Metody diagnostyczne w rehabilitacji kardiologicznej.pdf

(120 KB) Pobierz
srodki 03.p65
Folia Cardiol.
2004, tom 11, supl. A, A8–A19
Copyright © 2004 Via Medica
ISSN 1507–4145
3. Metody diagnostyczne
w rehabilitacji kardiologicznej
3.1. Elektrokardiogram
• zalecenie unikania większego wysiłku na co
najmniej 12 godzin przed badaniem,
• wstępne krótkie badanie kliniczne,
• zapoznanie pacjenta z procedurami badania,
• pouczenie pacjenta o konieczności natych-
miastowego zgłoszenia dolegliwości, mogą-
cych pojawić się w trakcie badania (ból
w klatce piersiowej, duszność, zawroty gło-
wy, zaburzenia widzenia i inne),
• sportowe ubranie,
• umieszczenie elektrod:
– przygotowanie skóry (zmniejszenie
oporności i poprawa adhezyjności),
– lokalizacja elektrod:
• z kończyn górnych — na tylnej lub
przedniej powierzchni klatki piersiowej,
możliwie blisko stawów barkowych,
• z kończyn dolnych — na tylnej lub
przedniej powierzchni tułowia, poniżej
linii pępkowej,
• przedsercowe — w miejscach typowych
dla V1–V6.
W przypadku rehabilitacji próby wysiłkowe wy-
konuje się bez odstawienia przyjmowanych przez
pacjenta leków.
Protokół badania wysiłkowego należy dobierać
tak, aby czas trwania próby wysiłkowej wynosił 6–
–15 min — w zależności od etapu rehabilitacji.
W przypadku wykonywania próby wysiłkowej
na bieżni ruchomej u pacjentów z przewidywaną
dobrą tolerancją wysiłku najczęściej stosuje się pro-
tokół Bruce’a, natomiast u osób z niską tolerancją
wysiłku — zmodyfikowany protokół Naughtona.
W przypadku próby na cykloergometrze bada-
nie rozpoczyna się najczęściej od obciążenia
25 W i zwiększa się je co 2 lub 3 min o kolejne 25 W.
U pacjentów z przewidywaną niską tolerancją wysił-
ku (np. u chorych z niewydolnością serca) obciąże-
nie można zmieniać co 1 min o 12,5 W. U pacjentów
z dobrą tolerancją wysiłku można stosować próby
„szybkie”, rozpoczynające się od obciążenia 20 W,
zwiększanego co 1 min o kolejne 20 W.
Bardziej przydatne mogą być testy typu ramp ,
których istotą jest najczęściej szybka zmiana
obciążenia (np. co 20–30 s), co umożliwia równo-
Standardowy 12-odprowadzeniowy elektrokar-
diogram należy wykonywać:
— u wszystkich pacjentów przed rozpoczęciem każ-
dego etapu rehabilitacji i po jego zakończeniu;
— u wybranych pacjentów w trakcie realizacji
poszczególnych etapów w przypadku:
• destabilizacji obrazu klinicznego,
• pogorszenia tolerancji wysiłku.
Piśmiennictwo
Gibbons R.J., Chatterjee K., Daley J. i wsp. ACC/AHA/
/ACP-ASIM guidelines for the management of patients
with chronic stable angina: a report of the American
College of Cardiology/American Heart Association
Task Force on Practice Guidelines (Committee on the
Management of Patients With Chronic Stable Angina).
J. Am. Coll. Cardiol. 1999; 33: 2092–2197.
3.2. Elektrokardiograficzna
próba wysiłkowa
Podstawą bezpiecznego wykonania elektrokar-
diograficznej próby wysiłkowej jest wnikliwa anali-
za stanu klinicznego pacjenta, przestrzeganie prze-
ciwwskazań bezwzględnych oraz rozpatrzenie
ewentualnych przeciwwskazań względnych do ob-
ciążenia chorego wysiłkiem fizycznym.
Do próby wysiłkowej kwalifikuje lekarz, odpo-
wiadając jednocześnie za przebieg i interpretację
wyników badania.
Warunki konieczne do wykonania badania
— zgoda pacjenta;
— przeszkolony personel;
— nadzór lekarski;
— wyposażenie techniczne (patrz rozdział 2.3);
— odpowiednie warunki klimatyczne w pracowni
(dobra wentylacja, temp. 20–23°);
— przygotowanie pacjenta, obejmujące:
• zalecenie spożycia lekkiego posiłku 2–3 go-
dziny przed wysiłkiem,
• zakaz picia kawy, mocnej herbaty, palenia
tytoniu w dniu badania,
A8
www.fc.viamedica.pl
6304499.003.png
Metody diagnostyczne w rehabilitacji kardiologicznej
mierny wzrost wykonywanej pracy, dobrze kore-
lujący ze wzrostem zużycia tlenu. Obciążenia pro-
gramuje się indywidualnie, najczęściej na podsta-
wie testu próbnego, tak aby czas trwania wysiłku
wynosił około 10 min. Pacjenci dobrze tolerują tego
rodzaju próby, jednak dotychczas są one mało roz-
powszechnione.
Przykładowe protokóły stopniowane na bieżni
ruchomej różnych rodzajów prób przedstawiono
w tabelach 3.1–3.6.
Tabela 3.1. Protokół Bruce’a
Stopień Czas fazy
Prędkość V
Prędkość V
Nachylenie I
Wartość
[min]
[mph]*
[km/h]
[%]
obliczona pośrednio
VO 2
MET
[ml/min -1 /kg -1 ]
1
3
1,7
2,7
10,0
16,3
4,6
2
3
2,5
4,0
12,0
24,7
7,1
3
3
3,4
5,5
14,0
35,6
10,2
4
3
4,2
6,8
16,0
47,2
13,5
5
3
5,0
8,0
18,0
60,3
17,2
6
3
5,5
8,8
20,0
71,3
20,4
*V [mph] — prędkość wyrażona w milach na godzinę
Tabela 3.2. Protokół Bruce’a zmodyfikowany
Stopień Czas fazy
Prędkość V
Prędkość V
Nachylenie I
Wartość
[min]
[mph]*
[km/h]
[%]
obliczona pośrednio
VO 2
MET
[ml/min -1 /kg -1 ]
1
3
1,7
2,7
0
8,1
2,3
2
3
1,7
2,7
5
12,2
3,5
3
3
1,7
2,7
10,0
16,3
4,6
4
3
2,5
4,0
12,0
24,7
7,1
5
3
3,4
5,5
14,0
35,6
10,2
6
3
4,2
6,8
16,0
47,2
13,5
7
3
5,0
8,0
18,0
60,3
17,2
*V [mph] — prędkość wyrażona w milach na godzinę
Tabela 3.3. Protokół Cornella
Stopień Czas fazy
Prędkość V
Prędkość V
Nachylenie I
Wartość
[min]
[mph]
[km/h]
[%]
obliczona pośrednio
VO 2
MET
[ml/min -1 /kg -1 ]
1
2
1,7
2,7
0,0
8,1
2,3
2
2
1,7
2,7
5,0
12,2
3,5
3
2
1,7
2,7
10,0
16,3
4,6
4
2
2,1
3,4
11,0
20,3
5,8
5
2
2,5
4,0
12,0
24,7
7,1
6
2
3
4,8
13,0
30,4
8,7
7
2
3,4
5,5
14,0
35,6
10,2
8
2
3,8
6,1
15,0
41,2
11,8
9
2
4,2
6,8
16,0
47,2
13,5
10
2
4,6
7,4
17,0
53,6
15,3
11
2
5
8,0
18,0
60,3
17,2
www.fc.viamedica.pl
A9
6304499.004.png
Folia Cardiol. 2004, tom 11, supl. A
Tabela 3.4. Protokół Naughtona zmodyfikowany
Stopień Czas fazy
Prędkość V
Prędkość V
Nachylenie I
Wartość
[min]
[mph]*
[km/h]
[%]
obliczona pośrednio
VO 2
MET
[ml/min -1 /kg -1 ]
1
1
1
1,6
0
6,2
1,8
2
2
2
3,2
0
8,9
2,5
3
2
2
3,2
3,5
12,2
3,5
4
2
2
3,2
7,0
15,6
4,5
5
2
2
3,2
10,5
19,0
5,4
6
2
2
3,2
14,0
22,4
6,4
7
2
2
3,2
17,5
25,8
7,4
*V [mph] — prędkość wyrażona w milach na godzinę
Tabela 3.5. Przykładowy protokół typu ramp wzorowany na protokóle Bruce’a: BSU/Bruce Ramp (Ka-
minsky) przystosowany dla pacjentów o przewidywanej niskiej i średniej tolerancji wysiłku
Stopień
Czas [min:s]
Prędkość V [mph] *
Prędkość V [km/h]
Nachylenie I [%]
1
00:00
1,7
2,7
0
2
00:20
1,7
2,7
1,3
3
00:40
1,7
2,7
2,5
4
01:00
1,7
2,7
3,7
5
01:20
1,7
2,7
5
6
01:40
1,7
2,7
6,2
7
02:00
1,7
2,7
7,5
8
02:20
1,7
2,7
8,7
9
02:40
1,7
2,7
10
10
03:00
1,8
2,9
10,2
11
03:20
1,9
3,1
10,2
12
03:40
2,0
3,2
10,5
13
04:00
2,1
3,4
10,7
14
04:20
2,2
3,5
10,9
15
04:40
2,3
3,7
11,2
16
05:00
2,4
3,9
11,2
17
05:20
2,5
4,0
11,6
18
05:40
2,5
4,0
12
19
06:00
2,6
4,2
12,2
20
06:20
2,7
4,3
12,4
21
06:40
2,8
4,5
12,7
22
07:00
2,9
4,7
12,9
23
07:20
3,0
4,8
13,1
24
07:40
3,1
5,0
13,4
25
08:00
3,2
5,1
13,6
26
08:20
3,3
5,3
13,8
27
08:40
3,4
5,5
14
28
09:00
3,5
5,6
14,2
29
09:20
3,6
5,8
14,4
30
09:40
3,7
6,0
14,6
31
10:00
3,8
6,1
14,8
32
10:20
3,9
6,3
15
33
10:40
4,0
6,4
15,2
34
11:00
4,1
6,6
15,4
35
11:20
4,2
6,8
15,6
36
11:40
4,2
6,8
16
37
12:00
4,3
6,9
16,2
A10
www.fc.viamedica.pl
6304499.005.png
Metody diagnostyczne w rehabilitacji kardiologicznej
Tabela 3.6. Zalety i wady niektórych testów na bieżniach ruchomych
Protokół
Zalety
Wady
Bruce’a
Najczęściej stosowany
Niefizjologiczny, duże przyrosty
obciążenia, słaba korelacja
mocy z VO 2
Bruce’a zmodyfikowany
Często stosowany
Wolny przyrost obciążenia do
12 min badania, a następnie
— jak powyżej
Cornella
Równomierny wzrost
Rzadko stosowany, co utrudnia
obciążenia w 2-minutowych
porównywanie wyników badań
interwałach
Naughtona zmodyfikowany
„Łagodny”, przyrosty obciążenia
Protokół kończy się na niskim
o 1 MET, szczególnie przydatny
obciążaniu (7,4 MET)
u pacjentów z niską tolerancją wysiłku
Typu ramp
Dobra korelacja obciążenia
Mało rozpowszechniony
z VO 2 zarówno przy niskich,
jak i wyższych obciążeniach
Tabela 3.7. Protokół stopniowany („wolny”) 25 W/2’/25 W
Stopień
Czas fazy [min]
Obciążenie [W]
Wartość obliczona pośrednio
VO 2 [ml/min -1 /kg -1 ]
MET
1
2
25
7,0
2,0
2
2
50
12,3
3,5
3
2
75
17,5
5,0
4
2
100
22,8
6,5
5
2
125
28,0
8,0
6
2
150
31,5
9,0
7
2
175
35,0
10,0
8
2
200
38,5
11,0
9
2
225
43,8
12,5
10
2
250
49,0
14,0
Podano wartości przybliżone dla masy ciała 70 kg
Protokół testu na cykloergometrze — patrz
tab. 3.7
Przybliżony koszt energetyczny (ekwiwalent
energetyczny MET) w czasie obciążania na cyklo-
ergometrze [W] w zależności od masy ciała bada-
nego przedstawiono w tabeli 3.8.
Maksymalną dla danego wieku częstotliwość ryt-
mu serca oblicza się w przybliżeniu według wzoru:
220 – wiek
lub według nowej formuły:
208 – 0,7 × wiek.
Intensywność badań wysiłkowych
i nadzór nad pacjentem
Preferuje się próby submaksymalne do 15. punk-
tu według skali Borga lub ograniczone objawami
( symptom limited ), z wyjątkiem wczesnych okresów
rekonwalescencji w różnych jednostkach kardio-
logicznych omówiono w rozdziale 5. W tych sytuacjach
stosuje się próby submaksymalne do 13 punktu we-
dług skali Borga lub do 70% przewidywanej maksy-
malnej częstotliwości rytmu serca (tab. 3.9).
U chorych z niską tolerancją wysiłku testy na
cykloergometrze należy rozpoczynać od jazdy bez
obciążenia, trwającej 1–3 min. Wszystkie testy po-
winny kończyć się 1–3-minutowym wysiłkiem bez
obciążenia. Zmniejsza to ryzyko wystąpienia odczy-
nów wazowagalnych, szczególnie u pacjentów nie-
wysportowanych.
Obserwację pacjenta i monitorowanie zapisu
EKG należy kontynuować przez co najmniej 5 min po
zaprzestaniu wysiłku, ponieważ w niektórych przy-
www.fc.viamedica.pl
A11
6304499.006.png
Folia Cardiol. 2004, tom 11, supl. A
Tabela 3.8. Koszt energetyczny wysiłku na cykloergometrze [MET]
Masa ciała [kg]
Koszt energetyczny [MET] w zależności od obciążenia [W]
50 W
75 W
100 W
125 W
150 W
175 W
200 W
50
5,1
6,9
8,6
10,3
12,0
13,7
15,4
60
4,3
5,7
7,1
8,6
10,0
11,4
12,9
70
3,7
4,9
6,1
7,3
8,6
9,8
11,0
80
3,2
4,3
5,4
6,4
7,5
8,6
9,6
90
2,9
3,8
4,8
5,7
6,7
7,6
8,6
100
2,6
3,4
4,3
5,1
6,0
6,9
7,7
Tabela 3.9. Skala odczuwanego obciążenia wy-
siłkiem według Borga
— niewydolność serca znacznego stopnia (IV kla-
sa wg klasyfikacji NYHA);
— źle kontrolowane nadciśnienie tętnicze;
— ostre zapalenie mięśnia sercowego, wsierdzia
lub osierdzia;
— istotne zwężenie zastawki aortalnej (pole <
< 0,75 cm 2 , gradient > 70 mm Hg);
— kardiomiopatia przerostowa ze zwężeniem dro-
gi odpływu;
— tętniak rozwarstwiający aorty;
— ostra zatorowość płucna;
— zakrzepica żylna kończyn dolnych;
— inne ostre i/lub niewyrównane schorzenia nie-
kardiologiczne (np. choroby gorączkowe, niewy-
dolność nerek, niewyrównana cukrzyca, tyre-
otoksykoza, zaburzenia wodno-elektrolitowe).
Indywidualnie należy rozważyć ryzyko wyko-
nania badania wysiłkowego, jeśli występują:
— zwężenie zastawki aortalnej średniego stopnia;
— kardiomiopatia przerostowa bez zwężenia drogi
odpływu;
— blok przedsionkowo-komorowy II stopnia;
— niepełnosprawność fizyczna i/lub psychiczna;
— tętniak aorty odcinka piersiowego;
— zwężenie pnia lewej tętnicy wieńcowej lub jego
ekwiwalent.
6
14
7
Minimalny
15
Ciężki
8
16
9
Bardzo lekki
17
Bardzo ciężki
10
18
11
Lekki
19
Maksymalny
12
20
13
Umiarkowany
padkach dopiero wówczas mogą pojawić się cechy nie-
dokrwienia mięśnia sercowego i zaburzenia rytmu.
Pacjent może opuścić pracownię, gdy ustąpiło
uczucie zmęczenia i inne dolegliwości, a jego stan
kliniczny i zapis EKG są zbliżone do wyjściowego.
Wskazania do wykonania
elektrokardiograficznej próby wysiłkowej
— element oceny ryzyka incydentu sercowego
— patrz tab. 3. 14;
— kwalifikacja chorego do odpowiedniego mo-
delu treningu rehabilitacyjnego — patrz roz-
dział 4.1;
— ocena efektów zastosowanej terapii;
— ocena efektów rehabilitacji, ułatwiająca ustale-
nie dalszego postępowania i określenie możli-
wości podjęcia aktywności w życiu codziennym
i zawodowym — patrz rozdział 6.
Bezwzględne wskazania do przerwania
próby wysiłkowej
— prośba chorego o przerwanie badania;
— narastający ból dławicowy;
— objawy ze strony ośrodkowego układu nerwo-
wego (zawroty głowy, zasłabnięcie, ataksja);
— sinica lub bladość skóry;
— osiągnięcie założonego stopnia zmęczenia (nie
więcej niż 15–16 pkt w skali Borga);
— osiągnięcie limitu tętna;
— wzrost wartości ciśnienia skurczowego >
> 230 mm Hg i/lub rozkurczowego > 120 mm Hg;
— spadek wartości ciśnienia skurczowego >
> 10 mm Hg w stosunku do ciśnienia przy po-
przednim obciążeniu;
Przeciwwskazania do wykonania
elektrokardiograficznej próby wysiłkowej
— brak zgody pacjenta;
— ostry zawał serca (poniżej 4 dni);
— niestabilna dławica piersiowa (poniżej 2 dni od
ostatniego bólu wieńcowego);
— symptomatyczne zaburzenia rytmu;
— blok przedsionkowo-komorowy III stopnia bez
zabezpieczenia stymulatorem;
A12
www.fc.viamedica.pl
6304499.001.png 6304499.002.png

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika:

Zgłoś jeśli naruszono regulamin