Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę (2007).pdf
(
1247 KB
)
Pobierz
063_cukrzyca_zalecenia_kliniczne.indd
ARTYKUŁY PRZEGLĄDOWE I WYTYCZNE
Zalecenia kliniczne dotyczące
postępowania u chorych na cukrzycę
2007
Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego
Zespół ds. opracowania „Zaleceń”
Anna Czech, Władysław Grzeszczak (Przewodniczący
Zespołu), Janusz Gumprecht, Barbara Idzior-Waluś,
Przemysława Jarosz-Chobot, Waldemar Karnafel,
Teresa Kasperska-Czyżykowa, Teresa Koblik, Andrzej
Kokoszka, Jerzy Loba, Barbara Mirkiewicz-Sieradzka,
Jerzy Naskalski, Anna Noczyńska, Jacek Sieradzki,
Krzysztof Strojek, Ewa Wender-Ożegowska, Bogna
Wierusz-Wysocka, Henryk Wysocki
II. Jeśli nie występują objawy hipergli-
kemii, badanie w kierunku cukrzycy należy
przeprowadzić raz w ciągu 3 lat u każdej oso-
by po 45. roku życia. Ponadto, niezależnie
od wieku, badanie to należy wykonać co roku
u osób z następujących grup ryzyka:
1) z nadwagą (BMI
≥
25 kg/m
2
)
2) z cukrzycą występującą w rodzinie (rodzice
bądź rodzeństwo)
3) mało aktywnych fizycznie
4) z grupy środowiskowej lub etnicznej częściej
narażonej na cukrzycę
5) u których w poprzednim badaniu stwierdzono
nieprawidłową glikemię na czczo (>100 mg/dl;
>5,6 mmol/l) lub nieprawidłową tolerancję glu-
kozy
6) z przebytą cukrzycą ciężarnych
7) u kobiet, które urodziły dziecko o masie ciała
>4 kg
8) z nadciśnieniem tętniczym (
≥
140/90 mm Hg);
9) z hiperlipidemią (stężenie cholesterolu frakcji
HDL <40 mg/dl [<1,0 mmol/l] lub stężenie tri-
glicerydów >250 mg/dl [2,85 mmol/l])
10) z zespołem policystycznych jajników
11) z chorobą układu sercowo-naczyniowego.
Cukrzyca jest to grupa chorób metabolicznych
charakteryzująca się hiperglikemią wynikającą
z defektu wydzielania lub działania insuliny. Prze-
wlekła hiperglikemia wiąże się z uszkodzeniem,
zaburzeniem czynności i niewydolnością różnych
narządów, szczególnie oczu, nerek, nerwów, serca
i naczyń krwionośnych.
1. Zasady prowadzenia badań
przesiewowych w kierunku cukrzycy.
Nazewnictwo stanów hiperglikemii
Konieczne jest prowadzenie badań przesiewowych
w kierunku cukrzycy, ponieważ u ponad połowy
chorych nie występują objawy.
I. Objawy wskazujące na możliwość roz-
woju cukrzycy:
1) zmniejszenie masy ciała
2) wzmożone pragnienie
3) wielomocz
4) osłabienie
5) pojawienie się zmian ropnych na skórze oraz
stanów zapalnych narządów moczowo-płcio-
wych.
III. Podejrzewając u chorego cukrzycę,
należy wykonać następujące badania (tab.
1.1):
1) oznaczenie glikemii przygodnej w momencie
występowania objawów hiperglikemii – jeśli
wynosi ona
≥
200 mg/dl (11,1 mmol/l), wynik
ten jest podstawą do rozpoznania cukrzycy;
jeśli <200 mg/dl (11,1 mmol/l) – należy wyko-
nać oznaczenie glikemii na czczo w osoczu lub
surowicy krwi żylnej (p. poniżej)
Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę...
63
ARTYKUŁY PRZEGLĄDOWE I WYTYCZNE
Tabela 1.1. Zasady rozpoznawania zaburzeń gospodarki węglowodanowej
Oznaczenie
Stężenie glukozy w osoczu
Interpretacja
glikemia przygodna – oznaczona w próbce krwi
pobranej o dowolnej porze dnia, niezależnie
od pory ostatnio spożytego posiłku
≥
200 mg/dl (11,1 mmol/l)
rozpoznanie cukrzycy
a
, jeśli u chorego
występują typowe objawy choroby
(wzmożone pragnienie, wielomocz,
osłabienie, zmniejszenie masy ciała)
glikemia na czczo – oznaczona w próbce krwi
pobranej 8–14 h od ostatniego posiłku
<
100 mg/dl (5,6 mmol/l)
100–125 mg/dl
(5,6–6,9 mmol/l)
≥
126 mg/dl (7,0 mmol/l)
prawidłowa glikemia na czczo
nieprawidłowa glikemia na czczo (IFG)
cukrzyca
a
glikemia w 120. minucie doustnego testu
tolerancji glukozy
<140 mg/dl (7,8 mmol/l)
140–199 mg/dl
(7,8–11,0 mmol/l)
≥
200 mg/dl (11,1 mmol/l)
prawidłowa tolerancja glukozy (NGT)
nieprawidłowa tolerancja glukozy (IGT)
cukrzyca
a
a
Do rozpoznania cukrzycy konieczne jest stwierdzenie 2 nieprawidłowości lub 2-krotne stwierdzenie jednej z nich; przy
oznaczaniu stężenia glukozy we krwi należy uwzględnić ewentualny wpływ czynników niezwiązanych z wykonywaniem
badania (pora ostatnio spożytego posiłku, wysiłek fizyczny, pora dnia).
IFG (
impaired fasting glucose
) – nieprawidłowa glikemia na czczo, NGT (
normal glucose tolerance
) – prawidłowa tolerancja
glukozy, IGT (
impaired glucose tolerance
) – nieprawidłowa tolerancja glukozy
2) przy braku objawów lub przy współistnieniu
objawów i glikemii przygodnej <200 mg/dl
(11,1 mmol/l) należy 2-krotnie w kolejnych
dniach oznaczyć glikemię na czczo; jeśli glike-
mia 2-krotnie wyniesie
≥
126 mg/dl (7,0 mmol/l)
– rozpoznaje się cukrzycę
3) doustny test tolerancji glukozy – jeśli wynik
jednokrotnego pomiaru glikemii na czczo wy-
niesie 100–125 mg/dl (5,6–6,9 mmol/l), a także
wówczas gdy istnieje uzasadnione podejrzenie
upośledzonej tolerancji glukozy (u osób star-
szych bez nadwagi, ze współistniejącymi inny-
mi czynnikami ryzyka cukrzycy)
4) oznaczenie hemoglobiny glikowanej metodą wy-
sokosprawnej chromatografii cieczowej (
high
performance liquid chromatography
– HPLC)
według standardów Diabetes Control and
Complications Trial (DCCT) i kontroli zgod-
nie z International Federation of Clinical Che-
mistry (IFCC). Badanie to nie służy do rozpo-
znania cukrzycy, ale może być wykorzystane
jako test przesiewowy, potwierdzony 2-krotnym
oznaczeniem glikemii na czczo lub doustnym
testem tolerancji glukozy (zasady przeprowa-
dzania i interpretacji badań – p. wyżej).
2) nieprawidłowa glikemia na czczo (
impaired
fasting glucose
– IFG): 100–125 mg/dl (5,6–
6,9 mmol/l)
3) nieprawidłowa tolerancja glukozy (
impaired
glucose tolerance
– IGT): w 2. godzinie testu to-
lerancji glukozy według Światowej Organizacji
Zdrowia (World Health Organization – WHO)
glikemia 140–199 mg/dl (7,8–11 mmol/l)
4) stan przedcukrzycowy (
prediabetes
) – niepra-
widłowa glikemia na czczo lub nieprawidłowa
tolerancja glukozy
5) cukrzyca: objawy hiperglikemii i glikemia przy-
godna
≥
200 mg/dl (11,1 mmol/l) albo 2-krotnie
glikemia na czczo
≥
126 mg/dl (7,0 mmol/l), albo
g l i k e m i a w 2 . g o d z i n i e p o o b c iążeniu glukozą we-
dług zaleceń WHO
≥
200 mg/dl (11,1 mmol/l).
2. Prewencja i opóźnianie rozwoju
cukrzycy typu 1
Dotychczas nie poznano w pełni procesu niszczące-
go komórki
β
, istnieje jednak wystarczająca liczba
dowodów, aby możliwe było prowadzenie badań kli-
nicznych dotyczących prewencji cukrzycy typu 1.
1.
Przewiduje się interwencje wieloczynni-
kowe.
2.
Nie zaleca się badań przesiewowych całej
populacji.
Istnieją wskaźniki pozwalające przewidzieć
występowanie cukrzycy typu 1. Aktualnie nie ma
IV. Nazewnictwo stanów hiperglikemicz-
nych:
1) prawidłowa glikemia na czczo: 60–99 mg/dl
(3,4–5,5 mmol/l)
64
MEDYCYNA PRAKTYCZNA 4/2007
ARTYKUŁY PRZEGLĄDOWE I WYTYCZNE
jednak środków umożliwiających wykonanie ta-
kich badań w całej populacji.
7) co 1 rok lub co 2 lata powinno się przeprowa-
dzać badania w kierunku rozpoznania cuk-
rzycy
8) zaleca się obserwację chorych pod kątem wy-
stępowania innych czynników ryzyka chorób
układu sercowo-naczyniowego (np. palenie ty-
toniu, nadciśnienie tętnicze, zaburzenia lipido-
we) oraz ich leczenia
9) należy unikać leków o działaniu diabetogen-
nym.
Ponieważ żadnego z preparatów przeciw-
cukrzycowych nie zarejestrowano do wykorzysty-
wania w prewencji cukrzycy, mogą być one stoso-
wane w ośrodkach klinicznych, po udowodnieniu
ich skuteczności.
3. Prewencja i opóźnianie rozwoju
cukrzycy typu 2
Badanie przesiewowe należy przeprowadzać za po-
mocą oznaczania glikemii na czczo (
fasting plas-
ma glucose
– FPG) lub doustnego testu toleran-
cji glukozy (
oral glucose tolerance test
– OGTT)
z użyciem 75 g glukozy rozpuszczonej w 250 ml
wody (p. rozdz. 1).
I. Czynniki ryzyka cukrzycy typu 2 (p.
rozdz. 1).
II. Przegląd zaleceń dotyczących zapo-
biegania lub opóźnienia wystąpienia cukrzy-
cy:
1) osoby cechujące się podwyższonym ryzy-
kiem rozwoju cukrzycy powinny wiedzieć
o korzyściach związanych z umiarkowanym
zmniejszeniem masy ciała i regularną aktyw-
nością fizyczną
2) badanie przesiewowe: na podstawie aktualnych
zaleceń dla chorych na cukrzycę powinno ono
obejmować mężczyzn i kobiety w wieku
≥
45
lat, szczególnie jeśli wartość BMI wynosi
≥
25
kg/m
2
– są to osoby, u których ryzyko rozwoju
stanów przedcukrzycowych jest podwyższone;
badanie przesiewowe należy także przeprowa-
dzić u osób młodszych cechujących się BMI
≥
25
kg/m
2
i obecnością innych czynników ryzyka
3) u osób charakteryzujących się normoglikemią
badanie powinno się powtarzać co 3 lata
4) badanie przesiewowe powinno być częścią ru-
tynowej wizyty lekarskiej; zarówno oznaczenie
glikemii na czczo, jak i wykonanie doustnego
testu tolerancji glukozy (75 g) mogą służyć
rozpoznaniu cukrzycy; w wypadku uzyskania
dodatniego wyniku badanie należy powtórzyć
innego dnia
5) postępowanie interwencyjne: pacjentom, u któ-
rych się stwierdza stan przedcukrzycowy (IFG
lub IGT) należy zalecać zmniejszenie masy cia-
ła i zwiększenie aktywności fizycznej
6) powtarzanie porad dotyczących zmian stylu ży-
cia ma decydujące znaczenie dla skuteczności
prewencji
4. Oznaczanie glikemii
u chorych na cukrzycę
I. Oznacza nie glikemii w celu rozpoznawa nia
cukrzycy, nieprawidłowej tolerancji glukozy
(IGT) i nieprawidłowej glikemii na czczo
(IFG) (tab. 4.1).
1.
Oznaczenia powinno się wykonywać
w osoczu krwi żylnej w akredytowanym labora-
torium, za pomocą analizatora biochemicznego.
Oznaczenia stężenia glukozy należy poddać we-
wnątrz- i zewnątrzlaboratoryjnej kontroli jako-
ści. Zaleca się następujące parametry zmienności
analitycznej oznaczeń stężenia glukozy we krwi:
nieprecyzja
≤
3,3%, błąd
≤
2,5%, błąd całkowity
≤
7,9%.
2.
Próbkę krwi należy w możliwie krótkim
czasie dostarczyć do laboratorium. Krwinki na-
leży oddzielić od osocza do 60 minut po pobraniu
materiału. Jeśli nie jest to możliwe, do pobieranej
krwi należy dodać substancje hamujące glikolizę,
takie jak fluorek sodu (2,5 mg/ml), jodooctan sodu
(0,5 mg/ml) lub maleinoimid (0,1 mg/ml), zwykle
stosowane razem z antykoagulantami, takimi jak
szczawian lub EDTA.
3.
W celach diagnostycznych (takich jak rozpo-
znawanie cukrzycy, nieprawidłowej tolerancji glu-
kozy i nieprawidłowej glikemii na czczo) nie można
stosować oznaczeń stężenia glukozy w pełnej krwi
żylnej lub włośniczkowej wykonywanych metoda-
mi laboratoryjnymi lub glukometrem.
Oznaczanie stężenia glukozy również we krwi
pełnej, poza problemami z utrzymaniem i kontrolą
66
MEDYCYNA PRAKTYCZNA 4/2007
ARTYKUŁY PRZEGLĄDOWE I WYTYCZNE
Tabela 4.1. Wskazania do oznaczenia stężenia
glukozy we krwi
o działaniu hiperglikemizującym (kortykosteroidy,
tiazydowe leki moczopędne,
β
-blokery). Do badania
pacjent powinien zgłosić się rano, na czczo, co naj-
mniej 8 godzin po spożyciu ostatniego posiłku, wy-
poczęty, po przespanej nocy.
4.
Przeprowadzenie badania:
1) pobra nie w y jściowej próbki krwi żylnej
w celu wykonania oznaczenia stężenia glukozy
w osoczu
2) obciążenie glukozą – pacjent wypija 75 g (dzieci
1,75 g/kg mc., do 75 g) bezwodnej glukozy roz-
puszczonej w 250–300 ml wody w ciągu 5 mi-
nut
3) po obciążeniu pacjent pozostaje w spoczynku,
w pozycji siedzącej
4) 120 minut po wypiciu glukozy należy pobrać
drugą próbkę krwi żylnej w celu oznaczenia
stężenia glukozy w osoczu.
1. Objawy hiperglikemii (wzmożone pragnienie,
wielomocz, zmniejszenie masy ciała i in.; p. rozdz. 1)
2. Jako badanie przesiewowe w grupach zwiększonego
ryzyka wystąpienia cukrzycy typu 2 (p. rozdz. 1)
3. W celu oceny metabolizmu węglowodanów
w przewlekłych chorobach wątroby, ostrym zapaleniu
wątroby, ostrym zapaleniu trzustki, przewlekłych
pankreatopatiach, akromegalii, nadczynności kory
nadnerczy, w trakcie steroidoterapii
jakości analitycznej, wiązałoby się z koniecznością
posługiwania się odrębnymi wartościami referen-
cyjnymi i kryteriami diagnostycznymi.
4.
W diagnostyce zaburzeń gospodarki węglo-
wodanowej wykonuje się oznaczenia glikemii:
1) przygodnej – w próbce krwi pobranej o dowolnej
porze dnia, niezależnie od czasu ostatnio spo-
żytego posiłku
2) na czczo – w próbce krwi pobranej co najmniej
6 godzin po spożyciu ostatniego posiłku
3) w 120. minucie doustnego testu tolerancji glu-
kozy.
III. Oznaczanie ciał ketonowych
1.
Oznaczanie ciał ketonowych odgrywa istot-
ną rolę w monitorowaniu leczenia cukrzycy typu
1, w ciąży w przebiegu cukrzycy i w cukrzycy cią-
żowej oraz w przypadku wystąpienia dodatkowych
ostrych schorzeń wikłających cukrzycę.
2.
U chorych na cukrzycę typu 1 ciała keto-
nowe powinno się oznaczać przy utrzymującej się
hiperglikemii >300 mg/dl (16,7 mmol/l) oraz przy
wystąpieniu objawów kwasicy ketonowej (nudno-
ści, wymioty, ból brzucha).
3.
Ciała ketonowe w moczu oznacza się przy
użyciu suchych testów paskowych metodą op-
artą na reakcji acetonu i kwasu acetooctowego
z nitroprusydkiem sodu i glicyną w środowisku al-
kalicznym, w wyniku której powstaje barwne kom-
pleksowe połączenie. Ma ona charakter półilościo-
wy, ze wzrokową lub reflektometryczną (czytniki
pasków) oceną zmiany barwy pola reakcyjnego.
Metoda ta nie pozwala na wykrycie kwasu
β
-hydro-
ksymasłowego, stanowiącego największą frakcję
ciał ketonowych. Badanie powinno się wykonywać
w niedawno oddanej próbce moczu. Wyniki fałszy-
wie dodatnie mogą wystąpić u chorych zażywają-
cych leki zawierające grupy sulfhydrylowe, takie
jak kaptopryl lub penicylamina. Na wyniki fał-
szywie ujemne może wpływać obecność w dużych
stężeniach kwasu askorbinowego w moczu.
4.
Podstawą ilościowego oznaczania stężenia
kwasu
β
-hydroksymasłowego w osoczu lub w pełnej
krwi włośniczkowej jest reakcja utleniania kwasu
II. Doustny test tolerancji glukozy
(OGTT)
1.
Wskazania do wykonania testu:
1) cechy zespołu metabolicznego przy prawidłowej
glikemii na czczo
2) glikemia na czczo w zakresie 100–125 mg/dl
(5,6–7,0 mmol/l)
3) glukozuria przy prawidłowej glikemii na
czczo
4) jako badanie diagnostyczne w rozpoznawaniu
cukrzycy ciężarnych.
2.
Przeciwwskazania do wykonania testu:
1) rozpoznana wcześniej cukrzyca
2) choroby przewodu pokarmowego, które mogą
utrudniać przeprowadzenie testu (zespoły upo-
śledzonego wchłaniania, stany po resekcji żo-
łądka)
3) stany ostre.
3.
Przygotowanie pacjenta
Przed przeprowadzeniem testu nie należy
zmieniać diety w ciągu co najmniej 72 godzin,
a w szczególności ograniczać spożycia węglowoda-
nów. Należy ustalić, czy pacjent nie zażywa leków
Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę...
67
Plik z chomika:
gobelin
Inne pliki z tego folderu:
Zestaw diet.zip
(3154 KB)
Zestaw diet dla chorych na cukrzycę typu II - 1500kcal.pdf
(161 KB)
Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę (2007).pdf
(1247 KB)
cukrzyca i hipoglikemia.rtf
(162 KB)
cukrzyca u dzieci.pdf
(142 KB)
Inne foldery tego chomika:
Akwarium i Terrarium
Andrzej Mleczko
Atlasy Encyklopedie Leksykony Słowniki itp
Autyzm
Coś na chomiczka
Zgłoś jeśli
naruszono regulamin