystąpić nawroty i ból ostry staje się bólem prze-

wlekłym z nawrotami. W migrenie występuje ból

ostry, napadowy, ale sama choroba jest przewle-

kła. Przyjęto uważać, że każdy ból trwający dłużej

niż 3 miesiące jest bólem przewlekłym. Ból może

być ciągły i napadowy, jak ma to miejsce w bólach

głowy czy nerwobólach. W kauzalgii, na przykład,

ból jest i ciągły i napadowy.

Jakość to cecha bardzo przydatna w ocenie po-

chodzenia bólu. Ból rwący sugeruje pochodzenie

nerwowe, ból opasujący, nasilający się podczas

kaszlu, przy ruchach wskazuje na korzeń rdzenio-

wy, zaś palący, piekący, prowokowany każdym

bodźcem wskazuje na uszkodzenie nerwu i neuro-

patię. Ból naczyniowy ma pulsujący charakter,

natomiast ból głęboki, tępy, połączony niekiedy

z mdłościami, ma pochodzenie narządowe.

Reakcje na ból są bardziej wymierne i obecne

w każdym przypadku. Jeśli się dokładnie zbada

chorego, to można je dostrzec i ocenić. Najbardziej

istotne i wymierne są reakcje psychiczne — z ukła-

du ruchowego oraz autonomicznego.

Reakcja psychiczna odpowiada za stopień cier-

pienia i zależy od tolerancji bólu, co z kolei jest

cechą osobniczą. Reakcja ta może być bardzo róż-

na w zależności od stanu układu nerwowego i sy-

www.ppn.viamedica.pl

213

Polski Przegląd Neurologiczny, 2007, tom 3, nr 4

tuacji, w jakiej znajduje się doznający bólu pacjent.

W ostrym bólu reakcja ta ma formę lęku, w prze-

wlekłym — depresji. Mogą jej towarzyszyć zmiany

w zachowaniu chorego, które są brane pod uwagę

w podanej wyżej skali bólu.

Reakcja ruchowa ze strony mięśni wyraża się

wzmożeniem napięcia mięśni przykręgowych, co

prowadzi do wyrównania lordozy lub bocznego

skrzywienia kręgosłupa. Jest to obrona mięśnio-

wa widoczna i wyczuwalna palpacyjnie, możli-

wa do zarejestrowania w zapisie elektromiogra-

ficznym. Jej obecność jest obiektywnym dowodem

istnienia bólu. Pośrednią reakcją wskazującą na

cierpienie jest wyraz twarzy chorego, na której

maluje się cierpienie nasilające się podczas cho-

dzenia lub badania.

Reakcje autonomiczna i hormonalna objawiają

się wzrostem ciśnienia tętniczego, przyspieszeniem

rytmu serca, oddechu, rozszerzeniem źrenic i wie-

loma innymi objawami, które można badać w bólu

doświadczalnym, kiedy znany jest bodziec bólo-

wy, czas trwania bodźca i miejsce jego działania,

na przykład w ocenie nasilania się bólu w trakcie

badania objawów korzeniowych. W praktyce ba-

danie tych reakcji jest mało przydatne dla klinicz-

nej oceny bólu.

Chorzy często przesadnie manifestują reakcję na

ból, wyrażając cierpienie szczególnym zachowa-

niem, zwracającym uwagę otoczenia. Jest to zacho-

wanie bólowe , szczególnie demonstrowane w spra-

wach roszczeniowych. W badaniach tego zjawiska

ustalono 3 najczęściej powtarzające się objawy, do

których należą: postawa bólowa (skrzywienie, po-

chylanie się, utykanie), cierpiący wyraz twarzy oraz

wokalizacja cierpienia (jęk, stękanie itp.). Ocena

tego zjawiska wymaga dużego doświadczenia, aby

odróżnić je od zwykłej symulacji, często mylonej

z zachowaniem bólowym.

Zadaniem medycyny jest walka z bólem powo-

dującym cierpienie, ale czucie bólu bywa często

celem działania lekarzy. W praktyce w większości

przypadków w celu usunięcia cierpienia oddzia-

łuje się na fizjologiczny układ nocyceptywny — za

pomocą środków farmakologicznych bądź bezpo-

średnio wpływając na przewodzenie i odbiór im-

pulsu bólowego. Idealnym osiągnięciem medycy-

ny będzie znalezienie skutecznej metody wybiór-

czego działania na samo cierpienie. Znane są róż-

ne przykłady świadczące o tym, że jest to możliwe.

Lekarz, który różnymi sposobami — niezależnie od

wybranej metody — stara się bezpośrednio wpły-

nąć na złagodzenie lub zniesienie cierpienia, uzy-

skuje lepsze wyniki w jego zwalczaniu niż lekarz

przepisujący lek do stosowania domowego lub od-

dający pacjenta w ręce personelu obsługującego

różne urządzenia do fizykoterapii.

W neurologii jest wiele różnych chorób lub ze-

społów, w których ból jest jedynym lub dominują-

cym objawem i cała istota terapii polega na usu-

nięciu przykrego bólowego cierpienia, a jego ustą-

pienie jest równoznaczne z wyleczeniem. Do takich

chorób czy zespołów należą tak zwane pierwotne

bóle głowy i różnego rodzaju nerwobóle, stanowią-

ce najczęstszy powód zgłaszania się pacjentów do

lekarzy, nie tylko specjalistów. Zjawisko bólu ist-

nieje wyłącznie w układzie nerwowym, dlatego

udział neurologa w zwalczaniu cierpienia, zwane-

go umownie bólem, w większości przypadków jest

naturalnym i koniecznym działaniem. Nierzadko

zdarza się, że ból jest pierwszym objawem bardzo

wielu chorób i chorzy najpierw trafiają do neuro-

loga, zanim przyczyna bólu zostanie ujawniona.

Dlatego wiedza neurologa na temat bólu powinna

być większa niż obecnie. Tak, niestety, nie jest

i nie wymaga się tego zarówno na studiach, jak

i w ramach doskonalenia podyplomowego, co jest

widoczne w programach i testach egzaminacyj-

nych. Znajomość podstaw kliniki bólu i poprawne

badanie tego zjawiska są użyteczne na co dzień

u ponad 40% pacjentów ambulatoryjnych. W wie-

lu przypadkach od tych podstawowych umiejętno-

ści zależy prawidłowe postępowanie diagnostycz-

ne i lecznicze.

W Polsce istnieją 4 jednostki organizacyjne zwią-

zane z badaniem bólu. Pierwszą z nich jest Sekcja

do spraw Migreny i innych Bólów Głowy, założo-

na przez prof. Antoniego Prusińskiego, obecnie kie-

rowana przez doc. Jacka Rożnieckiego. Druga to

Sekcja Badania i Zwalczania Bólu Polskiego To-

warzystwa Neurologicznego, której założycielem

i pierwszym przewodniczącym był prof. Teofan

Domżał, a następnie doc. Janusz Kwasucki, zaś

obecnie jest nim prof. Adam Stępień. Trzecią in-

stytucją jest Polskie Towarzystwo Badania Bólów

Głowy, założone przez prof. Antoniego Prusińskie-

go i kierowane obecnie przez prof. Adama Stęp-

nia, czwartą — Komisja Patofizjologii i Terapii Bólu

w Komitecie Nauk Neurologicznych Polskiej Aka-

demii Nauk, utworzona z inicjatywy prof. Teofa-

na Domżała, której przewodniczącym jest obec-

nie prof. Adam Stępień. Istnieje ponadto Polskie

Towarzystwo Badania Bólu, zrzeszające lekarzy

wszystkich specjalności zainteresowanych bada-

niem tego tak ważnego w życiu człowieka zjawiska.

Przewodniczącym tego Towarzystwa jest prof. Jan

Dobrogowski. Zatem, jest gdzie się spotykać, by

214

www.ppn.viamedica.pl

Teofan M. Domżał, Kliniczne podstawy badania i oceny bólu — wprowadzenie do tematu

Kliniczne podstawy badania i oceny bólu — wprowadzenie do tematu

wymieniać poglądy, przedstawić swoje osiągnię-

cia, coś nowego usłyszeć i czegoś się nauczyć.

Leczenie bólu, a właściwie łagodzenie bólu,

wciąż jest trudnym zadaniem dla lekarza, zaś dla

pacjenta bardzo często ma znaczenie priorytetowe.

W wielu przypadkach eliminacja bólu jest dla cho-

rego równoznaczna z wyleczeniem. Tak się dzieje

choćby w przypadku tak zwanych samoistnych

bólów głowy, nerwobólów i nieswoistych bólów

krzyża. Pierwszymi lekami, po jakie zwykle sięga

lekarz, są preparaty przeciwbólowe. Trzeba mieć

jednak świadomość, że leki te, reprezentowane

przez liczną grupę niesteroidowych leków przeciw-

bólowych i przeciwzapalnych (NLPZ), są w miarę

skuteczne w bólu receptorowym, natomiast mało

skuteczne w nerwobólach i bólu ośrodkowym. Nie

wszyscy to wiedzą i leki z tej grupy wciąż zajmują

pierwsze miejsce wśród najczęściej przepisywa-

nych przez lekarzy. Ograniczona wiedza na temat

innych metod terapii i jej mała skuteczność otwie-

rają drzwi różnym hochsztaplerom, uzdrowicielom,

szarlatanom itp., u których rozczarowani pacjenci

szukają pomocy. Tak zwane niekonwencjonalne

metody leczenia, w szczególności akupunktura,

homeopatia, terapia manualna, stosowane przez

wielu lekarzy z dyplomami, są często wykorzysty-

wane w praktykach prywatnych w sposób budzą-

cy sprzeciw medycyny. Rozpowszechnia się po-

gląd, że w terapii bólu są one skuteczniejsze niż

leki przeciwbólowe. Taki sąd wynika z nieznajo-

mości przeprowadzonych badań, zgodnie z zasa-

dami medycyny opartej na faktach, które jedno-

znacznie wskazują na efektywność tych metod

równą placebo. Nie znaczy to, że lekarz z dyplo-

mem nie może stosować takich metod w walce

z bólem. W przekonaniu autora i wielu innych spe-

cjalistów z metod niekonwencjonalnych można

korzystać w wybranych, uzasadnionych przypad-

kach, w których stosuje się placebo świadomie lub

bezwiednie. Chodzi o nadużywanie leków przeciw-

bólowych, obarczone licznymi działaniami niepożą-

danymi w sytuacji, gdy nie przynoszą one pożąda-

nego wyniku. Stosowanie takich metod osobiście

przez lekarza ma dodatkowy aspekt psychologicz-

ny polegający na bezpośrednim działaniu przeciw-

bólowym, co daje przewagę nad tymi, którzy, prze-

pisując mało skuteczny środek, polecają pacjento-

wi leczyć się samemu w domu lub odsyłają go na

przykład do gabinetu fizykoterapii, której efekty

przeciwbólowe nie są większe niż placebo. Jednak

nie wszystkie rodzaje bólu poddają się takiemu le-

czeniu i należy mieć tego świadomość. Na takie

leczenie nie reagują na przykład ból neuropatycz-

ny, nerwoból trójdzielny, migrena i klasterowe

bóle głowy. Ból jest zjawiskiem bardzo złożonym;

wpływa na niego wiele czynników psychologicz-

nych, które mogą blokować przekaz impulsów do

układu limbicznego lub w tym układzie i należy

to próbować wykorzystywać, lecz nie zawsze się

to udaje.

Przedstawiony Czytelnikowi niniejszy numer

Polskiego Przeglądu Neurologicznego jest poświę-

cony bólowi w neurologii i ma na celu zapoznanie

z ważniejszymi problemami dotyczącymi kliniki

bólu oraz rozpoznawania i leczenia go w niektó-

rych, wybranych zespołach bólowych.

Dostępne w języku polskim

podręczniki na temat bólu:

1. Dobrogowski J., Wordliczek J. Medycyna bólu. Wydawnictwo Lekarskie

PZWL, Warszawa 2004 i 2006.

2. Diener H.C., Maier C. Leczenie bólu, zespoły bólowe — metody postępo-

wania. Wyd. polskie pod. red. A. Kuebler. Wydawnictwo Medyczne Urban

& Partner, Wrocław 2003.

3. Domżał T. (red.). Ból — podstawowy objaw w medycynie. Wydawnictwo

Lekarskie PZWL, Warszawa 1996.

4. Domżał T. Nerwobóle. Biblioteka Neurologii Praktycznej. Wyd. Czelej, Lu-

blin 2003.

5. Dziak A. Bóle krzyża. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1990.

6. Stępień A. Bóle głowy. Biblioteka Neurologii Praktycznej. Wyd. Czelej, Lu-

blin 2004.

5. „Ból” — kwartalnik Polskiego Towarzystwa Badania Bólu.

www.ppn.viamedica.pl

215

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: