.............................................. ............................................................
(pieczęć pracodawcy) (miejscowość i data)
Polecenie powypadkowe nr...
Na podstawie przeprowadzonego dochodzenia powypadkowego – protokół Nr.../... r. ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy (protokół powypadkowy) z dnia............................ r., w związku z wypadkiem, jakiemu w dniu....................................... r. uległa/uległ........................................................................................................................................,
(imię i nazwisko)
doznając (określić skutki wypadku)..................................................................................................,………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
polecam wykonać niżej wyszczególnione prace w celu usunięcia stwierdzonych nieprawidłowości z zakresu bhp:
1. .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. Termin realizacji:……………………………………………………………………………….Odpowiedzialna/odpowiedzialny za realizację:...........................................................................…………………………………………………………………………………………………..
2. .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Termin realizacji:..........................................................................................................................Odpowiedzialna/odpowiedzialny za realizację:...........................................................................…………………………………………………………………………………………………..
3. .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Termin realizacji:..........................................................................................................................Odpowiedzialna/odpowiedzialny za realizację:...........................................................................…………………………………………………………………………………………………..
............................................................................
(podpis pracodawcy lub osoby
upoważnionej do składania oświadczeń w jego imieniu)
1
Szkolenia bhp w firmieã
jmichno0