G. INFORMACJA O STANIE ZDROWIA DZIECKA W CZASIE POBYTU W PLACÓWCE WYPOCZYNKU
.....................................................................................................................
............................. ..........................................................
data podpis
H. UWAGI I SPOSTRZEŻENIA WYCHOWAWCY
I. POTWIERDZENIE POBYTU DZIECKA NA KOLONII
Dziecko przebywało na ..............................................................................
od dnia .......................................... do dnia ................................................
data podpis kierownika
KARTA KWALIFIKACYJNA
UCZESTNIKA KOLONII PARAFIALNEJ
A. ZGŁOSZENIE
1. Imię i nazwisko ....................................................................................
2. Data i miejsce urodzenia ……………………………………………..
3. Pesel (dziecka) …..................................................................................
4. Adres zamieszkania: ............................................................................. ......................................................................telefon .............................
5. Parafia ...................................................................................................
6. Szkoła ....................................................... po klasie ............................
7. Adres i telefon do rodziców w czasie pobytu dziecka na kolonii:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
8. Oświadczenie rodziców o zatrudnieniu (adres zakładu pracy):
Ojciec …………………………………………………………………….
Matka ……………………………………………………………………..
9. Decyduję się wyjechać na kolonię do ……… w dniach ……….. Wpłacam zaliczkę w wysokości …… zł.
Pozostałą sumę …… zł zobowiązuje się wpłacić do końca roku szkolnego. Zwrot zaliczki i rezygnacja z wyjazdu możliwa jest do ....
10. Zobowiązuję się do przestrzegania zasad zapisów na kolonię.
data czytelny podpis
B. ORZECZENIE LEKARSKIE LUB PIELĘGNIARSKIE:
Dziecko może być uczestnikiem kolonii …………………………………
(tak/nie)
Szczepienia ochronne ................................................................................
....................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................................................
Zalecenia dla służby zdrowia …………………………………………….
............................. .............................................................
data podpis i pieczątka lekarza lub pielęgniarki
C. INFORMACJA WYCHOWAWCY KLASY O DZIECKU
data podpis wychowawcy
D. INFORMACJA O ZDROWIU I ZGODA RODZICÓW
Proszę, aby mój syn-córka uczestniczył(a) w kolonii oraz zalecam opiekę nad mym dzieckiem wychowawcom.
Równocześnie oświadczam, że moje dziecko może przebywać nad morzem. Dziecko jest zdrowe fizycznie i psychicznie. Organizatora zwalniam z odpowiedzialności za przedmioty będące własnością dziecka.
Uwagi o stanie zdrowia dziecka: (na co dziecko jest uczulone, czy przyjmuje leki stałe i w jakich dawkach oraz z jakim zaleceniem)
Stwierdzam, że podałem(am) wszystkie znane mi informacje o dziecku, które mogą pomóc w zapewnieniu właściwej opieki w czasie pobytu dziecka na kolonii i znane mi są zasady zapisu i rezygnacji z kolonii. W razie zagrożenia życia dziecka zgadzam się na jego leczenie szpitalne, zabiegi diagnostyczne, operację. Zobowiązuję się pokryć wszystkie koszty zaistniałe z powodu nieprzestrzegania przez moje dziecko regulaminu kolonii.
............................. .............................. ............................
data podpis obojga rodziców
E. DECYZJA O KWALIFIKACJI UCZESTNIKA
Postanawia się:
Zakwalifikować i skierować dziecko do udziału w placówce wypoczynku za odpłatnością w wysokości: … zł
Rata I ..............................
data podpis ojca lub matki
Rata II ..............................
Adres placówki wypoczynku:
pysialila1