Obrz�k to stan charakteryzuj�cy si� zwi�kszeniem ilo�ci wody w substancji mi�dzykom�rkowej. Wynika on z utrudnionego odp�ywu wody z p�ynu tkankowego lub zwi�kszenia przepuszczalno�ci naczy� krwiono�nych powodowanego m.in. przez histamin�. Powik�aniem wyst�puj�cym po terapii przeciwnowotworowej jest obrz�k ch�onny ko�czyny g�rnej. Ten rodzaj obrz�ku dotyczy przede wszystkim pacjent�w po operacyjnym usuni�ciu guza wraz z otaczaj�cymi w�z�ami ch�onnymi pachowymi. Inn� przyczyn� powstania obrz�ku s� na�wietlania. Energia promienista ma niezwykle szkodliwe dzia�anie na naczynia ch�onne i w�z�y, prowadzi do nasilonego w��knienia, usztywnienia i uszczelnienia �cian naczy� ch�onnych. Podobne procesy zachodz� tak�e w w�z�ach ch�onnych. Trac� one swoj� funkcj� zag�szczania ch�onki i po�redniczenia w reakcjach immunologicznych. Doprowadza to do przeci��enia obj�to�ciowego naczy� ch�onnych proksymalnych do na�wietlanych w�z��w ch�onnych oraz do wi�kszej podatno�ci na lokalne zaka�enia. Podstaw� dla prawid�owego leczenia stanowi wywiad. Dok�adnie przeprowadzony wywiad nie pozostawia w�tpliwo�ci co do przyczyny obrz�ku. Wa�ne jest, �eby ustali� czy w przesz�o�ci wyst�powa�y epizody zapalenia tkanki podsk�rnej lub zakrzepicy �y� g��bokich. Pe�en wywiad powinien zawiera� r�wnie� wiadomo�ci na temat chor�b towarzysz�cych, w przebiegu kt�rych powstawa� mog� obrz�ki o innej etiologii (niewydolno�� nerek, w�troby, zaawansowana niewydolno�� serca). Nast�pnie wykonujemy badanie kliniczne ? przedmiotowe Badanie kliniczne obejmuje ogl�danie sk�ry, ocen� jej zabarwienia, ocieplenia, istnienia zmian zwi�zanych z nadmiernym rogowaceniem i w��knieniem w tkance podsk�rnej, obecno�ci infekcji bakteryjnej lub grzybiczej. Uwa�ne przeprowadzenie badania klinicznego pozwala na okre�lenia stadium klinicznego obrz�ku. Wraz z pomiarem obj�to�ci ko�czyny stanowi podstaw� do wdro�enia odpowiedniej terapii. Stadium Rezerwa czynno�ciowa naczy� ch�onnych Charakterystyka 0 Zmniejszona Bez objaw�w klinicznych, obecne cechy patologii w postaci zaburze� odp�ywu ch�onki 1 Brak Obrz�k ciastowaty, odwracalny, miernie nasilony proces w��knienia 2 Brak Obrz�k brunatny, znacznie nasilone w��knienie, nieodwracalny, z cechami nadmiernego rogowacenia 3 brak s�oniowacizna Tab. Stopie� zaawansowania klinicznego Zasadniczym narz�dziem u�ywanym w limfologii jest pomiar obj�to�ci ko�czyn. Jest on zar�wno testem pomocnym w diagnostyce jak i monitorowaniu przebiegu terapii. Pomiary dokonywane s� zwyk�� miar� krawieck� z u�yciem wzoru do obj�to�ci walca C2/ ?, gdzie C jest obwodem ko�czyny na danej wysoko�ci. Na ko�czynie g�rnej pierwszy pomiar obwodu dokonywany jest 4 cm powy�ej bruzdy nadgarstkowej a nast�pnie co 4 cm. Obj�to�ci kolejnych walc�w s� sumowane daj�c obj�to�� ko�czyny. W przypadku, gdy obrz�k dotyczy tylko jednej ko�czyny ? druga s�u�y nam jako kontrolna. R�nica w obj�to�ci wyra�ona w procentach jest miar� nasilenia procesu. R�nica zawarta w przedziale do 10% jest r�nic� fizjologiczn�. Zazwyczaj ko�czyna dominuj�ca ( u wi�kszo�ci populacji prawa) jest wi�ksza. STOPIE� NASILENIA OBRZ�KU W ZALE�NO�CI OD RӯNICY OBJ�TO�CI - ? V ?V stopie� Do 10% Fizjologia 11 - 20 % Obrz�k niewielkiego stopnia 21 - 30 % Obrz�k umiarkowany 31 - 40 % i powy�ej Obrz�k znacznego stopnia Stopie� nasilenia obrz�ku pomocny jest przy ustaleniu terapii W planie leczenia uwzgl�dniamy wszystkie aspekty: psychiczny (samopoczucie pacjentki, kt�ra mo�e czu� si� po amputacji nie warto�ciow� kobiet�; jej stan psychiczny ? zapobieganie depresj� pooperacyjnym) jak r�wnie� aspekt fizyczny i spo�eczny. Rehabilitacja psychofizyczna jest integraln� cz�ci� post�powania w leczeniu raka piersi. Z jednej strony ma ona na celu zmniejszenie i ograniczenie niekorzystnych zmian fizycznych wyst�puj�cych w wyniku leczenia. Nale�� do nich: brak piersi lub zmiana jej wygl�du, ograniczenie ruchomo�ci i zmniejszenie si�y mi�niowej ko�czyny g�rnej strony operowanej, obrz�k limfatyczny ko�czyny, wady postawy (obni�enie lub podniesienie barku, odstawanie �opatki lub skrzywienie kr�gos�upa). Z drugiej strony bardzo wa�ne s� zmiany w psychice chorych kobiet -l�k przed �mierci�, kalectwem, rozbiciem rodziny oraz obawa, �e choroba i leczenie piersi obni�a warto�� jako kobiety i matki. W tym wypadku psychoterapia ma na celu ograniczenie l�ku i stres�w psychicznych wywo�anych zachorowaniem "na raka" oraz umo�liwienie powrotu do �ycia w spo�ecze�stwie. Post�powanie usprawniaj�ce jest zale�ne od rodzaju zastosowanego leczenia. Podstaw� s� �wiczenia ruchowe oparte na dynamicznej pracy mi�ni. �wiczenia polegaj�ce na rytmicznych skurczach mi�ni stwarzaj� najkorzystniejsze warunki oddzia�ywania na uk�ad limfatyczny i uk�ad naczy� krwiono�nych, przy r�wnoczesnym zapewnieniu wzrostu masy mi�niowej i poprawie zakresu ruchu w stawach obr�czy barkowej. Nale�y dobiera� odpowiednio wysokie pozycje wyj�ciowe do �wicze� ko�czyny, wspomagaj�ce odp�yw ch�onki. U os�b po amputacji z wyst�puj�cym obrz�kiem limfatycznym usprawnianie prowadzone jest w spos�b kompleksowy. �wiczenia ruchowe powinny by� po��czone z mechanicznym oddzia�ywaniem na obrz�kni�t� ko�czyn�, powoduj�c drena� ch�onki. W tym celu stosuje si�: - r�ne techniki masa�u r�cznego, - automasa�, - stymulacj� komputerow�, - pneumatyczny masa� ko�czyny, - k�piel wirow� czy masa� podwodny. W czasie �wicze� przestrzega si� wysokiego uk�adania ko�czyny. Ze wzgl�du na zwi�kszenie ci�aru obrz�kni�tej ko�czyny wprowadza si� �wiczenia koryguj�ce postaw�. Niekiedy zaleca si� noszenie specjalnego elastycznego r�kawa na obrz�kni�t� ko�czyn�. Nie wykonuje si� masa�u w przypadku zaczerwienienia ko�czyny i wyst�pienia gor�czki. Poniewa� wyst�pienie obrz�ku stanowi bardzo du�y problem terapeutyczny dla zespo�u lecz�cego, a przede wszystkim dla pacjentki, zwraca si� szczeg�ln� uwag� na przestrzeganie zasad profilaktyki przeciwobrz�kowej, kt�ra w wyra�ny spos�b zmniejsza liczb� pacjentek z obrz�kiem. Post�powanie usprawniaj�ce u pacjentek w okresie przed i po operacji odtw�rczej piersi jest w znacznym stopniu uzale�nione od stanu miejscowego po mastektomii oraz od przewidywanego sposobu rekonstrukcji. Przed operacj� odtw�rcz� nale�y d��y� do uzyskania elastyczno�ci (zmi�kczenia) blizny po mastektomii i jej otoczenia. Osi�ga si� to przez indywidualnie dobrane �wiczenia ruchowe, stosowanie r�nych form masa�u (wirowy i r�czny) oraz w niekt�rych przypadkach - jonoforezy jodowej. Post�powanie po operacji rekonstrukcyjnej zale�ne jest od rodzaju zabiegu. Przy zastosowaniu endoprotez wa�n� rol� odgrywa masa� odtworzonej piersi, zapobiegaj�cy obkurczaniu torebki ��cznotkankowej wok� endoprotezy, kt�rej wytworzenie pogarsza efekt kosmetyczny odtworzonej piersi. Przy wykorzystaniu p�at�w sk�rno-mi�niowych �wiczenia obejmuj� zar�wno miejsce biorcze, jak i dawcze. Zawsze nale�y przestrzega� zasad profilaktyki przeciwobrz�kowej obowi�zuj�cej po wcze�niejszym usuni�ciu w�z��w ch�onnych. Operacja odtw�rcza piersi poprzez zmniejszenie kalectwa fizycznego ma bardzo du�e znaczenie dla psychiki pacjentek leczonych z powodu raka piersi. Przypadek 1. Pacjentka lat 54, po amputacji prawej piersi, skar�y si� przede wszystkim na uczucie ci�ko�ci ko�czyny, bolesne napi�cie sk�ry, b�l barku. Obrz�k zapalny obejmuje ca�� ko�czyn� g�rn� praw�, jest mi�kki, ciastowaty i wyra�nie zmniejsza si� po uniesieniu ko�czyny ku g�rze. W badaniu przedmiotowym wyra�ne wyczuwane powi�kszone w�z�y ch�onne nadobojczykowe prawe. Przyczyny obrz�ku: - upo�ledzenie odp�ywu ch�onki - utrudnienie odp�ywu krwi �ylnej, Dla pacjentki opr�cz �wicze� kinezyterapeutycznych takich jak: �wiczenia czynne i bierne, relaksacyjne, zastosujemy fizykoterapie opart� g��wnie na masa�ach wirowych. 1. W fazie ostrej powstawania obrz�ku nowoczesn� metod� jest zastosowanie elektrostymulacji wysokonapi�ciowej, z tym, �e bardzo wa�ne jest rozpocz�cie jej zaraz po zabiegu i powtarzamy j� cztery razy w do�� kr�tkich odst�pach czasu. Zabieg powinien trwa� ok. 30 minut, stosuje si� podw�jne impulsy monofagowe, trwaj�ce ok. 5 mikro sekund z przerwami 75 mikro sek. O cz�stotliwo�ci 120 Hz. Dzia�anie przeciwobrz�kowe jest skuteczne, gdy elektrod� czynn� jest katoda. Napi�cie stymulacyjne jest dobierane zwykle na poziomie ok. 10% ni�szym od warto�ci wywo�uj�cej skurcz mi�nia. 2. kolejnym zabiegiem wykonywanym codziennie przez co najmniej dwa tygodnie jest masa� uciskowy. Polega to na tym, �e na obrz�kni�ta ko�czyn� zak�adamy mankiet sk�adaj�cy si� z 5 ? 12 kom�r i ustawiamy ci�nienie od 50 ? 200 mmHg. Pompowanie poszczeg�lnych kom�r mechanicznie usuwa obrz�k. Zabiegi te s� szczeg�lnie efektywne po wcze�niejszym wykonaniu r�cznego masa�u limfatycznego. 3. masa� wirowy wykonujemy tak�e codziennie przez dwa tygodnie, opr�cz tego �agodny masa� sk�ry dla zmniejszenia jej napi�cia. Po zabiegach fizykalnych powinno si� stosowa� tak�e banda�owania, pami�taj�c o tym, �e w obrz�kach limfatycznych zalecane jest wielowarstwowe zak�adanie banda�a (2 -3 warstwy). madziarobba
fizjotczew