■ W dobie postępującego roz-
woju technik diagnostycznych zadziwia fakt, że dłoń ludzka jest nadal niezastąpionym choć przecież najstarszym narzędziem diagnostycznym. Chyba tylko dzięki temu terapie manualne, a pośród nich osteopatia, mogły przetrwać w potopie cybernetyki. W niniejszym opracowaniu postaram się przybliżyć model postępowania diagnostycznego osteopaty z jego charakterystycznym rysem, nazna- •'ttapym przez historię i filozofię osteopatii. Ogólny model diagnostyki jest uniwersalny dla wszystkich przypadków, z jakimi w praktyce klinicznej styka się osteopata. Szczegółowe testy kliniczne, jakimi w praktyce klinicznej posługuje się oste- opata, ilustrujące swoistość tej dziedziny i i jej dorobek, zostały przedstawione na przykładzie zespołów bólowych odcinka lędźwiowo-krzyżowego kręgosłupa. O ile nie ma jednolitego wzorca postępowania terapeutycznego, bowiem każdy osteopata jest rzemieślnikiem wyposażonym w jemu właściwy talent i doświadczenie, a osteopatia jest sztuką, o tyle można się pokusie o jednolity wzorzec diagnostyki, a zwłaszcza diagnostyki różnicowej pozwalającej terapeucie na wstępną selekcję pacjentów i bezpieczne użycie technik osreopatycznych wobec aktualnych dolegliwości pacjenta.
FILOZOFIA
Osteopatia w warstwie zarówno i diagnostycznej jak i terapeutycznej nie dysponuje żadną magiczną techniką, rie byłaby znana innym rodzajom manualnej. Tym, co odróżnia ją, nada jej swoistość i oryginalność jest filozofia. Zakłada ona specyficznie rozumianą sprzeczność - „poszukiwanie zdrowia w obecności choroby". Fundator osteopatii A.T. Still mawiał „każdy może znaleźć chorobę, zadaniem osteopaty jest znaleźć zdrowie". W ten sposób dał wyraz swojej wierze w autoregulacyjne zdolności organizmu, jakie dzięki zabiegom osteopatycznym staramy się wzmacniać. Osteopata właściwie zatem nie leczy pacjenta, pacjent leczy sie sam w obecności i przy współudziale osteopaty. W tym cokolwiek romantyczmyn ujęciu sztuki uprawiania osteopatii właściwie nie ma straconych szans, bo w każdym z nas jest potencjał do autoregulacji, ale uwaga - są też rafy, które omijać pomaga umiejętnie przeprowadzona diagnostyka.
OPIEKA OSTEOPATYCZNA - KOMU? KIEDY?
Osteopata, przejmując opiekę nad pacjentem, w poczuciu odpowiedzialności musi mieć pewność, że na danym etapie osteopatia jest najlepszą (złotą) opcją dla pacjenta. Toteż diagnostyka osteopatycz- na posiada również aspekt selekcji pacjentów. Gruntowny wywiad i ogólne badanie pacjenta zwłaszcza pod kątem objawów alarmowych (red flags), świadczących o niebezpiecznych schorzeniach strukturalnych wymagających opieki specjalistycznej, pozwala osteopacie uniknąć zachowań niekompetentnych, narażających pacjenta na opóźnienie rozpoznania lub powikłanie podczas terapii.
Dobry wynik terapii to bardzo często nie tylko wynik wysiłku leczącego, ale również odpowiednie dopasowanie przypadku do metody leczenia. Odpowiedzialność za zakwalifikowanie pacjenta do terapii osteopatycznej zawsze leży po stronie terapeuty. Pacjent, szukając pomocy, nie zawsze nawet wie na czym polega terapia osteopatyczna. Osteopata musi więc w poczuciu tej odpowiedzialności wykluczać stany nieodpowiednie dla opieki osteopatycznej w ogóle lub na danym etapie.
CZEGO SZUKAMY?
Poszukiwanie dysfunkcji osteopatycznej
Celem osteopaty na etapie diagnostyki jest poszukiwanie dysfunkcji osteopatycznej określanej jako zaburzenie ruchomości i napięcia tkanki wskutek zaburzeń jej ukrwienia, drenażu i neurowe- getatywnego zaopatrzenia. W aspekcie praktycznym osteopata poprzez palpa- cję i testy ruchomości szuka czterech podstawowych sygnałów tkanki określanych angielskim skrótem TART od słów: Tissue texture, Asymmetry, Restriction of motion, Tendemess i oznaczającym zaburzenie napięcia, asymetrię, ograniczenie ruchomości i bolesność. Mamy więc tu do czynienia z etapem diagnostycznym w kierunku DO DYSFUNKCJI, a więc „poszukiwaniem choroby". Ten etap odbywa się według zasady lejka - od szerokiej perspektywy i szerokiego pola obserwacji ciała traktowanego jako całość, poprzez segment wymagający szczególnej uwagi (np. odcinek lędźwiowy kręgosłupa), aż po pojedynczą jednostkę ruchową, staw, mięsień czy więzadło będące źródłem dolegliwości. W ten sposób, stopniowo zawężając pole obserwacji, osteopata wychodzi od ogólnych testów klinicznych znanych z ortopedii czy neurologii, poprzez globalne testy ruchomości przechodzi do tego, co jest sednem i smakiem osteopatii, tj. testów analitycznych oceny gry stawowej, specyficznej palpacji i czegoś, co określa się mianem „nasłuchu" tkanki, a co w zasadzie jest przedłużeniem i doprecyzowaniem palpacji. Poszukiwanie choroby jest kierunkiem od ogółu do szczegółu, podobnie jak demontaż samochodu, aby dostać się do elementu wymagającego naprawy.
Poszukiwanie kompensacji
Specyfiką diagnostyki w osteopatii jest równoległe z „poszukiwaniem choroby - poszukiwanie zdrowia", rozumiane jako wzmacnianie możliwości autore- gulacyjnych ciała. Osteopata, poruszając się w kierunku OD DYSFUNKCJI, poszukuje miejsc kompensacji dla aktualnych dysfunkcji. Stopniowo - poszerzając pole obserwacji - analizuje, jak i gdzie można zaktywizować strefy kompensacji. Biorąc pod uwagę np. dysfunkcję segmentu ruchowego w odcinku lędźwiowym, osteopata poszuka kompensacji, wychodząc od sąsiedniej jednostki ruchowej przez piętra sąsiednie (np. przeponę czy stawy krzyżowo-biodrowe), aż do całościowego spojrzenia na równowagę ciała (np. praca posturalna). W tym odwrotnym do standardowego kierunku diagnostyki osteopata dysponuje dosłownie całym ciałem, głównie oczywiście dźwignią narządu ruchu (strefa parietalna), ale również strefą trzewną oraz czaszkową. Czasem udaje się odzyskać kontrolę nad dysfunkcyjnym elementem, czasem zaledwie zamaskować jego niedostatki, a i tak komfort życia danego pacjenta ulegnie znacznej poprawie.
ELEMENTY BADANIA OSTEOPA- TYCZNEGO
Badanie podmiotowe (wywiad):
Osteopata zbiera informacje w bardzo zbliżony sposób do badania podmiotowego lekarskiego. Używając prostych i zrozumiałych dla pacjenta pytań, dowiaduje się: Kto? - profil pacjenta Kim jest pacjent? - dane osobowe, wiek, zawód/zajęcie, aspiracje sportowe i zawodowe, sytuacja socjalna, oczekiwania wobec osteopaty, u kobiet - czy rodziły?, ile razy? ewentualne powikłania; Co? - główny problem Jaki jest aktualny problem pacjenta?
1) ból nocyceptywny pochodzenia lokalnego - ścięgna, mięśnie, okost- na, staw,
2) ból promieniujący - neuralgie, pochodzenie rdzeniowe, korzeniowe, splotowe, obwodowe,
3) ból rzutowany - z narządów wewnętrznych, ból fantomowy - z kikuta, ból ośrodkowy - wzgórze,
4) ułożenie w przestrzeni - ułożenie dowolne czy przymusowe ciała, stawu, kończyny - przykurcz, ochrona przed bólem,
5) zaburzenie chodu - utykanie (coxar- trosis), brak przetaczania stopy (przykurcz Achillesa), zespół neurologiczny (Parkinson, udar),
6) deformacja - wada postawy - pourazowe (skrócenie kończyny), funkcjonalne, psychogenne (depresja), zaburzenie osi (kręgosłupa, kończyny, stawu, kości, palca - np. młoteczko- waty),
7) zmieniony obrys - tkanek miękkich (krwiak, tłuszczak), zmieniony obrys stawu (pourazowy, neuropatyczny Charcota),
8) patologiczna masa (guz) - obrzęk tkankowy (limfatyczny), zbiornik płynu (krwiak w kolanie, ropień podskórny), zmiana nowotworowa,
9) objawy zapalne - temperatura, ból, obrzęk, zaczerwienienie, dysfunkcja - pochodzenie infekcyjne (ropne zapalenie kości czy stawu), metabolicz-
Dobry wynik terapii to bardzo często nie tylko wynik wysiłku leczącego, ale również odpowiednie dopasowanie przypadku do metody leczenia.
ne (atak dny moczanowej), pourazowe (algodystrofia),
10) zakres ruchu - nadmierna (złamanie - patologiczna ruchomość odłamów, niestabilność pourazowa stawu, wiot- kość stawowa), zmniejszona (usztywnienie - np. halux ridigus, frozen sho- ulder),
11) zaburzenia ukrwienia - odruchowa dystrofia współczulna (przekrwienie), zespół ciasnoty przedziałów powięziowych (ostre niedokrwienie), zespół górnego otworu klatki piersiowej, cukrzyca (przewlekłe niedokrwienie),
12) zaburzenia neurologiczne (czucia i siły mięśniowej) - zespół neurologiczny, zespoły uciskowe (zespół cieśni kanału nadgarstka), polineuropatie (awitaminoza);
Czas?
Jak się zaczęło? Od kiedy trwa? Zmiany aktywne lub tylko konsekwencje przebytych schorzeń?
1) dynamika procesu - ostry (złamanie), przewlekły (skolioza), dwufazowo (zaostrzenia i remisje jak w RZS), od zawsze (wada wrodzona - ch. Sprengla), aktywne (zapalenie), konsekwencje (stan po zabiegu operacyjnym); Miejsce?
Rozprzestrzenienie i lokalizacja zmian:
1) uogólnione (nerwiakowłókniakowa- tość, wiotkość stawowa), lokalne (zespół uciskowy nerwu nadłopatkowe-
go);
Co łagodzi, a co prowokuje lub nasila dolegliwości?
1) ruch czynny - nasila, gdy problem przyczepu mięśniowo-ścięgnistego, przewlekłe zespoły ciasnoty przedziałów powięziowych, łagodzi np. sztywność poranną w przebiegi RZS,
2) ruch bierny - nasila, gdy problem w powierzchniach stawowych (chon- dromalacja rzepki), ostre zespoły ciasnoty przedziałów powięziowych,
3) miernej siły nacisk na miejsce chore - łagodzi objawy (psychosomatyka), nasilenie, jak np. w ogólnym diagnozowaniu bólów lędźwiowych - nacisk w rzucie powierzchni stawowych, bocznie napięte i tkliwe mięśnie, nacisk centralny, gdy pośrodkowo bolesne wskazuje na dyskopatię, ale raczej niespecyficzny test,
4) unieruchomienie - łagodzi zapalenie ścięgien,
5) posiłek - nasila przy rzutowanych bólach barku (pęcherzyk żółciowy), nasila atak podagry - bogatomięsny posiłek z alkoholem,
6) temperatura - chłodzenie łagodzi zapalenie stawu, ogrzewanie łagodzi niedokrwienie,
7) leki - aspiryna i osteoid osteoma, antybiotyk i infekcja,
8) stres - nasila zespół górnego otworu klatki piersiowej;
Dotychczasowe leczenie i jego skuteczność:
1) leczenie zachowawcze - miejscowe, ogólne,
2) modyfikacja aktywności,
3) farmakoterapia,
4) rehabilitacja,
5) zaopatrzenie ortopedyczne,
6) leczenie operacyjne,
7) rodzaj procedury,
8) czas od wykonanej procedury,
9) ocena subiektywna pacjenta,
10) ocena obiektywna terapeuty;
Wywiad - sygnały ostrzegawcze
(z uwzględnieniem red flags):
1) gorączka nasilająca się nocą,
2) stany podgorączkowe,
3) bóle niezależnie od pozycji,
4) bóle niereagujące na zwykłe leki przeciwzapalne,
5) osłabienie, chudnięcie i ogólne wyniszczenie, brak apetytu, nocne pocenie,
6) przewlekły kaszel,
7) krwawienia,
8) stałe pogarszanie objawów lub nagły deficyt funkcji.
BADANIE KLINICZNE ODCINKA
LEDZWIOWO-KRZYŻOWEGO
KRĘGOSŁUPA
Badanie kliniczne - (z uwzględnieniem RED FLAGS)
• objaw szczytowy (delikatnie) -w przypadkach zagrożeń jest charakterystyczne uciekanie pacjenta od ręki, przez co bezpieczniej wykonać ten test stojąc, a nie siedząc,
• deformacja krzywizn fizjologicznych kręgosłupa lub kończyn, zwłaszcza obserwowana od niedawna,
• wielokierunkowe ograniczenia ruchomości - wszystkie kierunki ruchu tak samo bolesne, nie ma kierunków wolnych (zagrożenie wielosegmentowe - ruch globalny),
• znaczne napięcie mięśniowe (obrona mięśniowa - pacjent nie jest w stanie się rozluźnić, pacjent nie reaguje na lekj rozluźniające),
• opukowa znaczna wrażliwość struktur kostnych (czasem niespecyficzne, gdy wrażliwa okostna),
• patologiczna masa, zmiana obrysu kończyny,
• objawy ostrego niedokrwienia,
...
maciejkor