........................................ ...........................................................................
(pieczęć pracodawcy) (miejscowość i data)
Karta zgłoszenia pracodawcy do państwowego powiatowego inspektora sanitarnego Państwowej Inspekcji Sanitarnej w...........................................................................................
1)
prowadzącego działalność*
2)
rozpoczynającego działalność*
3)
zmieniającego działalność*
A. Dane o pracodawcy
1. Pełna nazwa pracodawcy:
2. Siedziba pracodawcy (adres, nr telefonu, nr faksu):
.......................................................................................................................................................................
3. Organizacja podmiotu gospodarczego:
- podmiot jednozakładowy*
- podmiot wielozakładowy*
4. Miejsce/miejsca prowadzenia działalności (adres/adresy, nr telefonu/telefonów, nr faksu/faksów)
5. Data:
- rozpoczęcia działalności*
- zmiany działalności* ...
jmichno0