bóle przedziału bocznego stawu łokciowego.pdf

Bóle przedziału

bocznego stawu

łokciowego

– perspektywa

ortopedy i osteopaty

AUTOR: mgr Piotr Godek

PERSPEKTYWA ORTOPEDY

Ortopeda analizując przyczyny dolegliwości

bólowych przedziału bocznego stawu łokciowego

w aspekcie wywiadu i badania klinicznego, sta-

wia sobie dwa zasadnicze pytania: jakie struktury

anatomiczne w obrębie tego przedziału noszą zna-

miona uszkodzenia i jakie piętra narządu ruchu

mogą to zaburzenie wywoływać lub podtrzymy-

wać?

Wśród skojarzeń najczęściej branych pod uwagę

pojawią się zapewne:

się czy zanikają w testach kompresji czy uwolnie-

nia zachyłka bocznego kanału kręgowego. Zależy

to przecież w zmiennym stopniu zarówno od topo-

graﬁ i konﬂ iktu z korzeniem – co może powodować

spontaniczne ektopowe wyładowania aksonalne,

jak i od chemotaktycznych właściwości uszkodzo-

nego krążka, powodujących napływ leukocytów,

zwiększenie przepuszczalności błon komórkowych

dla makrocząstek białka i tworzenie obrzęku odpo-

wiedzialnego za swego rodzaju „zespół ciasnoty”

w rejonie uszkodzenia krążka (3). Oczywiście w roz-

poznaniu różnicowym istotne będą osłabienie mię-

śni wskaźnikowych z osłabieniem odruchów ścię-

gnistych oraz dermatomalne zaburzenia czucia dla

poszczególnych poziomów konﬂ iktu z korzeniem.

Postępowanie zależy od fazy konﬂ iktu, jego topo-

graﬁ i i obrazu MRI – od leczenia zachowawczego

po operacyjną dekompresję korzenia.

Radikulopatia szyjna

Radikulopatia od poziomu C5, C6 do poziomu C7

jakiegokolwiek pochodzenia (dyskopatia, zmiany

wytwórcze kręgosłupa, guz, uraz) może powodo-

wać dolegliwości bólowe rzutowane do przedziału

bocznego stawu łokciowego. Problemem różnico-

wania tego pochodzenia dolegliwości jest to, że nie

zawsze odczuwane są one w sposób ciągły od źró-

dła bólu w odcinku szyjnym, ale również jako „łatę”

bólu odczuwaną np. w rzucie nadkłykcia bocznego

k. ramiennej. Dodatkowo, jak chociażby w tylno-

bocznej przepuklinie krążka międzykręgowego,

pacjent nie zawsze prezentuje wyraźne zaburze-

nia zakresu ruchu w odcinku szyjnym po stronie

dolegliwości, nie zawsze taż dolegliwości nasilają

Zapalenie stawu łopatkowo-żebrowego

Jedna z teorii patogenezy tego zespołu mówi

o mikrourazach stawu łopatkowo-żebrowego

u ludzi notorycznie sięgających za tylne siedzenie

w samochodzie, stąd inna nazwa zespołu – „ramię

komiwojażera” ( travelling saleseman’s shoulder ). Dole-

gliwości lokalizowane głównie w okolicy łopatki,

a właściwie jej brzegu przyśrodkowego, nierzadko

BÓLE PRZEDZIAŁU BOCZNEGO STAWU ŁOKCIOWEGO

promieniują do bocznej strefy łokcia, a nawet

grzbietowej powierzchni ręki, imitując łokieć teni-

sisty lub zespoły ciasnoty mm. prostowników. Dość

często oprócz krepitacji w stawie, wzmożonego

napięcia mm. stabilizujących łopatkę – trudności

w separacji łopatki od ściany klatki piersiowej znaj-

dują się punkty spustowe m.in. dla m. podgrzebie-

niowego, szczególnie aktywny w pozycji przywie-

dzenia horyzontalnego (4).

Nerw promieniowy

przed podziałem

na gałąź

powierzchowną

i głęboką

Gałąź głęboka

nerwu

promieniowego

(n. międzykostny

tylny, PIN)

M. ramienno-

-promieniowy

Miejsce

konﬂiktu PIN

z m. odwracaczem

Zapalenie przyczepu mm. prostowników

o nadkłykcia bocznego

(łokieć tenisisty, ateral epicodylitis )

Nazwa tej jednostki chorobowej jest o tyle

myląca, iż w istocie w jej przebiegu dochodzi raczej

do kolejnych faz degeneracji strefy przejściowej ścię-

gno – kość, niż do prawdziwego zapalenia. W obra-

zie histopatologicznym nie obserwuje się bowiem

nacieku komórek zapalnych w streﬁ e przyczepu,

natomiast typowe dla procesów degeneracyjnych

proliferacje ﬁ broblastów, mikronaczyń, zaburzenie

architektury kolagenu z jego niedojrzałymi posta-

ciami (5, 6). Charakterystyczne umiejscowienie

dolegliwości – szczyt nadkłykcia bocznego – jest

bodaj jedyną niezawodną cechą kliniczną tego

zespołu. Ani testy oporowe dla mm. prostowników,

ani test ściskania dłoni – choć wyraźnie prowokują

nasilenie bólu – nie dają patognomicznego objawu

tej entezopatii. Stąd nie tak wcale rzadkie pomyłki

diagnostyczne opisywane jako „oporny na lecze-

nie łokieć tenisisty”. Na szczęście dość typowe

obrazy w badaniu USG i MRI pokazujące obrzęk,

mikrouszkodzenia lub pełne zerwanie przyczepu

przesądzają o rozpoznaniu. Postępowanie zależy

od fazy entezopatii, ale znacznie częściej od sku-

teczności jej dotychczasowego leczenia. W arse-

nale środków leczenia zachowawczego funkcjonuje

cała gama środków – od miejscowego leczenia

przeciwzapalnego (jednak!), poprzez wspoma-

ganie procesów gojenia (GPS, ﬁ zykoterapia), pro-

filaktykę urazów (ortezy, unieruchomienie), aż

po leczenie operacyjne (otwarte i artroskopowe

techniki złuszczania przyczepu lub przecinania

ECRB).

M. odwracacz

Wsteczne

pętle naczyniowe

od t. promieniowej

rys. 1. Anatomia przedziału bocznego stawu łokciowego

USG 1. Przyczep wspólny ścięgien prostowników – objawy

entezopatii po stronie prawej

RTG 1. Złamanie głowy k. promieniowej zespolone płytką

Urazowe uszkodzenie przyczepu

mm. prostowników do nadkłykcia bocznego

O ile entezopatia opisywana powyżej powstaje,

jak się powszechnie sądzi, w mechanizmie mikro-

urazów, o tyle o jednorazowym naderwaniu czy

wręcz zerwaniu przyczepu prostowników przesą-

dzają siły dużej energii. Nierzadko uszkodzeniu

zdj. 1. Test niestabilności tylno-bocznej głowy k. promie-

niowej

WRZESIEŃ 2012

ulega awulsyjnie fragment nadkłykcia. W bada-

niu klinicznym dominuje ból oporowanego napię-

cia mm. prostowników lub ich deficyt siły. Roz-

poznanie skutecznie potwierdza USG lub MRI.

Postępowanie zależy od rozległości uszkodzenia.

Od czasowego unieruchomienia dla uszkodzeń

I i II st. aż po leczenie operacyjne dla uszkodzeń

III st.

małego ligowca opisywany jest u młodocianych

miotaczy baseballowych) dochodzi do tak dużej

komponenty koślawości łokcia, że nadrywaniu

więzadła pobocznego przyśrodkowego (często

awulsyjnego z fragmentem kostnym), towarzy-

szy w przedziale bocznym kompresja główki

k. ramiennej z możliwością wytworzenia jej jałowej

martwicy lub oddzielenia jej martwiczo zmienio-

nego fragmentu. Obraz kliniczny jest często nie-

jednoznaczny, na szczęście MRI lub scyntygraﬁ a

w bardzo wczesnej fazie wykrywają objawy nie-

dokrwienia nasady. Postępowanie zależy od fazy

uszkodzenia, rozległości i aktywności sportowej.

Od zabiegów ratujących ukrwienie gł. k. ramien-

nej, poprzez ewakuację martwiczo zmienio-

nych fragmentów aż po przeszczepy chrząstki

stawowej (7).

Złamania głowy lub szyjki k. promieniowej

oraz złamania główki k. ramiennej

Urazy bocznej strefy stawu z uszkodzeniem

powierzchni stawowych stanowią bardzo ważny

problem dla funkcji stawu nie tylko ze względu

na utratę powierzchni ślizgu, ale również z powodu

znacznej destabilizacji stawu łokciowego. Rozpo-

znanie tylko pozornie wydaje się łatwe w oparciu

o RTG. W wielu jednak przypadkach negatywne

radiologicznie urazy znajdują w USG lub MRI swe

drugie życie – okazując się kompresyjnymi lub

brzeżnymi złamaniami, a nawet tzw. „siniakami

kostnymi”, gdzie obrzęk szpiku jest widoczny

w MRI pod postacią zmiany sygnału beleczek

kostnych po ich uszkodzeniu. Postępowanie

zależy od klasyﬁ kacji złamania, generalnie panuje

tendencja do rekonstrukcji operacyjnej własnej

powierzchni stawowej, w przypadku niemożności

jej odtworzenia – alloplastyka.

Zespół więzadła obrączkowego

Możliwe są dwa mechanizmy urazu dotyczące tej

struktury. Pierwszy znany pod nazwą łokcia pia-

stunki polega na wyślizgnięciu głowy k. promienio-

wej spod więzadła obrączkowego i jest spotykane

u dzieci w wieku przedszkolnym w mechanizmie

trakcyjnym (szarpnięcie za rękę dziecka w kie-

runku dogłowowym). Mechanizm drugi spotykany

u dorosłych, to zbliznowacenia więzadła obrączko-

wego ograniczające swobodną rotację, nasilające

się pod wpływem powtarzanej pronacji. W tym

przypadku zespół może „udawać” łokieć tenisisty,

przewlekłą postać zcpp lub neuropatię.

Podwichnięcia, zwichnięcia, niestabilności

głowy k. promieniowej

Urazy więzadła obrączkowego lub więzadła

pobocznego bocznego łokciowego mogą doprowa-

dzać do podwichnięcia głowy k. promieniowej szcze-

gólnie w fazie przeprostu z kompresją. W badaniu

klinicznym test podparcia w supinacji i wyproście

dość skutecznie wykazuje ten rodzaj niestabilno-

ści. Ze względu na brak możliwości mięśniowej

kompensacji tego uszkodzenia – w przypadkach

niereagujących na leczenie objawowe – konieczna

jest plastyka więzadeł.

Choroby autoimmunologiczne:

RZS, ZZSK, reaktywne zapalenia stawów

Patologie tej grupy w fazie pełnoobjawowej

zazwyczaj nie nastręczają kłopotów rozpoznaw-

czych – obrzęk, deformacja, wysięk stawowy, zapa-

lenia i przerosty kaletek, widoczne w RTG deforma-

cje i uszkodzenia powierzchni stawowych, w USG

przerost i przekrwienie błony maziowej oraz

zmiany w badaniach laboratoryjnych są wystarcza-

jącymi dowodami na istnienie procesu autoimmu-

nologicznego. Problemem mogą być fazy wczesne,

gdy brakuje danych z wywiadu, a staw nie ma jesz-

cze zniszczeń sugerujących choroby z autoagresji.

Przedział boczny teoretycznie może jako pierwszy

wygenerować objawy chociażby z racji zapalnie

zmienionych fałdów maziowych.

Oddzielająca martwica chrzęstno-kostna

główki k. ramiennej.

Martwica jałowa główki k. ramiennej

(ch. Pannera). Łokieć małego ligowca

Idiopatyczna lub w przebiegu mikrourazów

o typie wibracji, czy powtarzającego się docisku

powierzchni stawowych przedziału bocznego

w mechanizmie forsownej koślawości. Powyższe

trzy formy patologii mogą występować w wyniku

podobnego mechanizmu. W fazie rzutowej (zespół

Neuropatia nerwu promieniowego

Nerw podlega kilku wrażliwym strefom anato-

micznym. Przejście przez przegrodę boczną i wej-

BÓLE PRZEDZIAŁU BOCZNEGO STAWU ŁOKCIOWEGO

ście pod m. ramienno-promieniowy może usidlać

pień nerwu zanim jeszcze odda gałązki do stawu

łokciowego. Poniżej w tzw. kanale nerwu promienio-

wego może on być podrażniony przez zwłóknienia

ścięgna m. prostownika promieniowego krótkiego

(ECRB), a więc w miejscu przed odejściem gałązki

powierzchownej. Oba powyższe konﬂ ikty w obra-

zie klinicznym mogą dawać bóle niejasno sprecyzo-

wane, tępe, usytułowane nieznacznie dogłowowo

i dośrodkowo od nadkłykcia bocznego. Poniżej

tego poziomu wraz z odejściem gałązki powierz-

chownej, nerw promieniowy zmienia swą nazwę

na nerw międzykostny tylni ( posterior interosseous

nerve , PIN) i wchodzi pod mięsień supinator. Ale

zanim to się stanie, musi skierować się pod arkadę

Frohse będącą w istocie zwłókniałym brzegiem

mięśnia i tam może ulegać konfliktowi. Objawy

kliniczne to ból podczas oporowanej supinacji, ale

nie dlatego, że dotyka to nerwu międzykostnego

tylnego (nerw niesie włókna ruchowe), ale dlatego

że poprzez ten nerw może być pociągany w dół cały

pień nerwu promieniowego jeszcze w kanale pro-

mieniowym. To tłumaczy, dlaczego obok zaników

mięśniowych obecne są również słabo zlokalizo-

wane, tępe bóle przedramienia i łokcia. Dodatkową

przeszkodą mogą być wsteczne gałęzie tętnicy

promieniowej, które jak pętla potraﬁ ą podwiesić

gałązkę powierzchowną lub nawet PIN. Precyzyjne

miejsce konﬂ iktu ułatwia EMG i MRI. Postępowa-

nie zależy od fazy i przyczyny konﬂ iktu. W fazie

początkowej techniki rehabilitacji i terapii manual-

nej dają dobre wyniki. W potwierdzonych struktu-

ralnych przeszkodach – lepiej wykonać dekompresję

nerwu (8).

USG. 2. Fałd maziowy przedziału bocznego

nakazuje brać pod uwagę i tę ewentualność. Roz-

poznanie zapalnie zmienionej kaletki ułatwi z pew-

nością USG.

Fałd maziowy przedziału bocznego

Powodowane przez fazowe zakleszczanie prze-

rośniętego fałdu maziowego pomiędzy nasadami

kostnymi przedziału bocznego szczególnie w ruchu

pełnej supinacji i wyprostu.

Przewlekłe uszkodzenie więzadła

pobocznego i torebki stawowej

Zbliznowacenia tkanki, a szczególnie gojenie

„zatrzymane w pół drogi” objawiające się w obrazie

USG, hipoechogeniczną przekrwioną blizną lub

zwapnieniami w rzucie blizny mogą być przyczyną

wciągania drobnych gałązek nerwowych.

Zmiany zwyrodnieniowe przedziału bocznego

Pierwotne (idiopatyczne) związane z przedwcze-

snym zużyciem chrząstki stawowej lub wtórne

do przebytych wcześniej urazów, zapaleń, inter-

wencji operacyjnych. Zmiana osi stawu, zaburzenia

zakresu ruchu, wysięki i niestabilności, a w zaawan-

sowanych przypadkach charakterystyczny obraz

RTG potwierdzają rozpoznanie. Dążenie do zacho-

wania ruchomego stawu poprzez debridment

artroskopowy, plastyki interpozycyjne lub allopla-

stykę są aktualnie stosowanym schematem lecze-

nia.

Nerw skórny boczny przedramienia

Gałązka nerwu skórno-mięśniowego może ule-

gać podrażnieniu, przechodząc przez m. kruczo-

ramienny, a także w bruździe pomiędzy m. dwu-

głowym i ramienno-promieniowym pod wpływem

pronacyjnego ustawienia przedramienia. Objawy

kliniczne – skargi na bóle promieniujące od bocz-

nej strefy łokcia do nasady kciuka, tkliwość bocznej

części przedramienia, palpacyjna tkliwość dobocz-

nie od ścięgna obwodowego m. bicepsa, nasilenie

dolegliwości w wydłużonej pronacji – praca na kom-

puterze, gra na pianinie itp. (9).

Zmiany nowotworowe

Pierwotne lub wtórne (przerzutowe), nie ma

nowotworów typowych dla tego przedziału, ale

tzw. czujność onkologiczna w przypadkach zmiany

obrysu stawu, zmiany palpacyjnie wyczuwanej

konsystencji tkanki i obciążony wywiad zawsze

powinny kierować uwagę w stronę procesów roz-

rostowych.

Zapalenie kaletki przedziału bocznego

Powodowane przez dodatkową kaletkę prze-

działu bocznego, zmienność występowania kale-

tek zwłaszcza w miejscach przewlekle drażnionych,

WRZESIEŃ 2012

PERSPEKTYWA OSTEOPATY

Różnica podejścia osteopaty w kwestii leczenia

zespołów bólowych omawianych powyżej wynika

właściwie wyłącznie z ﬁ lozoﬁ i osteopatii. Można

powiedzieć – tylko i aż. Zakładając więc autoregu-

lacyjny i holistyczny paradygmat osteopatii – oste-

opata zada sobie pytania: dlaczego właśnie ten

pacjent cierpi na bóle przedziału bocznego stawu

łokciowego, dlaczego teraz, gdzie zawiodły autore-

gulacyjne mechanizmy, jak je przywrócić?

I… przystąpi do badania. Nie będzie jednak

tylko powtarzał testów uprzednio wykonanych

przez ortopedę. A właściwie nie powinien się tylko

do nich ograniczyć. Osteopatyczna koncepcja lecze-

nia zakłada analizę ruchową wszystkich stref, jakie

anatomicznie i biomechanicznie mogą uczestniczyć

w aktywizacji, podtrzymaniu i utrwalaniu proce-

sów adaptacyjnych, kompensacyjnych dla danej

dysfunkcji. Innymi słowy osteopata „poszukiwać

będzie zdrowia” w całym ciele. Innymi słowy inte-

resuje go nie tyle samo chore miejsce, ale to, co dla

tego miejsca może zrobić reszta ciała. Jest to więc

właściwie system dotacji zdrowia. Jakkolwiek indy-

widualna i niepowtarzalna cecha adaptacji każdego

człowieka wyklucza wszelkie schematy postępo-

wania dla danej patologii w pracy osteopaty, nie

ma bowiem procedury typowej np. dla łokcia

tenisisty, to jednak myślenie i działanie osteopaty

może wyglądać jak poniżej.

Uwolnienie szwu angażującego mechanikę otworu

szyjnego pozwala na poprawę warunków miej-

scowych (drenażu i ruchomości), m.in. dla nerwu

dodatkowego przebiegającego w otworze szyjnym

( foramen jugulare ). Może to z jednej strony znorma-

lizować napięcie m. czworobocznego i mostkowo-

-obojczykowo-sutkowego, a więc pośrednio wpłynąć

na strefę górnego otworu klatki piersiowej poprzez

uwolnienie obojczyka i poprawę ruchomości na gra-

nicy obojczyk/żebro. Z drugiej zaś, poprzez łań-

cuch boczny kończyny górnej – gdzie obok siebie

funkcjonują jednostki mięśniowo-powięziowe m.

czworobocznego, m. naramiennego, m. ramienno-

promieniowego i m. prostownika promieniowego

nadgarstka, uzyskujemy realny wpływ na napięcia

przenoszone na boczną przegrodę międzymięśniową

ramienia (10). Efektem globalnym pracy w tym

modelu jest uwolnienie wszystkich płaszczyzn

poprzecznych ciała (od namiotu móżdżku do dna

miednicy), które porównać można z poprzecz-

nymi wzmocnieniami kadłuba łodzi. Przywrócenie

prawidłowej ruchliwości struktur powięziowych

w tych płaszczyznach nie tylko w znacznym stop-

niu rzutuje na wytrzymałość tensegracji układu

Sfera czaszkowa

Terapia zaburzeń naturalnej ruchomości, a wła-

ściwie ruchliwości (motility) membran wewnątrz-

czaszkowych czaszki i jej szwów powiązana

z synchronizacją tej ruchliwości z mechaniką kości

krzyżowej i miednicy, w ujęciu szerszym odnosi

się do całego kontinuum powięziowo-płynowego,

jakim w tym modelu jest ludzkie ciało. Stosując

ten model, osteopata poszukuje restrykcji w natu-

ralnej i fazowej ruchomości ciała, które można

przyrównać do otwierania (rotacja zewnętrzna

struktur parzystych ze zgięciem struktur niepa-

rzystych) i zamykania – z odwrotną sekwencją

ruchu. W istocie osteopata poszukuje więc palpa-

cyjnie prawidłowych i nieprawidłowych osi obrotu

(pivots) poszczególnych segmentów ciała, odtwa-

rzając w możliwie spójną z intencjami ciała wła-

ściwą ich pozycję i amplitudę ruchu. W tej sferze

pracy może uzyskiwać efekty miejscowe lub glo-

balne. Przykładem efektu miejscowego może być

technika uwolnienia membran opony twardej oraz

szwów czaszkowych okolicy sutkowo-potylicznej.

zdj. 2. Uwolnienie szwu sutkowo-potylicznego techniką V

zdj. 3. Badanie napięcia powięzi od otworu szyjnego do prze-

grody bocznej

BÓLE PRZEDZIAŁU BOCZNEGO STAWU ŁOKCIOWEGO

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: