ZATOR TĘTNICY PŁUCNEJ
1. Zakrzepowo – zatorowa choroba naczyń płucnych:
· w USA występuje rocznie ok. 800 tysięcy zatorów
· w Polsce występuje rocznie ok. 80 tysięcy zatorów
· liczba realna przekracza od 2 do 3 razy te wartości
2. Materiał zatorowy:
· to skrzeplina
· to zator tłuszczowy
· to powietrze przy złamaniu kości długich i miednicy
· 90% zatorów powstaje z kończyn dolnych co powoduje następnie powstanie skrzepliny w prawym przedsionku
3. Triada Virchova – przyczyny powstania zatoru:
· uszkodzenie naczynia
· zwolnienie przepływu
· nadmierna lepkość krwi
5. Przyczyny spowolnienia przepływu:
· niewydolność zastawek żylnych
· niskie ciśnienie
· zewnętrzne uciskanie
· otyłość
· żylaki – są przyczyną uszkodzenia zastawek dzięki czemu poszerzają się naczynia żylne – dochodzi do spowolnienia przepływu i może powstać skrzeplina
6. Objawy zatorowości płucnej:
· duszność
· przyśpieszenie oddechu
· przyśpieszenie tętna
· ból w klatce piersiowej
· krwioplucie
· migotanie przedsionków (1/3 przypadków)
· częstoskurcz komorowy
7. Rozpoznanie zatorowości płucnej:
· rozpoznanie zatorowości płucnej jest późne i rzadkie
· rozpoznaje się 1/3-1/2 przypadków
· połowę z powyższych wartości rozpoznaje się dopiero na sekcji zwłok
· rozpoznanie zatorowości płucnej jest proste gdy:
o występuje sinienie po długotrwałym unieruchomieniu
o występuje gwałtowna duszność
· rozpoznanie zatorowości płucnej jest trudne gdy:
o występuje u pacjenta gorsza sprawność fizyczna
o wszystkie badania wychodzą prawidłowo
· objaw Homansa – pod wpływem zginania stopy pacjent odczuwa ból
8. Rokowanie w zatorowości płucnej:
· bardzo masywny zator – nagła śmierć sercowa
· masywny zator – śmierć w 90%
· submasywny zator – śmierć w 40-50%
9. Leczenie zatorowości płucnej:
a) leczenie profilaktyczne:
· uczciwe leczenie wszystkich zakrzepowych zapaleń żył
· dokładne unieruchamianie złamanych kończyn szczególnie u ludzi otyłych
· dokładne zakładanie gipsów
· podawanie przed operacjami ortopedycznymi, ginekologicznymi i urologicznymi małych dawek heparyny
· chory z zatorowością płucną ma dbać o swoje nogi, aby nie dopuszczać do powstania obrzęków i owrzodzeń
b) leczenie szpitalne:
· podanie trombolitów, które rozpuszczają skrzepliny
· podanie streptokinazy
· bolusy
· obowiązkowe stosowanie heparyny – jej podawanie jest zależne od wagi człowieka (pacjent chudy dostaje 400000 jednostek heparyny) – skuteczność leczenia heparyną APTT – wskaźnik kontrolujący leczenie heparyną
· po heparynie – sinchrom
c) nowe metody leczenia zatorowości płucnej:
· te zabiegi wykonuje się w Śląskim Centrum Chorób Serca w Zabrzu oraz w Klinice w Warszawie
· tam wykonuje się zabiegi przy masywnych zatorowościach płucnych
· te zabiegi wykonuje się w głębokiej hipotermii pacjenta (13-15 stopni Celsjusza)
· zatorowość płucną u chorego przed tym zabiegiem trzeba dobrze rozpoznać – złe diagnozowanie może doprowadzić do śmierci pacjenta, gdy zator znajduje się w części proksymalnej pacjent ma duże szanse na przeżycie, natomiast, gdy zator znajduje się w części dystalnej pacjent najprawdopodobniej nie przeżyje
· zabieg ten polega na usunięciu świeżej skrzepliny, która przylega do ściany naczynia; następnie zakłada się filtry
· inny zabieg – udrożnienie tętnicy płucnej nieoperacyjnie:
o założenie cewnika
o rozepchanie skrzepliny do przodu licząc na to, że ona pójdzie dalej i otworzy światło naczynia
o innym sposobem jest przewiercanie skrzepliny, następnie się ją rozdrabnia i ssie do cewnika
· w USA (San Diego) uzyskuje się 90% dobrych wyników w wykonywaniu tych zabiegów
· w Europie wskaźnik śmiertelności w tych zabiegach wynosi 10% - najlepsze notowania ma Berlin
10. Badania wykonywane u pacjenta, u którego podejrzewa się, że ma zatorowość:
· wywiad – poruszenie tematu trombofilii:
o jest to genetycznie uwarunkowana lub nabyta w przebiegu innych chorób (np. kolagenoza) znaczna krzepliwość krwi
o może dojść wówczas do powstania zakrzepicy
o dotyczy młodych ludzi – szczególnie kobiet
· oznaczanie poziomu tropominy – im bardziej poziom tropominy podwyższony tym masywniejszy zawał płuc
· oznaczanie D-dimerów:
o w zatorowości poziom D-dimerów jest podwyższony
o powyżej 1000-2000 D-dimerów – zator tętnicy płucnej
o należy być czujnym, ponieważ podwyższony poziom D-dimerów występuje także w obrzęku płuc i tętniaku aorty
· EKG
· RTG
· ECHO
· TK (spiralny)
· izotopowa scyntygrafia płuc
· arteriografia płucna – podanie kontrastu do tętnicy płucnej
· gazometria:
o zawsze hipoksemia – spadek prężności tlenu
o zawsze hiperkapnia – podwyższona prężność dwutlenku węgla
· badanie flebograficzne – zdjęcie żył na którym są widoczne zakrzepy – pewne badanie
· badanie dopplerowskie – ocena przepływu żylnego – badanie mniej pewne
12. Przewlekła zatorowość płucna:
· śmierć pacjenta wynika wówczas z nadciśnienia płucnego
· może dojść wówczas do zmniejszenia rzutu serca
· pacjent może wówczas przeżyć tylko kilka lat
· objawy – duszność i zatrzymanie krążenia
· w EKG – migotanie przedsionków
· w RTG – nie widać większych zmian, jest trochę płynu, występują zmiany nieodmowe i zmiany podobne do guzów nowotworowych
· w ECHO – cechy ostrego powiększenia prawej komory i prawego przedsionka, skrzepliny są bardzo dobrze widoczne
· leczenie – heparyny drobnocząsteczkowe:
o początkowo 1mg/kg masy ciała 2 razy dziennie
o potem 1mg/kg masy ciała na dobę
o stosuje się tą heparynę przez przynajmniej pół roku
o potem przechodzi się na sinchrom (podaje się acekumarol, który powoduje brak czynników krzepnięcia, wówczas krew nie jest w stanie krzepnąć)
o ten proces leczniczy trwa do końca życia
· leczenie – zastosowanie filtra żylnego (wszczepia się dożyły urządzenie, które zatrzymuje skrzeplinę)
13. Nadciśnienie płucne:
· prowadzi do zatrzymania krążenia i oddechu
· jest ono wyrokiem śmierci
· ciśnienie powyżej 50mm Hg w tętnicy płucnej – śmiertelność sięga 80%
· ciśnienie powyżej 30mm Hg – śmierć wystąpi w ciągu pięciu lat
14. Samoistne nadciśnienie płucne:
· dotyczy ludzi młodych
· szczególnie kobiet
· dochodzi do dramatu, gdy za późno rozpoznany mikrozator doprowadza do śmierci człowieka
maciekwe.mount