BUDOWA ANATOMICZNA STOPY
Z anatomicznego punktu widzenia stopa u człowieka jest narządem statycznym. Przygotowana jest jednak do spełniania dwóch podstawowych funkcji: podparcia i przemieszczania ciała w stosunku do podłoża. Tak więc musi być odpowiednio silna i wystarczająco elastyczna, aby spełniać rolę tzw. pierwszego amortyzatora pomiędzy pozostałą częścią ciała ,a nierównością terenu.
Stopa składa się z trzech zasadniczych części:
- tyłostopia (kości stępu)
- śródstopia
- przodostopia.
Tyłostopie składa się z dwóch dużych kości: skokowej (talus) i piętowej (calcaneus) – szereg bliższy, kości sześciennej (os cuboideum) i trzech kości klinowatych (os cuneiforme mediale, intermedium, laterale) – szereg dalszy oraz kości łódkowatej (os naviculare).
Śródstopie składa się z pięciu kości śródstopia (ossa metatarsalia).
Przodostopie składa się z kości palców (ossa digitorum pedis), w skład których wchodzą trzy paliczki z wyjątkiem palucha (hallux), który ma podobnie jak kciuk tylko dwa paliczki.
Stawów w stopie jest wiele. W stawach śródstopno-paliczkowych
i międzypaliczkowych ruch odbywa się w jednej określonej płaszczyźnie
– płaszczyźnie strzałkowej. W pozostałych stawach stopy trudno wyodrębnić ruch odbywający się w jednej określonej płaszczyźnie.
Staw skokowo-goleniowy, zwany stawem skokowym górnym, jest połączeniem kości goleni z kością skokową.
Staw skokowo-piętowy, zwany stawem skokowym tylnym, łączy kość skokową z kością piętową.
Staw skokowo-piętowo-łódkowy , to inaczej staw skokowy przedni, tworzą go kości skokowa, łódkowa i piętowa.
Staw poprzeczny stępu, nazwany stawem Choparta, leży pomiędzy kością skokową i piętową, z jednej strony, a kością łódkowatą
i sześcienną z drugiej strony.
Stwa piętowo-sześcienny tworzą kości piętowa i sześcienna.
Staw klinowo-łódkowy znajduje się między kością łódkowatą, a trzema kośćmi klinowatymi.
Staw stępowo-śródstopny nazywamy stawem Lisfranca. Utworzony jest on przez powierzchnie stawowe bliższe na podstawach wszystkich pięciu kości śródstopia oraz odpowiadające im powierzchnie stawowe na kościach klinowatej i sześciennej.
Stawy śródstopno-paliczkowe utworzone są przez głowy kości śródstopia oraz odpowiadające im paliczki bliższe.
Stawy międzypaliczkowe stopy występują między paliczkami palców.
Stopa jako narząd zbudowany z tkanek miękkich i twardych, posiadająca w swej budowie połączenia ruchome charakteryzuje się możliwością wykonywania pewnych ruchów. Do ruchów tych zaliczamy:
ZGIĘCIE, WYPROST, ODWRÓCENIE, NAWRÓCENIE, PRZYWIEDZENIE, ODWIEDZENIE, SUPINACJA, PRONACJA.
Zgięcie i wyprost – zgięcie grzbietowe zachodzą głównie w stawie skokowym górnym.
Ruchy wzdłuż długiej osi stopy są określane jako inwersja (odwrócenie) i ewersja (nawrócenie). Ruchy wzdłuż pionowej osi stopy określa się jako przywiedzenie (addukcja), oraz odwiedzenie (abdukcja). Połączenie inwersji z addukcją daje supinacje, a ewersji z abdukcją pronacje. Ruch pronacji i supinacji zachodzą głównie w stawie skokowo-łódkowo-piętowym.
Układ kostny, będący elementem biernym w budowie stopy posiada swoistą architekturę zewnętrzną i wewnętrzną.
Architekturę zewnętrzną tworzy system łuków, dzięki którym stopa ma odpowiednią elastyczność, a w skład ich wchodzą dwa łuki podłużne i dwa łuki poprzeczne. Są one jakby resorami rozciągającymi się pod wpływem ucisku.
Łuk podłużny przyśrodkowy (dynamiczny) przebiega od guza kości piętowej, poprzez kość łódkowatą, kość klinowatą do głowy I kości śródstopia. Szczyt łuku stanowi kość łódkowata.
Łuk podłużny boczny (statyczny) łączy guz piętowy z głową V kości śródstopia, przechodząc przez kość sześcienną, która stanowi jego szczyt.
Łuk poprzeczny przedni łączy głowy kości śródstopia od I do V.
Swoją wypukłością skierowany jest, podobnie jak reszta łuków w stopie w kierunku grzbietu stopy. Łuk ten jest adaptacją do chodu dwunożnego i występuje tylko u człowieka.
W czasie lokomocji łuk ten ulega spłaszczeniu i opiera się o podłoże wszystkimi głowami śródstopia, a w warunkach odciążenia powraca do podparcia głównie na I i V kości śródstopia.
Łuk poprzeczny tylny przechodzi przez trzy kości klinowate i kość sześcienną.
Z układem łuków związane są punkty podparcia stopy, a są nimi: guz piętowy, głowy I i V kości śródstopia.
Czynnikiem wiążącym układ kostny jest układ więzadłowo-torebkowy.
Do głównych wzmocnień i zabezpieczeń wysklepienia podłużnego stopy zalicza się rozcięgno podeszwowe, więzadła podeszwowe (długie, piętowo-sześcienne podeszwowe, piętowo-łódkowe).
Do wzmocnień łuków poprzecznych zaliczmy więzadło śródstopowe podeszwowe (poprzeczne głębokie śródstopia, łączące głowy wszystkich kości śródstopia).
Do stabilizatorów czynnych zaliczamy mięśnie krótkie stopy, mięśnie długie stopy, mięsień piszczelowy tylny, mięsień strzałkowy długi, mięsień zginacz palców i palucha, mięsień trójgłowy łydki.
Wśród połączeń stawowych stopy wyróżniamy:
- staw skokowo-goleniowy,
- stawy międzystępowe,
- stawy stępowo-śródstopne
- stawy międzyśródstopne
- stawy palców stopy.
PORÓWNANIE STOPY ZDROWEJ Z WADLIWIE ZBUDOWANĄ STOPĄ KOŃSKO-SZPOTAWĄ
Dzięki odpowiednim badaniom można określić czy stopa jest prawidłowa, czy też odbiega od normy.Badania antropometryczne stóp można prowadzić dwoma metodami. Najbardziej znaną nam metodą jest tzw. metoda bezpośrednia, w której głównymi przyrządami pomiarowymi są taśma miernicza i suwak antropometryczny.
W metodach pośrednich badania antropometryczne przebiegają w dwóch fazach, a mianowicie:
- pierwsza z nich polega na zarejestrowaniu kształtu stopy (można tego dokonać dzięki plantokonturografii, fotografii lub dzięki obrysowi stopy),
- druga faza polega na dokonaniu właściwych pomiarów na uzyskanym materiale.
Na podstawie tych pomiarów można dokonać analizy stóp badanego dziecka.
Stopa końsko- szpotawa z pewnością znacznie odbiega od przyjętych norm. Widać to już „na pierwszy rzut oka”.
Aby wyróżnić wadę końsko- szpotawą stopy od pozostałych wad w obrębie dystalnego odcinka kończyny dolnej można zastosować, oprócz metody oglądowej, dzięki której możemy określić stopień deformacji stopy, również badanie ruchomości stopy, które jest pomocne przy określeniu stopy jako tzw. „miękka” lub „twarda”. Możemy również zbadać czynność stopy, zwłaszcza działanie poszczególnych grup mięśniowych.
Do diagnozy zastosować można również technikę RTG, wykonując dwa zdjęcia: w rzucie grzbietowo – podeszwowym i w rzucie bocznym.
Zdjęcia radiologiczne normalnej stopy niemowlęcia w rzucie grzbietowo- bocznym wykazuje nakładanie się cienia jądra kostnienia kości skokowej i kości piętowej jedynie w części tylnej. Osie długie obu kości tworzą kąt 30º-40º otwarty do przodu. W stopie koñsko- szpotawej, w zależności od wielkości zniekształcenia, kąt skrzyżowania tych osi jest znacznie mniejszy, lub też osie obu kości biegną równolegle. Kości te wykazują różny stopień wzajemnego nałożenia się, uwarunkowany stopniem supinacji. Kość sześcienna zsunięta jest nieco przyśrodkowo w stosunku do kości piętowej. Kości śródstopia ustawione są w stosunku do stępu w przywiedzeniu, głównie w stawie Choparta.
Na zdjęciu bocznym normalnej stopy oś długa kości skokowej i piętowej tworzą kąt 30º-40º otwarty ku ty³owi.
Charakterystyczne jest nakładanie się cienia jąder kostnienia kości skokowej i piętowej w odcinku przednim.
W stopie końsko- szpotawej oś długa kości skokowej i piętowej biegną mniej lub bardziej równolegle. Brak jest nakładania się cienia jąder kostnienia obu kości w części przedniej.
STOPA KOŃSKO-SZPOTAWA JAKO WADA
Stopa końsko-szpotawa wrodzona (pes eqino-varus congenitus) jest wadą o nie poznanej dotąd etiologii. Określenie stopy jako końsko-szpotawe oznacza deformację polegającą na podeszwowym zgięciu stopy, z jej odwróceniem i przywiedzeniem śród i przodostopia. Często dołącza się wydrążenie sklepienia podłużnego stopy. Skrętowi stopy towarzyszy czasami skręcenie dalszego odcinka goleni do wewnątrz. Jest najczęstszą wadą po dysplazji stawu biodrowego, deformacją narządu ruchu.
Wada ta jest łatwo rozpoznawalna, gdyż stopa przybiera charakterystyczny wygląd. Jest to wada złożona o cechach końskości, przywiedzenia i odwrócenia śródstopia oraz odwrócenia pięty. Mała pięta uniesiona jest ku górze, a ponad nią zaznaczony jest poprzeczny, głęboki fałd. Grzbietowo-boczna okolica stopy jest uwypuklona. Często zaznaczona jest rotacja podudzia i zaniki w zakresie mięśni zginaczy .Deformacja powstaje w wyniku zmian wewnątrz macicznych, które dotyczą zaburzeń unerwienia mięśni zginaczy stopy. Zmiany te powodują zwłóknienia i zbliznowacenia w obrębie tych mięśni.
Z racji tego, że etiologia jest nieznana wskazuje się tutaj na czynniki genetyczne lub zewnątrzpochodne. Wymienia się tu teorię przykurczu mięśniowo-nerwowego oraz ucisku wewnątrzmacicznego. Czynnikiem przyczyniającym się do tej wady mogą być: stres, niedożywienie, skąpość wód płodowych, choroby zakaźne przechodzone przez matkę w czasie ciąży, ciąża mnoga, mózgowe porażenie dziecięce. Niektórzy autorzy dopatrują się przyczyn w zmianach kostnych, inni zmiany pierwotne upatrują w zmianach mięśniowych, natomiast wtórne w układzie kostnym.
Uważają oni, że osłabienie mięśni unerwionych przez nerw strzałkowy wspólny (nervus fibularis communis) powoduje zmiany strukturalne, będące wynikiem zaburzenia równowagi mięśniowej. Zaburzenia te występują pod postacią niedowładów z nieczynności i nadmiernych napięć.
Wiadomym jest fakt, że długotrwałe nadmierne napięcie mięśnia powoduje niekorzystny wpływ na jego wzrost.Kościec zgodnie z prawem Wolffa-Delpeche’a, wskutek niesymetrycznego rozłożenia sił działających na rosnącą kość, ulega deformacji
i nieprawidłowemu wzrostowi.
W populacji polskiej wada ta występuje u około 0,08-0,2% noworodków, przy czym zniekształcenie to występuje częściej u chłopców niż u dziewczynek (NOWOTNY)
Objawy kliniczne tej wady są bardzo charakterystyczne i widoczne bezpośrednio po urodzeniu. Wada ta może dotyczyć jednej lub dwóch kończyn dolnych, występuje wówczas jedno- lub obustronnie.
Wyróżniamy:
· postać habitualną (ułożeniową) wrodzonej stopy końsko- szpotawej, która charakteryzuje się normalną wielkością stopy, smukłością jej kształtu. Elementy kostne i układ mięśniowy normalnie rozwinięty. Stopa taka łatwo poddaje się korekcji i rozwija się normalnie. Przy tej postaci wady stosuje się głównie leczenie zachowawcze, gdyż taka postać wady łatwa jest do „wyprowadzenia”.
· postać idiopatyczna (najczęstsza) charakteryzuje się tym, że stopa jest nieco mniejsza niż jej zdrowy odpowiednik, smukła. Korekcji poddaje się szpotawość i przywiedzenie, natomiast końskość pozostaje najczęściej utrwalona. Leczenie zachowawcze daje efekty przeważnie
· w 50% przypadków.
· stopa teratogenna – jest to stopa szeroka, sztywna, o zmienionych obrysach. Wykazuje znaczny stopień szpotawości i ustawienia końskiego przodostopia. Cechą charakterystyczną jest również mały guz piętowy.
Korekcja napotyka na duży opór tkankowy, co zwiastuje złe rokowania w leczeniu zachowawczym.
Stopa końsko- szpotawa występująca w artrogrypozie tym różni się od stopy krótkiej końsko- szpotawej, że obok większego zwłóknienia a niekiedy braku mięśni w obrębie goleni ma takie zwłóknienia w obrębie stawów stępu. Poza tym towarzyszą jej zmiany wielostawowe (DEGA).
Klasyfikując wadę można pokusić się o stwierdzenie, że w przypadkach I i II skuteczną metodą terapeutyczną może być leczenie zachowawcze, nie konieczne jest leczenie operacyjne, które z kolei największe efekty przynosi w III przypadku. Należy tu jednak zaznaczyć, że leczenie zachowawcze jest w tym przypadku jak najbardziej wskazane, a nawet konieczne.
KONSEKWENCJE WADY
Przykurcz koński, szpotawość stępu oraz przywiedzenie przedniej części stępu twardnieje już u jedno-, dwumiesięcznych niemowląt.
Zniekształcenie szybko narasta z powodu tzw. skoku wzrostowego. Wiąże się to z przykurczem w obrębie mięśni: trójgłowego łydki (musculus triceps surae), piszczelowego tylnego (musculus tibialis posterior), zginacza długiego palucha (musculus flexor hallucis longus) i długiego zginacza palców (musculus flexor digitorum longus). Istniejący już przykurcz w momencie wzmożonego wzrostu kośćca jeszcze bardziej pogłębia deformację i dodatkowo utrudnia rehabilitację.
Do gwałtownego nasilenia wady dochodzi z momentem podjęcia przez dziecko chodzenia, z powodu nieprawidłowego obciążania stóp.
W takiej sytuacji ulega zaburzeniu równowaga mięśniowa w obrębie podudzia, rozciągnięciu i osłabieniu ulegają mięśnie strzałkowe oraz odstrzałkowe prostowniki palców stopy.
W momencie obciążania stopy (stanie, chodzenie) wada pogłębia się, deformacja narasta, a sam proces chodzenia nie jest prawidłowy. Występuje wówczas chód patologiczny charakteryzujący się brakiem możliwości obciążania pięty, brakiem prawidłowego przetaczania stopy – chód szczudłowaty. W fazie podporu na ogół obciążany jest tylko boczny brzeg stopy, a zwłaszcza w przedniej części. Na grzbietowo-bocznej powierzchni pojawiają się twarde modzele. Podczas chodu brak jest prawidłowej propulsji stopy. Zaburzenia w obrębie stopy pociągają za sobą dalsze konsekwencje, przykładem których może być tendencja do przeprostu w stawie kolanowym.
Chód w przypadku tej wady jest wyraźnie asymetryczny. Chory nadmiernie obciąża zdrową kończynę z powodu nierówności kończyn, co z kolei może doprowadzać do kolejnych anomalii w obrębie organizmu (np. płaskostopia w obrębie stopy zdrowej z przeciążenia, rotacji miednicy, która może pociągnąć za sobą zwichnięcie stawu biodrowego, boczne skrzywienie kręgosłupa – skoliozę).
W momencie rozpoczęcia chodzenia należy zaopatrzyć pacjenta w odpowiednie obuwie ortopedyczne. Obuwie takie powinno zabezpieczać właściwe ustawienie obciążanej stopy, oraz wyrównywać ewentualną nierówność kończyn. W zależności od potrzeby stosuje się podwyższenie po stronie zdrowej gdy przeważa końskość, lub po stronie chorej gdy występuje skrócenie kończyny. Nadmierne odwrócenie stopy korygować można za pomocą wkładki pronującej lub odwróconego obcasa Thomasa.Tendencje do końskostopia niweluje usztywnienie zapiętka buta i jego cholewki od strony tylnej.
Wśród stóp objętych końsko-szpotawością wyróżnić można tzw. „miękką stopę”, która łatwo podlega redresjom, oraz „twardą stopę”, która redresjom nie podlega. Tzw. miękka stopa to taka, w której zmiany patologiczne obejmują struktury rozciągliwe (mięśnie, więzadła), nie dotyczą struktur kostnych. O stopie twardej mówimy w przypadku utrwalonych zmian patologicznych w obrębie kośćca.
LECZENIE ZACHOWAWCZE
Leczenie zachowawcze polega na możliwości zastosowania szerokiej gamy zabiegów kinezy- i fizykoterapeutycznych.
Wyróżnić tutaj można przede wszystkim takie zabiegi jak:
· redresje
· stosowanie różnego rodzaju unieruchomień
· stosowanie różnego rodzaju sprzętu ortopedycznego
· „gipsotomia”
· tzw. „rękoczyny”
· metoda Vojty
· elementy metody NDT. Bobath
· różnego rodzaju zabiegi fizykoterapeutyczne
REDRESJE
Leczenie stopy końsko-szpotawej powinno rozpocząć się od pierwszych dni życia dziecka. Stosuje się wówczas redresje manualne, utrwalane stosowaniem gipsów lub plastycznych łusek redresyjnych.
Ćwiczenia redresyjne w obrębie takich stóp polegają na delikatnym
i stopniowym rozciąganiu i rozluźnianiu przykurczonych i skróconych tkanek miękkich stopy.
Redresje wykonuje się od pierwszego dnia życia, wielokrotnie w ciągu dnia.
W pierwszej kolejności redresuje się ustawienie przywiedzeniowe,
w następnej kolejności ustawienie szpotawe i końskie. Schemat redresowania przedstawia rys.1.
Powstałe efekty redresji utrwala się w kolejno zmienianych opatrunkach gipsowych.
Rysunek 1. Sposób biernego korygowania stopy końsko-szpotawej.
ZASTOSOWANIE UNIERUCHOMIEŃ
Każdy zabieg mający na celu korekcję nieprawidłowego ułożenia stopy powinien być utrwalony przez unieruchomienie chorej stopy przez zastosowanie bandażowania, opatrunku gipsowego czy łuski z tworzywa.
Rys.2 przedstawia unieruchomienie w opatrunku gipsowym.
Rysunek 2. Korekcja stóp końsko-szpotawych opatrunkami gipsowymi.
Do unieruchomienia można również zastosować szynę Saint-Germaina (rys.3) lub Denis-Browna lub też łuskę korekcyjną z tworzywa termoplastycznego, która zostanie opisana niżej.
Rysunek 3. Zastosowanie szyny St. Germaine do korekcji wady.
Szyny stosuje się stale do momentu, gdy stopa uzyska poprawny wygląd. Oznacza to, że da się zgiąć grzbietowo ponad kąt prosty oraz odwieść do 20º, a przy podrażnieniu podeszwowym – wywoływanie odruchu Babińskiego, stopa wykonuje czynny ruch w kierunku zgięcia grzbietowego i pronacji.
ZASTOSOWANIE SOFT CAST JAKO NAJNOWSZEJ FORMY UNIERUCHOMIENIA
Najnowszą formą unieruchomienia jest zastosowanie SOFT CAST.
Każda z metod zachowawcza czy operacyjna wiąże się z czasowym unieruchomieniem dziecka w opatrunku gipsowym.
Dziecko przebywające w takim rodzaju unieruchomienia wymaga szczególnej opieki ze strony terapeuty jak i rodziców.
Szczególną uwagę należy zwrócić na higienę.Gips nie może powodować żadnych podrażnień, otarć czy ucisku.
Gips, który uległ zabrudzeniu przez mocz, czy kał należy niezwłocznie zmienić na nowy, gdyż zanieczyszczony może powodować odparzenia, które z kolei mogą doprowadzić do poważnych zmian skórnych.Jedną z głównych wad gipsu jest to, że jest on bardzo ciężki dla małego dziecka, którego mięśnie nie są jeszcze prawidłowo rozwinięte, a ich siła jest niewielka.Długotrwałe przebywanie w gipsie doprowadzić może do zaników mięśniowych, przykurczy stawowych, oraz maceracji skóry.Zastosowanie syntetycznych materiałów unieruchamiających nowej generacji daje szanse na zapewnienie małemu pacjentowi komfortu mimo unieruchomienia.
Jednym z rodzajów takiego nowoczesnego unieruchomienia jest półsztywna opaska unieruchamiająca SOFT CAST.Dzięki zastosowaniu włókna szklanego tego rodzaju unieruchomienie może być wykorzystane w sytuacji, gdy całkowite unieruchomienie nie jest konieczne. Brak całkowitej sztywności pozwala na „mikroruchy” zapobiegające zanikom mięśniowym i przykurczom, a co za tym idzie umożliwia odzyskanie pełnej sprawności w krótkim czasie. Opaska Soft Cast pozwala pacjentom rozpocząć rehabilitację niemal zaraz po jej założeniu. Przez zróżnicowanie ilości warstw Soft Cast możliwy jest indywidualny dobór stopnia usztywnienia i ruchomości niezbędnych do prawidłowego przebiegu procesu leczenia.
Wskazania do stosowania SOFT CAST są następujące:
- złamania i pęknięcia kości bez przemieszczeń
- złamania typu „zielonej gałązki”
- wszelkiego rodzaju zwichnięcia i skręcenia stawowe
- zachowawcze i operacyjne leczenie złamania rzepki
- wszelkie uszkodzenia łąkotek
- zespoły przeciążeniowe przyczepów mięśni tzw. entezopatie, np. „łokieć tenisisty”
-...
tusska21