Droga nr ……....…,  odcinek od km ...……..…...….… do km ….…….…..….….…

Uwaga:               występowanie usterek oznacza się

…………………………………..

symbolem „+” lub „++”,

Pieczęć zarządu drogi

Data przeglądów: ………………………..

brak usterek symbolem „-”

Lp.

Lokalizacja (km, miejscowość) rodzaj obiektu inżynierskiego

(most, wiadukt, estakada, kładka, tunel, przejście podziemne, przepust lub konstrukcja oporowa)

i JNI

W obiekcie inżynierskim lub jego otoczeniu występują:

Inne spostrzeżenia i uwagi dotyczące lokalizacji oraz zakresu uszkodzeń konstrukcji, urządzeń obcych, wyposażenia itp.

i / lub wniosek o przeprowadzenie przeglądu podstawowego lub rozszerzonego poza harmonogramem przeglądów

nierówności wjazdu na obiekt / do obiektu

nierówności  jezdni i chodników na obiekcie / w obiekcie

uszkodzenia

rozmycia  koryta cieku, podmycia fundamentów lub korpusu drogi

ugięcia konstrukcji widoczne na balustradzie, gzymsie itp.

deformacje lub przemieszcze­nia elementów konstrukcji

braki i nieprawidłowości w oznakowaniu

na jezdni, chodnikach lub konstrukcji

zanieczyszczenia i / lub zamulenia koryta cieku albo przepustu

balustrad, barier, osłon lub ekranów

urządzeń dylatacyjnych

zaleganie zanieczyszczeń lub śniegu

ubytki i pęknięcia nawierzchni

brak odpływu wody lub zalodzenia

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

1

2

3