ANKIETA Dukan.doc

Weronika Sroka                                                                                                  Kraków, 27.09.2010 r.

Pielęgniarstwo, II SUM

Dieta wysokobiałkowa dr Dukana

ANKIETA

Witam,

jestem studentką II roku SUM, kierunku pielęgniarstwo Uniwersytetu Jagiellońskiego. Bardzo proszę o poświęcenie kilku minut i wypełnienie mojej ankiety, będę niezmiernie wdzięczna.

Niniejsza ankieta jest anonimowa i dotyczy stosowania diety wysokobiałkowej,  odpowiedzi
z niej uzyskane zostaną wykorzystane do napisania pracy magisterskiej. Ankieta składa się
z 34 pytań jedno lub wielokrotnego wyboru, oraz miejsc wykropkowanych, które Państwo uzupełniacie samodzielnie.

Informacje podstawowe:

1. Płeć:

              kobieta

              mężczyzna

2. Wiek w latach:

3. Stan cywilny:

              kawaler/panna

              żonaty/mężatka

              wdowiec/wdowa

4. Poziom wykształcenia:

              podstawowe

              gimnazjalne

              zasadnicze zawodowe

              średnie

              wyższe

5. Aktywność zawodowa:

              pracujący

              uczący się (uczeń, student)

              nie pracujący zawodowo

              emeryt/rencista

6. Wzrost (proszę podać w cm):

Proszę wpisać odpowiedź:

7. Masa ciała (proszę podać masę ciała [kg])  PRZED zastosowaniem diety:

Proszę wpisać odpowiedź:

Pytania dotyczące diety wysokobiałkowej:

8. Z jakiego źródła dowiedział/a się Pan/Pani o diecie dr Dukana?

              Internet

              telewizja

              audycje radiowe

              prasa kobieca

              znajomi

              inne (jakie?)

9. Jakie czynniki zadecydowały o rozpoczęciu przez Pana/Panią diety? (można zaznaczyć więcej niż jedną odpowiedź)

              nadwaga/otyłość

              obecność chorób (np. cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, choroba niedokrwienna serca)

              negatywne oceny i opinie innych (wpływ rodziny, przyjaciół, znajomych, środowiska)

              niezadowolenie i brak satysfakcji z własnego ciała

              wstyd związany z wyglądem

              inne (jakie?)

10. Co skłoniło Pana/Panią do wyboru akurat tej diety?

              szybkość i skuteczność

              chęć zmiany sposobu odżywiania

              moda

              popularność diety

              brak skutecznych alternatyw

              atrakcyjność (np. brak ograniczeń w ilości spożywanych pokarmów)

              informacje o braku efektu jo - jo

              inne (jakie?)

11. Na jakim etapie diety wysokobiałkowej jest Pan/Pani w momencie wypełniania niniejszej ankiety?

              I faza – atak

              II faza – równomierny rytm

              III faza – utrwalanie wagi   

              IV faza – trwała stabilizacja

              przerwałem/przerwałam stosowanie diety

12. Jak długo trwała u Pana/Pani faza I?

              mniej niż 3 dni

              trzy dni

              pięć dni

              siedem dni

              dłużej niż siedem dni (ile?)

              nie zakończyłem/łam jeszcze I fazy

13.  Czy w fazie I spożywał/a Pan/Pani wyłącznie produkty białkowe (jaja, drób,               niektóre rodzaje mięsa czerwonego, ryby i owoce morza) oraz produkty mleczne o               niskiej zawartości tłuszczów lub produkty light?

              tak

              nie

14. Jak długo trwała u Pana/Pani faza II?

              tydzień

              2 tygodnie

              dłużej niż 2 tygodnie

              nie zakończyłam jeszcze fazy II

              inne:

15. Czy w fazie II udało się Panu/Pani spożywać wyłącznie produkty białkowe i warzywa?

              tak

              nie

              nie zakończyłem/łam jeszcze II fazy

16. Jak długo trwała faza III?

              20 dni

              30 dni

              40 dni

              50 dni

              nie zakończyłam jeszcze fazy I lub II

              inne:

17. Proszę podać liczbę utraconych kilogramów oraz zaznaczyć krzyżykiem fazę, w której obserwowałeś/łaś największą redukcję masy ciała:

              w Fazie I - ile kg?

              w Fazie II - ile kg?

              w Fazie III - ile kg?

              w Fazie IV - ile kg?

18. Czy utrata masy ciała obserwowana po I fazie stosowania diety była dla Pana/Pani wystarczająca i została osiągnięta wystarczająco szybko, aby wzmocnić motywację
i zachęcić do przejścia do kolejnych etapów diety?

              tak

              nie

              nie, nie zakończyłam jeszcze fazy I

19. Czy według Pana/Pani dieta nakładała ograniczenia ilości spożywanych produktów    spożywczych?

              tak, w fazie III i IV

              tak, w fazie I i II

              nie, w żadnej fazie

              tak, w każdej fazie

              nie zakończyłam jeszcze fazy I lub II lub III

20. Czy podchodził/a Pan/Pani rygorystycznie do założeń diety Dukana?

              tak

              raczej tak

              nie

              nie, tylko częściowo

21. Czy dieta jest Pana/Pani zdaniem różnorodna pod względem spożywanych produktów spożywczych?

              tak

              nie

              nie zakończyłem/łam jeszcze fazy (której?)

22. Czy podczas stosowania diety podjął/ła Pan/Pani jakiś rodzaj aktywności fizycznej?

              tak, regularnie

              tak, częściowo

              nie

23. Jaki rodzaj sportu Pani/Pan uprawiał/ła i jak często w ciągu tygodnia: (można zaznaczyć więcej odpowiedzi)

              siłownia (godz./tydzień)

              fitness/Aerobic (godz./tydzień)

              taniec (godz./tydzień)

              basen (godz./tydzień)

              sztuki walki (godz./tydzień)

              inne (godz./tydzień)

              nie podjąłem\łam żadnej aktywności ruchowej

24. Czy podczas diety stosował/a Pan/Pani jakieś środki wspomagające?

              tak

              nie

25. Jakiego rodzaju były to środki? (proszę podać nazwę)

              proszę  wpisać nazwę:

              nie stosowałam żadnych środków wspomagających odchudzanie

26. Czy czuł/a Pan/Pani głód podczas stosowania diety wysokoproteinowej i w której fazie wystąpiły dolegliwości?

              tak - w fazie (której?)

              nie

27. Czy posiłki proponowane w diecie proteinowej smakowały Panu/Pani?

              tak 

              tak, ale nie wszystkie

              nie, proponowane posiłki nie odpowiadają moim gustom smakowym

28. Czy stosowanie diety wysokobiałkowej miało jakiś negatywny wpływ na Pana/Pani stan zdrowia lub samopoczucie?

              tak

              nie

29. Który z poniższych skutków ubocznych odczuł/a Pan/Pani? (można zaznaczyć więcej odpowiedzi)

              ogólne zmęczenie

              senność

              zaparcia

              biegunka

              wzdęcia

              bóle głowy

              pogorszenie stanu skóry

              pogorszenie stanu włosów

              pogorszenie stanu paznokci

              nie odczuwałam/nie odczuwam żadnych skutków ubocznych stosowania diety

inne: ...