Data wpływu do ZUS
(wypełnia płatnik w przypadku,gdy kompletuje wniosek)
Pieczątka płatnika składek
1. Nr NIP
2. Nr REGON
Jeżeli płatnikowi nie nadano nr wym. w pkt. 1 i 2 należy podać -
3. Nr PESEL
albo 4. Serię i nr dowodu osobistego lub paszportu
1. Nazwisko
2. Pierwsze imię
3. Drugie imię
4. Nazwisko rodowe
5. Inne poprzednio używane nazwiska
6. Imię ojca
7. Imię matki
8. Data urodzenia (dzień – miesiąc – rok)
9. Płeć (wpisać: K – kobieta, M. – mężczyzna)
KM
10. Obywatelstwo
11. Nr ewidencyjny PESEL
12. Nr identyfikacji podatkowej NIP
13. Seria i nr dowodu osobistego*) lub paszportu *)
podać w przypadku braku nr PESEL i NIP)
1. Wnoszę o ustalenie kapitału początkowego
2. Do ustalenia podstawy wymiaru kapitału początkowego proszę przyjąć
1) przeciętną podstawę wymiaru składki na ubezpieczenie społeczne:
a)
z 10 kolejnych lat kalendarzowych z okresu od 1 stycznia 1980 r. do 31 grudnia 1998 r., tj. od
do
*)
b)
z 20 lat kalendarzowych wybranych z całego okresu podlegania ubezpieczeniu przed 1 stycznia 1999 r., *)
c)
z okresu od
*) (patrz pkt 7 ppkt 3 informacji),
2) podstawę wymiaru renty *).
czytelny podpis wnioskodawcy – pełnomocnika
madzialena.85