Zaburzenia.snu.by.J.Zielinski.pdf

praktyka medyczna

Jan Zieliński

Zaburzenia

oddychania

w czasie snu

czwartego, po którym nastêpuje

sen REM, a po nim znów sta-

dium pierwsze snu non-REM.

W miarê trwania snu cykle nieco

siê skracaj¹ kosztem snu wolno-

falowego, a wyd³u¿a siê czas

trwania snu REM. Z trwaj¹cego

8 godz. snu ok. 20–25 proc. przy-

pada na sen REM, 55 proc. na

stadium 2, 20 proc. na stadia 3+4

oraz 5 proc. na stadium pierwsze.

Z wiekiem skraca siê sen wolno-

falowy i sen REM, a wyd³u¿aj¹

stadia l i 2. Odpowiednio d³ugi

czas trwania snu wolnofalowego

oraz obecnoœæ snu REM s¹ po-

trzebne, aby spe³ni³ on swoje

funkcje. W czasie snu REM wy-

stêpuj¹ marzenia senne.

Sen jest stanem, w którym człowiek spędza ponad 1/4

życia. Sen jest dla życia niezbędny. Szczury pozbawio-

ne snu giną w ciągu kilku tygodni. Ludzie pozbawieni

snu reagują narastającymi zaburzeniami funkcji po-

znawczych przy zachowanej sprawności fizycznej.

Rola snu dla prawidłowego funkcjonowania organi-

zmu jest słabo poznana. Jedną z proponowanych hi-

potez jest teoria, że sen służy odbudowaniu równowa-

gi metabolicznej na poziomie łączy w centralnym

układzie nerwowych. Neurony czynne w ciągu dnia

obniżają swą aktywność w czasie snu, umożliwiając

synapsom przywrócenie potrzebnej dla normalnego

funkcjonowania równowagi przekaźników [1].

Oddychanie w czasie snu

Oddychanie w stadium pierw-

szym snu non-REM mo¿e byæ

nieregularne i przyjmowaæ postaæ

oddychania okresowego, czyli na-

przemiennie po sobie wystêpuj¹-

cego oddychania i zatrzymania

oddechu (bezdechu), w kilkuna-

stosekundowych regularnie po-

wtarzaj¹cych siê cyklach. Przy-

czyn¹ oddychania okresowego

jest prawdopodobnie przestawia-

nie siê chemicznej regulacji oddy-

chania ze stanu czuwania w stan

snu. W czasie snu oœrodek oddy-

chania nastawiony jest na wy¿szy

poziom dwutlenku wêgla we krwi

ni¿ w czasie czuwania. Oscylacja

tego poziomu podczas zasypiania

powoduje wahania wentylacji.

Oddychanie okresowe na pocz¹t-

ku snu, zazwyczaj krótkotrwa³e,

nie ma patologicznego charakteru.

W miarê pog³êbiania siê snu

czêstoœæ oddychania zwalnia siê,

a objêtoœæ pojedynczego oddechu

nieznacznie maleje. Wentylacja

minutowa, a wraz z ni¹ wentyla-

cja pêcherzykowa obni¿aj¹ siê.

Wymiana gazów w p³ucach nie-

znacznie zmniejsza siê. Ciœnienie

parcjalne tlenu we krwi têtniczej

(PaO 2 ) mo¿e obni¿yæ siê o kilka

do kilkunastu milimetrów s³upa

rtêci. Ciœnienie parcjalne dwutlen-

ku wêgla we krwi têtniczej

Przeciêtny cz³owiek potrze-

buje od 7 do 8 godz. snu dzien-

nie. Spo³eczeñstwa najbardziej

rozwiniêtych krajów œwiata œpi¹

zbyt krótko [2]. Polacy œpi¹

przeciêtnie w dni robocze 7,1

godz., a w dni wolne od pracy

8,1 godz. [3]. Uwa¿a siê, ¿e

w d³u¿szych okresach powinno

siê spaæ nie krócej ni¿ 6,5

godz./dobê. Skracanie snu poni-

¿ej tej granicy powoduje obni-

¿enie funkcji poznawczych

i szybkoœci wykonywania zadañ

[4]. Wyd³u¿anie snu powy¿ej

8 godz. nie poprawia sprawno-

œci intelektualnej.

zwiêkszonej sennoœci, po po³u-

dniu (godz. 14–16) i w nocy.

Fazy i architektura snu

Sen nie jest zjawiskiem jedno-

rodnym. Na podstawie ca³onoc-

nych badañ elektroencefalogra-

ficznych ustalono, ¿e sen sk³ada

siê z dwóch faz, które za nazew-

nictwem angielskim, przyjê³o siê

okreœlaæ faz¹ REM (rapid eye

movement – szybkich ruchów ga-

³ek ocznych) oraz faz¹ non-REM

(non-rapid eye movement – wol-

nych ruchów ga³ek ocznych). Fa-

za non-REM sk³ada siê z czterech

stadiów, które oznacza siê cyfra-

mi 1–4. Stadium pierwsze i dru-

gie s¹ snem p³ytkim, a trzecie

i czwarte snem g³êbokim (wolno-

falowym). Ka¿de ze stadiów snu

non-REM i REM charakteryzuje

siê odpowiednim typem fal EEG,

sen REM cechuje spadek napiêcia

miêœni szkieletowych i szybkie

ruchy ga³ek ocznych [5].

Stan czuwania i snu jest regu-

lowany dwoma procesami. Proces

C (dobowy) jest regulowany

przez dobowy zegar mieszcz¹cy

siê w j¹drze suprachiasmatycz-

nym i dzia³a w 24-godzinnym cy-

klu. Na ten g³ówny proces nak³a-

da siê drugi, homeostatyczny pro-

ces, oznaczony liter¹ S, sterowany

d³ugoœci¹ i jakoœci¹ snu poprzed-

niej nocy. Nak³adanie siê tych

procesów powoduje 2 okresy

Sen przebiega w cyklach trwa-

j¹cych ok. 90 min. Cykl rozpo-

czyna siê stadium 1 snu non-

-REM i pog³êbia a¿ do stadium

Przewodnik

Lekarza

praktyka medyczna

(PaCO 2 ) mo¿e wzrosn¹æ o kilka

milimetrów s³upa rtêci.

W fazie snu REM oddychanie

bywa nieregularne, przyspieszone,

o mniejszej objêtoœci oddechowej.

Mog¹ wystêpowaæ krótkie bezde-

chy. Mo¿e to powodowaæ krótko-

trwa³¹ hipoksemiê i hiperkapniê,

bez istotnych nastêpstw dla funk-

cjonowania organizmu. Powodem

zmian oddychania w fazie REM

jest spadek napiêcia miêœni oraz

niestabilnoœæ chemicznej i nerwo-

wej regulacji oddychania.

W czasie snu zmienia siê nie

tylko czynnoœæ oddychania. Opór

górnych dróg oddechowych

wzrasta, szczególnie w fazie

wdechu. Obni¿a siê te¿ wra¿li-

woœæ chemoreceptorów w k³êbku

szyjnym na hipoksjê.

godzinie snu, trwaj¹cego przynaj-

mniej 5 godz.

Obturacyjny bezdech senny

(apnoea somni obturativa) polega

na powtarzaj¹cych siê przerwach

w oddychaniu, spowodowanych

chwilowymi zamkniêciami dróg

oddechowych na poziomie gard³a.

Ruchy oddechowe przepony i do-

datkowych miêœni oddechowych

s¹ zachowane, ale powietrze nie

dostaje siê do p³uc.

Istota centralnego bezdechu

sennego (apnoea somni centra-

lis) polega na powtarzaj¹cych siê

zanikach bodŸców nerwowych

do miêœni oddechowych. Ruchy

oddechowe ustaj¹, a wraz z nimi

ustaje wentylacja p³uc. Choroba

jest bardzo rzadka, z wyj¹tkiem

szczególnej postaci u chorych na

niewydolnoœæ serca czyli odde-

chu Cheynego-Stokesa.

Wiêkszy od 10 wskaŸnik bez-

dechów i sp³yceñ oddechów uzna-

no za granicê miêdzy zdrowiem

a chorob¹ [6]. Jest to liczba usta-

lona arbitralnie. U ludzi starszych

nawet 15 bezdechów/godz. snu

nie powoduje objawów choroby.

Dlatego decyzja o leczeniu powin-

na opieraæ siê nie na arbitralnie

wybranej granicy, a na klinicznej

ocenie stanu zdrowia pacjenta.

u kobiet [3]. Rzadkoœæ zachoro-

wania wœród miesi¹czkuj¹cych

kobiet sugeruje ochronn¹ rolê

czynników hormonalnych.

Patofizjologia

Istot¹ obturacyjnego bezde-

chu sennego jest powtarzaj¹ce

siê w czasie snu zamykanie dróg

oddechowych na poziomie gar-

d³a. Mechanizmy prowadz¹ce do

wystêpowania tego zjawiska s¹

z³o¿one.

Drogi oddechowe cz³owieka

s¹ w wiêkszoœci chronione przez

rusztowanie kostne lub chrzêstne.

Jedynie œwiat³o gard³a utrzymy-

wane jest dziêki napiêciu miêœni

stanowi¹cych jego œciany. Ma to

szczególne znaczenie w czasie

wdechu, kiedy w drogach odde-

chowych panuje ujemne (ni¿sze

od atmosferycznego) ciœnienie.

Dro¿noœæ gard³a zale¿y od rów-

nowagi miêdzy napiêciem miê-

œni, a panuj¹cym w nim ciœnie-

niem. Zaburzenie tej równowagi

jest g³ówn¹ przyczyn¹ wystêpo-

wania bezdechów. Subtelna regu-

lacja odruchowa powoduje, ¿e

w czasie wdechu napiêcie miêœni

gard³a i jêzyka wzrasta, poszerza-

j¹c i usztywniaj¹c gard³o, zanim

zacznie siê kurczyæ przepona, ob-

ni¿aj¹c ciœnienie w drogach od-

dechowych.

Oddychanie patologiczne

U niektórych ludzi zaburzenia

oddychania w czasie snu wykra-

czaj¹ poza granice fizjologii

i mog¹ prowadziæ do rozwoju

choroby o ciê¿kich, utrudniaj¹-

cych ¿ycie objawach oraz gro¿¹-

cych ¿yciu powik³aniach.

Zaburzenia te polegaj¹ na wy-

stêpowaniu przerw w oddychaniu

(bezdechów), które nie ogranicza-

j¹ siê do snu REM, ale wystêpuj¹

w obu fazach snu. S¹ one znacz-

nie d³u¿sze ni¿ bezdechy fizjolo-

giczne i s¹ istot¹ choroby. W ciê¿-

kich postaciach choroby bezdechy

mog¹ trwaæ ponad 60 sekund lub

powtarzaæ siê kilkaset razy w ci¹-

gu jednej nocy. Choroba ta nazy-

wa siê zespo³em bezdechu sen-

nego (syndroma apnoeae somni).

Ze wzglêdu na mechanizm po-

wstawania bezdechów rozró¿nia

siê 2 postacie choroby: bezdech

senny obturacyjny, zwany te¿

obwodowym, oraz centralny

bezdech senny.

Chorobê rozpoznaje siê, jeœli

bezdechy lub sp³ycenia oddechu

(zmniejszenie wentylacji p³uc

o wiêcej ni¿ 50 proc. w stosunku

do poprzedzaj¹cych kilku odde-

chów) wystêpuj¹ czêsto, przeciêt-

nie czêœciej ni¿ 10 razy w jednej

Obturacyjny bezdech

senny

Występowanie

Obturacyjny bezdech senny

(OBS) jest chorob¹ g³ównie mê¿-

czyzn w m³odym i œrednim wie-

ku. Przewaga mê¿czyzn nad ko-

bietami wœród chorych wynosi

8:1 [7]. Kobiety choruj¹ nie tyl-

ko rzadziej, ale i póŸniej. OBS

jest rzadko rozpoznawany u ko-

biet przed menopauz¹.

Przyczyny przewagi mê¿-

czyzn wœród chorych na OBS s¹

prawdopodobnie wielorakie.

U mê¿czyzn œwiat³o gard³a jest

wê¿sze ni¿ u kobiet, a opór gór-

nych dróg oddechowych, wa¿na

sk³adowa mechanizmów zapada-

nia siê gard³a, jest wiêkszy ni¿

Obni¿enie siê napiêcia miêœni

w czasie snu mo¿e sprzyjaæ zapa-

daniu siê gard³a. Potrzebne s¹

jednak inne czynniki wyzwalaj¹-

ce. Zmiany anatomiczne zwê¿a-

j¹ce pocz¹tkow¹ czêœæ dróg od-

dechowych powoduj¹, ¿e w klat-

ce piersiowej, a wiêc i w gardle,

musi powstaæ bardziej ujemne ci-

œnienie, aby pokonaæ opory dla

przep³ywu powietrza przez zwê-

¿one miejsce. Skrzywienie prze-

grody i polipy nosa, przerost b³o-

ny œluzowej ma³¿owin nosowych

oraz tkanki ch³onnej mog¹ byæ

przyczyn¹ zapadania siê gard³a

w czasie snu.

Opór gard³a, szczególnie

w czasie wdechu, wzrasta w cza-

Lekarza 45

Przewodnik

praktyka medyczna

sie snu 2–3-krotnie w porówna-

niu ze stanem czuwania. Chrapa-

nie, bêd¹ce objawem wibracji

podniebienia miêkkiego i jêzycz-

ka w czasie wdechu, oraz obrzêk

b³ony œluzowej spowodowany

chrapaniem dodatkowo zwiêk-

szaj¹ opór dla przep³ywu powie-

trza przez gard³o.

Œciany gard³a zapadaj¹ siê tym

³atwiej, im jego œwiat³o jest wê¿-

sze. Przerost migda³ków podnie-

biennych, podniebienia miêkkiego,

jêzyczka oraz jêzyka zwê¿aj¹

œwiat³o gard³a i mog¹ byæ wa¿nym

czynnikiem w patogenezie choro-

by. Wrodzona lub nabyta ma³a,

cofniêta ¿uchwa równie¿ ograni-

cza œwiat³o gard³a. Wa¿ne jest tak-

¿e po³o¿enie koœci gnykowej i pra-

ca poruszaj¹cych ni¹ miêœni.

szemu wdechowi towarzyszy bar-

dzo g³oœny dŸwiêk przypominaj¹-

cy chrz¹kanie. Nastêpuje kilka lub

kilkanaœcie oddechów, w czasie

których chory zasypia. Napiêcie

miêœni znów siê obni¿a i wystê-

puje nastêpny bezdech. U ciê¿ko

chorych naprzemienne, kilkuna-

sto- lub kilkudziesiêciosekundo-

we okresy oddychania i bezdechu

trwaj¹ przez prawie ca³¹ noc.

Chorzy mog¹ skar¿yæ siê na

nastêpuj¹ce objawy: sennoœæ

dzienn¹, uczucie sta³ego zmêcze-

nia, trudnoœci z koncentracj¹, sen

nieprzynosz¹cy wypoczynku, bu-

dz¹ce ze snu uczucie d³awienia

siê z niemo¿liwoœci¹ nabrania od-

dechu, nocne oddawanie moczu

oraz obni¿one libido. S¹ to typo-

we dolegliwoœci chorych na

OBS. Wywiad ten nale¿y uzupe³-

niæ pytaniem o chrapanie i prze-

rwy w oddychaniu. Chorzy na

OBS chrapi¹ ka¿dej lub prawie

ka¿dej nocy. Chrapanie jest g³o-

œne i wystêpuje przy ka¿dym po-

³o¿eniu cia³a, nie tylko przy spa-

niu na wznak. Charakterystyczne

jest wystêpowanie krótkich, trwa-

j¹cych 20–30 sekund przerw

w chrapaniu. Naprzemiennoœæ

chrapania i ciszy jest ³atwo za-

uwa¿alna. Bystry obserwator za-

uwa¿a, ¿e w okresach ciszy œpi¹-

cy wykonuje coraz bardziej inten-

sywne ruchy oddechowe klatki

piersiowej i brzucha. Okres ciszy

zakoñczony jest bardzo g³oœnym

chrapniêciem, po którym nastê-

puje w miarê normalne oddycha-

nie zaznaczone chrapaniem. Prze-

rwy w chrapaniu oznaczaj¹ bez-

dechy. Czêsto pod koniec

bezdechu chory zmienia pozycjê

cia³a, wykonuje gwa³towne ruchy

koñczynami. Tê czêœæ wywiadu

nale¿y zebraæ od osoby œpi¹cej

razem z chorym [8].

Stwierdzono, ¿e chorzy na OBS

s¹ dra¿liwi i ³atwo wchodz¹ w kon-

flikty z otoczeniem. Wiele funkcji

poznawczych i stan emocjonalny

chorych jest zaburzony. Depresja,

podwy¿szone napiêcie nerwowe

i lêk s¹ charakterystycznymi cecha-

mi ich stanu psychicznego [9].

Sennoœæ dzienn¹ mo¿na obiek-

tywizowaæ stosuj¹c skalê senno-

œci Epworth. Test sk³ada siê

z 8 pytañ, na które stawia siê od-

powiedŸ w 4-punktowej skali

(aneks nr 1). Suma punktów po-

ni¿ej 9 jest oceniana jako norma,

10–14 punktów oznacza umiar-

kowan¹ sennoœæ. Wynik powy¿ej

14 punktów oznacza ciê¿k¹ sen-

Następstwa bezdechu

Poniewa¿ pierwszy bezdech

mo¿e wyst¹piæ zaraz po zaœniê-

ciu, w pierwszym stadium snu

non-REM, kolejne bezdechy nie

dopuszczaj¹ do pojawienia siê

g³êbszych stadiów snu. Zaburzo-

ne zostaj¹ cykle snu. Sen chore-

go sk³ada siê g³ównie z krótkich

okresów stadium l lub 2 snu non-

-REM oraz sp³yceñ snu i przebu-

dzeñ. Sen g³êboki i sen REM nie

wystêpuj¹ lub pojawiaj¹ siê

w œladowych iloœciach, w drugiej

po³owie nocy. Zanik normalnych

cykli snu, ograniczenie snu g³ê-

bokiego i snu REM oraz czêste

przebudzenia (fragmentacja snu)

powoduj¹, ¿e sen jest skrócony

i nie przynosi odpoczynku. Na-

stêpstwem tego jest trudna do

opanowania sennoœæ dzienna.

Obni¿enie ciœnienia parcjalne-

go tlenu podczas ka¿dego bezde-

chu powoduje, ¿e u wielu cho-

rych œrednie wysycenie krwi têt-

niczej tlenem (SaO 2 ) w ci¹gu

nocy jest obni¿one (poni¿ej 95

proc.). U ciê¿ko chorych SaO 2

mo¿e obni¿aæ siê œrednio do ok.

80 proc. Hipoksja upoœledza pra-

cê wielu narz¹dów, najbardziej

mózgu i serca.

Przestrzeñ gard³a mo¿e byæ

zwê¿ona przez tkankê t³uszczow¹

otaczaj¹c¹ bezpoœrednio jego œcia-

ny oraz przez ucisk tkanki t³uszczo-

wej nagromadzonej w okolicy szyi.

Badania za pomoc¹ tomografii

komputerowej i rezonansu ma-

gnetycznego wykaza³y, ¿e œwia-

t³o gard³a u chorych na OBS jest

wê¿sze ni¿ u zdrowych. U wiêk-

szoœci badanych zwê¿enie wystê-

powa³o na wysokoœci podniebie-

nia miêkkiego, u pozosta³ych

w dolnej czêœci gard³a.

Zapadniêcie siê gard³a powo-

duje ustanie przep³ywu powietrza

miêdzy otaczaj¹c¹ atmosfer¹

a p³ucami. Ruchy oddechowe

przepony s¹ utrzymane. Urucho-

mione zostaj¹ dodatkowe miêœnie

oddechowe. Oddychanie staje siê

paradoksalne i coraz silniejsze

w miarê narastania hipoksemii

i hiperkapni.

Przy indywidualnie ró¿nym

i zmiennym nasileniu hipoksemii

i hiperkapni dochodzi do sp³yce-

nia snu lub przebudzenia. Powo-

duj¹ one wystarczaj¹co du¿y

wzrost napiêcia miêœni rozszerza-

j¹cych gard³o, aby przezwyciê¿yæ

si³y ujemnego ciœnienia i przyle-

gania. Gard³o otwiera siê. Pierw-

Rozpoznawanie

Dobrze zebrany wywiad mo¿e

byæ podstaw¹ rozpoznania kli-

nicznego, które wymaga potwier-

dzenia badaniem polisomnogra-

ficznym. Wywiad powinien byæ

zbierany od osoby podejrzanej

o bezdech senny i osoby œpi¹cej

w tym samym pomieszczeniu.

Przewodnik

Lekarza

praktyka medyczna

noœæ dzienn¹. Jeœli badany po-

œwiêca na sen wiêcej ni¿ 7 godz.

dziennie prawdopodobn¹ przy-

czyn¹ sennoœci jest OBS. We

wstêpnym ró¿nicowaniu senno-

œci dziennej nale¿y rozwa¿yæ:

niedostateczn¹ liczbê godzin

snu (<6,5 godz.),

pracê zmianow¹,

leki powoduj¹ce sennoœæ (wie-

le!),

depresjê,

narkolepsjê.

nastêpstw dla chorego, a czêsto

równie¿ dla innych osób znajdu-

j¹cych siê w pobli¿u.

Samochód jad¹cy z szybko-

œci¹ 90 km/godz. przeje¿d¿a

w ci¹gu 10 s 250 m. Wystarczy

niewielkie odchylenie od osi jaz-

dy spowodowane krótkim za-

œniêciem, aby samochód znalaz³

siê na drugiej stronie jezdni lub

na poboczu. Powypadkowe ra-

porty policyjne stosunkowo czê-

sto zawieraj¹ opiniê, ¿e nie zna-

leziono uszkodzeñ samochodu,

które mog³y byæ przyczyn¹ od-

chylenia od po¿¹danego toru jaz-

dy. Bardzo prawdopodobne, ¿e

przyczyn¹ takiego wypadku by-

³o zaœniêcie kierowcy.

W krajach o wysokim stopniu

motoryzacji wykazano, ¿e chorzy

na OBS pope³niali znacznie wiê-

cej b³êdów na symulatorze jazdy

samochodem ni¿ zdrowi [4].

Liczba rzeczywistych wypadków

samochodowych jest równie¿

wiêksza wœród kierowców cho-

rych na bezdech senny ni¿ wœród

zdrowych [10]. Zaœniêcie za kie-

rownic¹ jest przyczyn¹ bardzo

ciê¿kich wypadków, np. zderzeñ

czo³owych. Wœród chorych, le-

czonych w naszym oœrodku, by-

³o kilkudziesiêciu zawodowych

kierowców i operatorów maszyn.

fazy i stadia snu, cykle snu i ca-

³onocny somnogram.

Parametry oddechowe zapisu-

je siê w celu oceny oddychania.

Przep³yw powietrza w górnych

drogach oddechowych rejestruje

siê za pomoc¹ czujników reagu-

j¹cych na zmiany ciœnienia w no-

sie, zmianê temperatury powie-

trza lub ró¿nicê poziomu dwu-

tlenku wêgla w powietrzu

wdychanym i wydychanym. Ru-

chy oddechowe klatki piersiowej

i brzucha zapisuje siê metod¹

pletyzmografii indukcyjnej.

Przezskórna pulsoksymetria

pozwala okreœlaæ utlenowanie or-

ganizmu w czasie snu i ³¹czyæ

okresy hipoksemii z wystêpowa-

niem bezdechów. Czujnik reagu-

j¹cy na zmianê wysycenia krwi

têtniczej tlenem umieszcza siê na

skrawku ucha lub palcu rêki. Do

oceny czynnoœci serca stosuje siê

standardowy dwubiegunowy za-

pis EKG z klatki piersiowej.

Czujniki pozycji cia³a stoso-

wane s¹ rutynowo w celu okre-

œlenia pozycji, w której chory œpi.

Dane te s¹ istotne przy ocenie za-

burzeñ oddychania. Pozycja na

wznak sprzyja zapadaniu siê dróg

oddechowych i zwiêksza liczbê

bezdechów obturacyjnych.

Bardzo istotna jest mo¿liwoœæ

obserwacji chorego w czasie ba-

dania. W tym celu stosuje siê ka-

mery wideo pracuj¹ce w pod-

czerwieni lub przy œladowym

oœwietleniu. Dziêki temu, pod-

czas analizy zapisu PSG mo¿na

obejrzeæ zachowanie chorego

w czasie interesuj¹cych fragmen-

tów polisomnogramu.

Niestety, dostêpnoœæ badania

PSG w Polsce jest niedostateczna.

Wiêkszoœæ pracowni ZOCS jest

wyposa¿ona w prostsze aparaty nie

rejestruj¹ce snu. Ograniczone ba-

danie PSG jest wystarczaj¹co czu-

³e, aby umo¿liwiæ rozpoznanie

choroby w typowych przypadkach

[11]. Dysponuj¹c pulsoksymetrem

z odpowiednim oprogramowaniem

równie¿ mo¿na potwierdziæ rozpo-

znanie w ciê¿kich przypadkach.

Naj³atwiej zauwa¿alnym obja-

wem przedmiotowym jest oty-

³oœæ (wskaŸnik masy cia³a

BMI>30kg/m 2 ), niekiedy mon-

strualnych rozmiarów. Chorzy

z ciê¿k¹ postaci¹ choroby czêsto

podaj¹, ¿e utyli 10–20 kg w ci¹-

gu kilku ostatnich lat. Szyja jest

bardzo gruba, stwarza to wra¿e-

nie, ¿e g³owa osadzona jest bez-

poœrednio na ramionach. Obwód

szyi jest zwykle powy¿ej 43 cm.

Czêœæ chorych (szczególnie

kobiety) ma zaburzenia budowy

twarzoczaszki – ma³¹ i cofniêt¹

¿uchwê. Jêzyk jest czêsto przero-

œniêty. Jego kopu³a jest powy¿ej

korony dolnych zêbów i zakrywa

widok jêzyczka. Podniebienie

miêkkie mo¿e byæ wyd³u¿one,

a jêzyczek przeroœniêty i obrzêk-

niêty. Powiêkszone migda³ki mo-

g¹ niekiedy prawie siê stykaæ

w linii œrodkowej. Nale¿y spraw-

dziæ dro¿noœæ nosa i w razie

stwierdzenia upoœledzenia prze-

p³ywu wdechowego nale¿y cho-

rego skierowaæ na konsultacjê do

laryngologa w celu ewentualnej

korekty. Oko³o po³owy chorych

na OBS ma nadciœnienie têtnicze.

Poliglobulia jest rzadka, ale we

wstêpnym ró¿nicowaniu tego ob-

jawu nale¿y rozwa¿aæ OBS.

Potwierdzenie

rozpoznania wstępnego

Osoba podejrzana o zaburze-

nia oddychania w czasie snu

(ZOCS) powinna byæ skierowa-

na do specjalistycznego oœrodka,

celem potwierdzenia lub wyklu-

czenia rozpoznania oraz kwalifi-

kacji i rozpoczêcia leczenia.

Z³otym standardem rozpozna-

wania ZOCS jest badanie poli-

somnograficzne (PSG). PSG

sk³ada siê z zapisu kilku podsta-

wowych elementów s³u¿¹cych do

oceny snu i oddychania. Elektro-

encefalografia (EEG), elektro-

okulografia (EOG) i elektromio-

grafia (EMG) s³u¿¹ do oceny

snu. Na ich postawie okreœla siê

Wypadki

Zaœniêcie podczas prowadze-

nia samochodu, pracy przy ma-

szynach lub na wysokoœci mo¿e

prowadziæ do niebezpiecznych

Lekarza 47

Przewodnik

praktyka medyczna

Leczenie

Zalecenia ogólne

Istotnym czynnikiem nasilaj¹-

cym objawy choroby jest oty³oœæ.

U osób oty³ych oprócz odk³ada-

nia siê tkanki t³uszczowej w oko-

licy szyi, mo¿e wystêpowaæ zwy-

rodnienie t³uszczowe miêœni pod-

niebienia miêkkiego, gard³a

i podstawy jêzyka, co powoduje

zwiêkszon¹ ich wiotkoœæ i nie-

mo¿noœæ utrzymania œwiat³a dróg

oddechowych. Oty³oœæ mo¿e byæ

tak¿e czynnikiem ujawniaj¹cym

zaburzenia oddychania u osób

z istniej¹cymi predyspozycjami,

np. nieprawid³owoœciami anato-

micznymi górnych dróg odde-

chowych. Dlatego obni¿enie ma-

sy cia³a o kilkanaœcie, a w niektó-

rych przypadkach o kilkadziesi¹t

kilogramów mo¿e w l¿ejszych

postaciach choroby doprowadziæ

do znacznego z³agodzenia lub na-

wet ust¹pienia OBS [12].

oddechowych pod sta³ym dodat-

nim ciœnieniem [13]. Na œwiecie

rozpowszechni³a siê angielska na-

zwa nCPAP (nasal continuous

positive airway pressure). Lecze-

nie to polega na stosowaniu

w czasie snu aparatu wytwarzaj¹-

cego dodatnie ciœnienie powie-

trza, w zakresie od l do 20 cm s³u-

pa wody. Powietrze to t³oczone

jest z aparatu do dróg oddecho-

wych elastyczn¹ rur¹ zakoñczon¹

mask¹, umocowan¹ szczelnie do-

oko³a nosa œpi¹cego za pomoc¹

dobrze przylegaj¹cego czepca.

a niekiedy odstawienie leków hi-

potensyjnych. Leczenie metod¹

CPAP korzystnie wp³ywa na li-

kwidacjê zaburzeñ rytmu i auto-

matyzmu serca [14].

Leczenie metod¹ CPAP jest

dobrze tolerowane przez ok. 80

proc. chorych. Czêœæ pacjentów

nie jest w stanie przyzwyczaiæ siê

do noszenia maski, przeszkadza

im silny strumieñ powietrza,

utrudniaj¹cy wydech i daj¹cy

uczucie rozdêcia. W tych przy-

padkach tolerancjê leczenia mo¿-

na poprawiæ, stosuj¹c aparaty

nowszej generacji, tak zwane Bi-

PAP (bi-level positive airway

pressure). Ich dzia³anie polega na

wytwarzaniu zmiennego ciœnie-

nia, w zale¿noœci od fazy odde-

chowej. Podczas wydechu po-

wietrze t³oczone jest pod ni¿szym

ciœnieniem, co poprawia komfort

oddychania. Barier¹ ograniczaj¹-

c¹ szersze zastosowanie tego ty-

pu sprzêtu jest wy¿sza cena

w porównaniu z cen¹ zwyk³ego

aparatu CPAP.

Najwiêkszy komfort leczenia

zapewniaj¹ aparaty auto-CPAP.

Aparat auto-CPAP dostosowuje

wielkoœæ ciœnienia t³oczenia do

aktualnej wielkoœci oporu stawia-

nego przez górne drogi oddecho-

we. Mo¿e on zmieniaæ siê wielo-

krotnie w ci¹gu nocy zale¿nie od

pozycji cia³a, w której chory œpi

oraz fazy snu.

Dodatnie ciœnienie powoduje

mechaniczne usztywnienie gór-

nego odcinka dróg oddechowych,

zapobiegaj¹c zapadaniu siê jego

œcian. W ten sposób zapewniony

zostaje prawid³owy przep³yw po-

wietrza przez ca³y czas snu.

Ciœnienie potrzebne do zniesie-

nia chrapania i bezdechów ustala

siê indywidualnie, w czasie bada-

nia PSG. Pacjent zasypia z mask¹

na twarzy. Po zaœniêciu i pojawie-

niu siê bezdechów uruchamia siê

aparat i stopniowo podwy¿szane

jest ciœnienie powietrza, a¿ do

wartoœci, przy której dochodzi do

ust¹pienia bezdechów. W wiêk-

szoœci przypadków ciœnienie po-

trzebne do zapewnienia dro¿noœci

dróg oddechowych waha siê

w granicach 8–12 cm s³upa wody.

Ju¿ po kilku nocach, podczas

których pacjent korzysta z apara-

tu CPAP znacznie poprawia siê

samopoczucie chorych, znika

nycturia, potliwoœæ nocna i sen-

noœæ dzienna. Ustêpuj¹, czêsto

zg³aszane przez chorych mê¿-

czyzn, problemy z potencj¹ sek-

sualn¹. W badaniu PSG obserwu-

je siê powrót prawid³owej struk-

tury snu. Zmniejsza siê iloœæ snu

p³ytkiego, zwiêksza iloœæ snu

REM oraz snu g³êbokiego. Nor-

malizacji ulega wysycenie krwi

têtniczej tlenem.

U chorych z nadciœnieniem

têtniczym obserwuje siê obni¿e-

nie ciœnienia krwi, co czêsto

umo¿liwia zmniejszenie dawek,

Ciê¿koœæ zaburzeñ oddychania

w czasie snu jest czêsto zwi¹za-

na z pozycj¹ cia³a przyjmowan¹

w nocy. Pozytywny efekt przy-

nieœæ mo¿e spanie na boku lub na

brzuchu. Pozycjê tak¹ mo¿na wy-

muszaæ przez wszycie na plecy

pi¿amy pi³ki tenisowej.

Bardzo wa¿ne jest unikanie

przez chorych spo¿ywania alko-

holu, szczególnie w godzinach

wieczornych. Nawet niewielkie

jego dawki wypite przed snem

wyraŸnie nasilaj¹ zaburzenia od-

dychania. Zwi¹zane jest to

z dzia³aniem alkoholu hamuj¹-

cym oœrodkowy uk³ad nerwowy

i obni¿aj¹cym napiêcie miêœni.

Podobne dzia³anie wykazuj¹ leki

nasenne i uspokajaj¹ce. Przepisy-

wanie tego typu leków pacjentom

chorym na OBS, czêsto skar¿¹-

cym siê na niespokojny sen, jest

przeciwwskazane.

Leczenie chirurgiczne

U chorych, maj¹cych utrud-

niony przep³yw powietrza przez

nos (skrzywienie przegrody no-

sowej) lub bardzo du¿e migda³ki,

nale¿y wykonaæ odpowiednie

operacje korekcyjne. Du¿y za-

bieg operacyjny – uwulopalato-

faryngoplastyka (UPPP) nie jest

obecnie zalecana, poniewa¿

u znacznej czêœci operowanych

chorych choroba nie ustêpuje.

Rzadko, u chorych maj¹cych ma-

³¹, cofniêt¹ ¿uchwê i niechêtnie

poddaj¹cych siê leczeniu CPAP

mo¿na wykonaæ operacjê przesu-

Leczenie metodą CPAP

Podstawow¹ zachowawcz¹

metod¹ leczenia jest oddychanie

powietrzem podawanym do dróg

Przewodnik

Lekarza

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: