Protokół odbioru technicznego rusztowania
1. Numer rejestracyjny protokołu:...........................................................................................................................
2. Data odbioru rusztowania:.................................................................................................................................
3. Wykonawca montażu rusztowania:....................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
4. Użytkownik rusztowania (zleceniodawca montażu):……………………………………………………........……...
…………………………………………………………………………………………………………………....................
5. Miejsce montażu rusztowania i jego powierzchnia (objętość):...........................................................................
………………………………………………………………………………...................................................................
6. Typ rusztowania:...............................................................................................................................................
7. Dopuszczalna nośność podestów roboczych: 1,5 kN/m2; 2 kN/m2; 2,5 kN/m2………………...........................
8. Wykonawca przekazał użytkownikowi następujące dokumenty odbiorowe:
a) dokumentację techniczną (statykę) rusztowania, .............................................................................................
b) instrukcję eksploatacji rusztowania, ..................................................................................................................
c) inne:....................................................................................................................................................................
9. Oświadczenie:
Wykonawca stwierdza, że rusztowanie opisane niniejszym protokołem jest kompletne, zostało zmontowane zgodnie ze sztuka budowlaną, dokumentacją techniczno-eksploatacyjną (dawniej DTR) i instrukcją montażu wydaną przez producenta oraz zgodnie z wymogami bezpieczeństwa i higieny pracy. Montaż wykonali uprawnieni montażyści. Komisja odbiorowa stwierdza, że rusztowanie nadaje się do eksploatacji bez uwag.
10. Skład komisji odbiorowej:
............................................................................. – Użytkownik.........................................................................
............................................................................. – Wykonawca.........................................................................
(imiona i nazwiska) (podpisy)
11. Data zgłoszenia rusztowania do demontażu:..................................................................................................
szumi1