Pieczątka instytucji
STWIERDZENIE POBYTU SŁUŻBOWEGO*)
POLECENIE WYJAZDU
SŁUŻBOWEGO Nr . . . . . . . .
na wezwanie, zaproszenie*)
nr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
z dnia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
dla. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(imię i nazwisko)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(stanowisko służbowe, nr leg.)
do . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
na czas od . . . . . . . . . . . . . do . . . . . . . . . . . . . .
w celu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
środki lokomocji
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
data podpis zlecającego wyjazd
Proszę o wypłacenie zaliczki w kwocie zł . . . . . . . . . . . . słownie zł . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
na pokrycie wydatków zgodnie z poleceniem wyjazdu służbowego nr . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . Podpis delegowanego
Zatwierdzono na zł . . . . . . . . . . . . . słownie zł . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Konto
Nr dowodu
Wn
Ma
do wypłaty z sum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
data podpisy sprawdzających
*niepotrzebne skreślić
Wymienić środek lokomocji, klasę, rodzaj biletu (bezpłatny, ulgowy, normalny). Przy podróżach, przy użyciu własnych środków lokomocji (samochód, motocykl, motorower) podać również ilość km i stawkę za 1 km*).
W Y J A Z D
P R Z Y J A Z D
Środki lokomocji*)
Koszty przejazdu
miejscowość
data
godz.
zł
gr
Czadu-07