..................................................................
(miejscowość, dnia)
(imię i nazwisko)
(adres zamieszkania)
...........................................................................
(urząd)
(w)
(naczelnik, burmistrz lub prezydent miasta)
o wydanie zezwolenia na utrzymywanie psa rasy agresywnej
zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji
z dnia 28 kwietnia 2003 r. (Dz. U. Nr 77, poz. 687)
Proszę o wydanie zezwolenia na utrzymywanie psa rasy uznawanej za agresywną:
(pochodzenie i rasa psa)
(wiek i płeć psa)
(sposób oznakowania psa)
(miejsce i warunki w jakich jest lub będzie trzymany pies)
(podpis właściciela)
pen22