Ćwiczenie 11: Zaburzenia biało- i czerwonokrwinkowe.
Hematopoeza
Krwiotworzenie – ciągły proces w wyniku którego z wielopotencjalnej komórki macierzystej hematopoezy znajdującej się w szpiku kostnym powstają wyspecjalizowane komórki krążące we krwi obwodowej.
Narządy krwiotwórcze:
- Pęcherzyk żółtkowy
- Wątroba
- Śledziona
- Szpik kostny – podejmuje funkcję krwiotwórczą w ostatnim trymestrze ciąży
Niedokrwistość – zmniejszenie stężenia Hb, Ht lub liczby erytrocytów poniżej dolnej granicy przedziału wartości referencyjnych dla wieku i płci badanego.
U zdrowych osób występuje silna korelacja pomiędzy:
- Stężeniem Hemoglobiny
- Liczbą erytrocytów
- Wartością hematokrytu
Niedokrwistość jest manifestacją choroby a nie jej ostatecznym rozpoznaniem!
Stężenie Hb (g/dl) a wiek
- Krew pępowinowa 13,5 – 20,5
- 1. dzień życia 15,0 – 23,5
- Dzieci 6 m.ż. – 6 r.ż. 11,0 – 14,5
- Dzieci 6 r.ż. – 12 r.ż. 12,0 – 15,5
- Dorośli mężczyźni 13,0 – 17,0
- Dorosłe kobiety 12,0 – 15,5
- Kobiety w ciąży 11,0 – 14,0
Objawy niedokrwistości
1. Podmiotowe:
- Osłabienie, łatwe męczenie się
- Duszność po wysiłku, kołatanie serca
- Dusznica bolesna, chromanie przestankowe
- Bóle i zawroty głowy
- Zaburzenia widzenia, senność
- Nudności
- Zaburzenia miesiączkowania, utrata libido
2. Przedmiotowe:
- Bladość skóry
- Tachykardia
- Duża amplituda tętna z tętnieniem naczyń kapilarnych
- Szmery serca
- Objawy prawokomorowej niewydolności krążenia
Przyczyny niedokrwistości
1) Utrata krwi (niedokrwistość pokrwotoczna)
2) Skrócenie czasu przeżycia krwinek czerwonych (niedokrwistość hemolityczna)
Ø Defekt wrodzony (wrodzona sferocytoza, niedokrwistość sierpowatokrwinkowa)
Ø Defekt nabyty (polekowa, malaria)
3) Zaburzenie wytwarzania krwinek czerwonych (nieefektywna erytropoeza)
4) Gromadzenie i niszczenie krwinek czerwonych w powiększonej śledzionie
5) Zwiększenie objętości osocza (ciąża)
Podział niedokrwistości w zależności od wielkości erytrocytów (MCV)
Podział patogenetyczny niedokrwistości
l Niedoborowe: Fe, B12, kwasu foliowego
l Aplazja szpiku
l Dyserytropoeza (zaburzenie tworzenia)
ü Hemolityczne
ü Pokrwotoczne
Żelazo (Fe)
- Ilość w organizmie dorosłego człowieka 3 – 5 g
- Stężenie we krwi 50 – 175 μg/dl
- Kofaktor enzymów transportujących elektrony w metabolizmie tlenowym oraz białek transportujących tlen w ustroju
Pula magazynowa Fe
Ferrytyna – m.cz. 440 kDa
- Rozpuszczalna w wodzie apoferrytyna wiążąca Fe
- Fe stanowi 23% cząsteczki
- Obecna w: enterocyty, hepatocyty, komórki śledziony, szpik kostny, osocze krwi
Hemosyderyna – nierozpuszczalny agregat cząstek ferrytyny
- Fe w ilości 30%, uwalniane zacznie wolniej
- Obecna w: hepatocyty, komórki trzustki, mięsień sercowy, nadnercza
Transferyna
- Glikoproteina z frakcji β1 – globulin
- m. cz. 80 kD
- Syntetyzowana w wątrobie
- Zaangażowana w transport Fe we krwi
- Jedna cząsteczka transferyny wiąże 2 x Fe3+
- Receptory na erytroblastach rozpoznają transferynę – następuje endocytoza i zużycie żelaza na potrzeby syntezy Hb.
Podział etiologiczny stanów przeładowania żelazem organizmu
Ø Hemochromatoza pierwotna
Ø Hemochromatoza wtórna
Ø Hemosyderoza miejscowa
Nadmiar Fe początkowo odkłada się w fizjologicznych magazynach (wątroba, jelito cienkie, śledziona, szpik) a w dalszej kolejności w wielu innych życiowo ważnych organach
- Hemosyderoza – zwiększona ilość Fe w organizmie
- Hemochromatoza – gdy na skutek nadmiaru Fe dochodzi do uszkodzenia tkanki
Stężenie Fe w surowicy zależy od:
- Wchłaniania w przewodzie pokarmowym
- Magazynowania w jelicie, śledzionie i szpiku kostnym
- Syntezy i rozpadu Hb
- Utraty Fe z ustroju
Hemochromatoza pierwotna
- Autosomalna recesywna; gen HFE na krótkim ramieniu chromosomu 6.
- Częstość występowania 3 – 10 osób / 100
- Nosicielstwo dotyczy 10% populacji
- Objawy kliniczne ujawniają się zazwyczaj po 40 r.ż.; częściej dotyczą mężczyzn
- U kobiet naturalne mechanizmy utraty krwi eliminują znaczne ilości patologicznie wchłoniętego żelaza, co opóźnia wystąpienie i stopień ciężkości choroby
- Najczęściej i najszybciej uszkodzeniu ulega wątroba (30 – 94% przypadków prowadzi do marskości wątroby; konsekwencją może być rak wątrobowokomórkowy)
- Odkładanie się Fe w innych narządach manifestuje się: cukrzycą, kardiomiopatią, zapaleniem stawów, niedoczynnością przysadki, niewydolnością kory nadnerczy (ciemne zabarwienie skóry)
- Leczenie – upusty krwi; farmakologicznie – chelatory Fe
Wtórny nadmiar Fe
- Wielokrotne transfuzje krwi
- Nadmierna podaż dożylnych i domięśniowych preparatów żelaza
- Zwiększone wchłanianie żelaza w jelicie cienkim (megadawki wit.C > 1g/ dobę)
Przyczyny wzrostu stężenia Fe
- Nadmierna podaż dożylnych i domięśniowych preparatów Fe
- Częste transfuzje krwi
- Hemochromatoza pierwotna
- Niedokrwistości hemolityczne i aplastyczna
- Niedokrwistość złośliwa
- MDS
- wzw, ostre uszkodzenia wątroby
- Zapalenia nerek
- Doustne środki antykoncepcyjne
Stopnie niedoboru żelaza
Io
- Zmniejszenie puli magazynowej żelaza (obniżenie stężenia ferrytyny w surowicy) bez zaburzeń czynności ustroju
- Świadczy tylko o podatności organizmu na niedobory żelaza
- Ryzyko rozwoju niedokrwistości jest minimalne – organizm może zwiększyć wchłanianie żelaza w miarę zmniejszania się jego zapasów
IIo
- Ilość Fe w ustroju jest niewystarczająca do syntezy Hb i innych substancji zawierających żelazo
- Stopień wysycenia transferyny żelazem obniża się i wzrasta stężenie protoporfiryny w erytrocytach
- Stężenie Hb w normie – niedobór Fe bez niedokrwistości
IIIo
- Jawna niedokrwistość
Przyczyny niedokrwistości z niedoboru żelaza
1. Utrata żelaza z krwią
- Obfite krwawienia miesiączkowe
- Inne niż miesiączkowe krwawienia z dróg rodnych
- Krwawienia do światła przewodu pokarmowego
- Inne krwawienia
2. Dietetyczne
- Niedostateczna podaż u noworodków i niemowląt
- Dieta uboga w żelazo
- Nadmiar substancji utrudniających wchłanianie żelaza (chelatory, garbniki)
3. Zespoły złego wchłaniania
4. Zakażenia pasożytnicze przewodu pokarmowego
5. Stany zapalne i infekcje
6. Nowotwory
Objawy szczegółowe:
- Łamliwość włosów i paznokci
- Zmiany w kącikach ust
- Zmiany na błonie śluzowej języka, gardła i przełyku – ból i pieczenie przy przełykaniu
Niedokrwistości megaloblastyczne
- Niedobór witaminy B12 – zdecydowana większość przypadków)
- Niedobór kwasu foliowego (rzadziej)
- Megaloblastoza wynika z nieprawidłowej syntezy DNA w komórkach prekursorowych linii czerwonokrwinkowej, białokrwinkowej i płytkowej
Witamina B12
- Źródłem są pokarmy pochodzenia zwierzęcego (wątroba cielęca)
- Zawartość w organizmie 2 – 5 mg
- Dzienne zapotrzebowanie 1 – 3 μg
- Magazyn witaminy B12 w wątrobie zapewnia jej dostarczanie przez 3 lata
- Wchłanianie w jelicie krętym w postaci kompleksów z czynnikiem wewnętrznym produkowanym przez komórki okładzinowe żołądka
- Po wchłonięciu ze światła jelita jest transportowana do wątroby w połączeniu z transkobalaminami I, II i III
Przyczyny niedoboru witaminy B12
1) Zaburzenia wchłaniania
Ø choroba Addisona - Biermera
Ø Resekcja części lub całości żołądka
Ø Zespół złego wchłaniania
Ø Tasiemczyce (bruzdogłowiec szeroki)
2) Niedostateczna podaż w diecie – ścisły wegetarianizm
3) Rzadko – niedobór wrodzony
Ø Zespół Imerslund Grasbeck – defekt receptora dla czynnika wewnętrznego w jelicie cienkim
Choroba Addisona - Biermera
* Podłoże immunologiczne
* Trzy rodzaje autoprzeciwciał:
- Typ 1 - przeciwko czynnikowi wewnętrznemu
- Typ 2 – przeciwko kompleksowi IF-B12
- Typ 3 – przeciwko komórkom okładzinowym żołądka
Objawy kliniczne niedokrwistości z niedoboru B12
- Neurologiczne: parestezje, osłabienie odruchów ścięgnistych, zaburzenia widzenia, objawy psychotyczne, zaburzenia pamięci, objawy zwyrodnienia sznurów bocznych rdzenia (niepewny chód, osłabienie napięcia mięśniowego, objawy niedowładu, mrowienie dłoni i stóp)
- Ze strony przewodu pokarmowego: zanikowe zapalenie błony śluzowej żołądka w niedokrwistości złośliwej, zapalenie błony śluzowej języka (glossitis Hunteri) – język piekący i żywoczerwony
Kwas foliowy
- Zawartość w organizmie 50 mg
- Minimalne dobowe zapotrzebowanie 50 μg, optymalne 400 μg
- Źródło – pokarmy pochodzenia roślinnego
- Magazyn wątrobowy wystarcza na 2 – 4 m-ce
Przyczyny niedoboru kwasu foliowego
- Niedobory dietetyczne (dieta uboga w produkty roślinne, obróbka termiczna pokarmów)
- Zwiększone zapotrzebowanie: ciąża, laktacja)
- Zaburzenia wchłaniania
- Przewlekły alkoholizm
- Zwiększone zużycie: nadczynność tarczycy, choroby mieloproliferacyjne
- Niektóre leki interferują z przemianami kwasu foliowego (metotreksat, trimetoprim, fenobarbital, doustne środki antykoncepcyjne)
Obraz kliniczny
- Podobny jak w niedoborze witaminy B12
- Brak objawów neurologicznych
Następstwa niedoboru kwasu foliowego u ciężarnych
- Defekty cewy newowej płodu prowadzące n.p. do rozszczepu kręgosłupa
- Przedwczesne odklejenie łożyska
- Krwawienia wewnątrzmaciczne
Niedokrwistości hemolityczne
- Istotą jest skrócenie czasu przeżycia krwinek na skutek czynników wewnątrzkrwinkowych lub pozakrwinkowych
- Charakter wrodzony lub nabyty
Przyczyny niedokrwistości hemolitycznych
1. Wewnątrzkrwinkowe
- Defekt błon erytrocytów (np. sferocytoza wrodzona)
- Defekty enzymów wewnątrzkrwinkowych (np. niedobór G-6-PD)
- Zaburzenia tworzenia hemoglobiny (hemoglobinopatie, talasemie)
- Nocna napadowa hemoglobinuria
2. Zewnątrzkrwinkowe
- Działanie czynników biologicznych: zakażenie zarodźcem malarii, hemolizyny paciorkowcowe i gronkowcowe, hemolizyny w jadach, zakażenia wirusowe
- Działanie czynników chemicznych: ołowica, leki, rozpuszczalniki organiczne
3. ...
pajro