ostre_i_przewlek%C2%B3e_zapalenie_trzustki_-elementy_patogenezy,_post%C3%AApowanie[1].pdf

NOWA

~. SZKOLA INTERNY KLINIKI NOWEJ Vol 11 No 13

_ 3-KLI N I KA

,L...~'

4-0\.

'< ..

Ostre i przewlekle zapalenie trzustki

- elementy I-?atogenezy,

postepowanie

prof. dr hab. n. med. Grazyna Rydzewska

Kierownik Kliniki Chorób Wewnetrznych i Gastroenterologii CSK MSWiA w Warszawie

_____________

•

._._.

•

.•.. __ .•••. ~_.

.•.• __ .• _·~_~

.•.• w·_.' •

.Ostre zapalenie trzustki (ozt) jest ciezka ogólnoustrojowa

choroba, 'wystepujaca z czestosci,! okol o 20-70 przypadków

na 100 tysiecy populacji. Smiertelnosc w tej chorobie waha

sie od 3% w postaciach lagodnych do ponad 50% w ciez-

kich, powiklanych martwica trzustki, zapaleniem uogólnio-

nym i posocznica. Okolo polowe zgonów u chorych z ciezka

martwicza postacia ozt obselwuje sie w pierwszym tygodniu

choroby, natomiast zgony w pózniejszym tenninie sa zawsze

efektem powiklan septycznych (l),

Zgodnie z obowiazujaca powszechnie definicja ostre

zapalenie trzustki jest stanein zapalnym narzadu 7. mozli-

woscia wlaczenia okoliczny~h tkanek a takze z powikla-

niami wielol1arz:{dowymi. Tyin niemniej nawet przy burz-

liwym przebiegu choroby i rozleglej martwicy w ozt do-

chodzi na ogól do histologicznej i czynnosciowej norma-

lizacji (re.rtilwio lId i/llegrum), co do niedawna by lo jed-

. nym z warunków rozpoznania tej choroby. Przewlekle za-

palenie trzustki (pzt) natomiast definiowane jest jako stan

zapalny, w którym. stwierdzane sa postepuj'lce, nieodwra-

calne zmiany w tkance trzustkowej, prowadzace do upo-

sledzenia funkcji egzo- i endokrynnej.

Morfologicznie w zapaleniu przewleklym dominuja na-

cieki komórek mononuklearnych oraz wlóknienie, \V za-

paleniu ostrym jest to glównie odpowiedz zapalna neutro-

filów i jej symptomy z martwica wlacznie.

pzt jest przez dlugi czas asymptomatyczne lub powoduje

jedynie nawracajace bóle poposilkowe, ozt prawie zawsze

przebiega wsród burzliwych objawów klinicznych, czesto

z powiklaniami wielonarzadowymi. Zgodnie z obowiazuja-

cym do niedawna dogmatem uwazano, iz obie choroby maj,!

odrebna patogeneze i na ogól ozt nie przechodzi w PZl.

czynników etiologicznych, takich jak alkohol i czynniki

genetyczne. Zapalenie idiopatyczne [(lwniÓ wystepuje w

obu grupach, tym niemniej na ogól okreslenia tego uzywa-

my w przypadku gdy nie jestesmy w stanie zidentyfiko-

wac przyczyny, co sprawia iz etiologia taka jest wspólna

dla wielu róznych chorób o odrebnej patogenezie i r()z-

nym przebiegu klinicznym ..

Zarówno jednak w przypadku alkoholu jak i wrOdzonego

zapalenia trzustki mozemy obserwowac, jak wynika z do-

swiadczen klinicznych, obie jednostki chorobowe

u tych samych pacjentów w róznym czasie. Nic wiec dziw-

ncgo, iz relacje pomiedzy ozt i pzt najlatwiej przesledzic na

podstawie zapalenia alkoholowego czy tez wrodzonego.

Obserwacja kliniczna wskazuje, ze epizody ostrego za-

palenia trzustki moga sie pojawiac w przebiegu rozpowa-

nego wczesniej pzt, dotyczy to okolo l X 'Y" pacjenrtlw .

Z drugiej strony tylko w 9% przypadków ostre zapalenie

jest pierwszym 'objawem istniejacego juz wczesniej pZl,

gdyz np. rozpoznajemy zwapnienia \V badani:\ch obrazo-

wych. Na ogól przy pierwszym rzucie ozt trudno jest prze-

widziec dalszy przebieg kliniczny choroby i dopiero dlu-

goletnbl obserwacja wskazuje. czy nie przechodzi ono

w zapalenie przewlekle. Naduzywanie alkoholu jest jedn:!

. z najczestszych przyczyn zarówno ostrego jak i przewk-

klego zapalenia trzustki. Okolo 70-X()% przypadków pzt

spowodowane jest naduzywaniem alkoholu (2. 3), w p'oz.y-

padku zapalenia ostrego czestosc ta jest nicco nmniejsza

i wynosi okolo 40-50%. Istnieja duze rÓznice osobnicze

warunkujace rózny wplyw alkoholu na trzustke, istniej"

dodatkowe czynniki ryzyka zapalenia alkoholowego, sql!

tez trudno jest okreslic tzw. bezpieczny poziom dla kon-

kretnego pacjenta. Z drugiej strony tylko okolo 5-1 (}(~, al-

koholików rozwija objawy pzt, co sugeruje udzial innych

czynników waznych w rozwoju tej choroby. Dieta bogatD-

tluszczowa, bogatobialkowa. niedozywienie, niedob<lr se-

lenu j cynku, hiperlipidemia, palenie papieros6w, czynni-

ki immunologiczne, predyspozycje genetyczne S,! rozwa-

zane jako dodatkowe czynniki sprzyjaj'lce (4) .•

Czynniki etiologiczne ostrego

i przewleklego zapalenia trzustki

Najczestsze czynniki etiologiczne zapalenia ostrego

l przewleklego przedstawiono w tabeli I. Uwa.ge zwraca

wyst~rowanie wspólnych dla obu jednostek chorobowych

13054

SZKOLA INTERNY KLINIKI NOWEJ Vol11 No 13

------- --.--.------.----.--.----.--.- .... -

jednak nie jest to regula jak w przypad~u zapalenia alko-

holowego czy wrodzonego. Byc moze znaczenie ma tu brak

powtarzaj~lcego ~ie stale czynnika u~zkadzajacego, wszak

pacjenci z zó!ciopochodnym ozt poddawani sa zabiegowi

sfinkteromotomii oraz nastepowej operacji kamicy peche-

rzykow'ej. Równiez obserwacje kliniczne chorych po

ostrym zapaleniu trzustki nie wskazuja na rozwój niewy-

dolnosci egzo i endokrynnej w przypadku zapalania zólcio-

pochodnego (19) zarówno bezposrednio po zapaleniu (po

okre~ie okolo miesiaca) jak po 6 miesiacach. Z kolei w pra-

cy Maleckiej-Panas i wsp. obserwowano zmiany o typie

uposledzenia tolerancji glukozy u chorych po ciezkich

epizodach ostrego zapalenia trzustki, znacznie czestsze w

przypadku zapalenia alkoholowego, aczkolwiek wystepu-

jace takze po zapaleniu zólciopochodnym (20).

Podsumowujac nalezy stwierdzic, iz przy obecnym sta-

nie wiedzy wydaje sie niepodwazalna mozliwosc relacji

pomiedzy ostrym i przewleklym zapaleniem trzustki, któ-

re najlatwiej przesledzic w przypadku powtarzaj,jcego sie

badz stalego czynnika etiologicznego, a wiec w przypad-

ku zapalenia alkoholowego czy wrodzonego. W przypad-

ku tych etiologii mamy raczej do czynienia z jedn,! cho-

roba na róznym etapie rozwoju, coraz czesciej w literaru~

rze siega sie po okreslenie alkoholowe czy wrodzone za-

palenie trzustki, bez precyzowania, czy mówimy o epizo-

dzie ostrym czy przewleklym. Mechanizmy patogenetycz-

ne mozliwe do rozwazania w tych przypadkach moga byc

rózne. Wydaje sie wiyc, iz w najblizszej przyszlosci po-

winna ulec zmianie obowiazuj'lca od lat klasyfikacja za-

palenia trzustki, odgraniczaj'lca w srosób dosc rygory-

styczny zapalenie ostre od pt'ze\vlekfego.

równanie zaburzen gospodarki wodno-elcktmlitowej, prze-

ciwdzialanie hipokaIcemii, dzialanie przeciwb<ilowe oraz

zapobieganie zakazeniu martwicy.

Do metod o uznanej skutecznosci klinicznej poza typo-

wym dzialaniem objawowym nalezy:

I. Zapobieganie zakazeniu martwicy trzustkowej

2. Leczenie zywieniowe

3. Endoskopowe postepowanie zabiegowe

;.W zapobieganiu martwicy trzustkowej stosuje sit( pa-

:renteralna antybiotykoterapie preparatami szerokowachla-

rzowymi, z których najbardziej polecane s'l karbapene111Y.

Ostatnie doniesienia wskazuj~! na skutecznosc kliniczn~!

meropenemu w dawce 3xO,S g, pol-(Jwnywaln'i do skutecz-

nosci imipencmu 4xO,S g. Inne antybiotyki lo fluorochi-

nolony. metronidazo!, pipcracylina czy niekt()l'e cetalospo-

ryny. Terapia ta budzi równiez szereg w~ltpliwosci doty-

czacych np. czasu jej trwania. Rekomenduje sie uzycie nic

dluzsze niz 10 dni, aby zapobiec superinfekcji bakteri.am i

gram-dodatnimi oraz grzybami. Zastosowanie jednoczesne

terapii przeciwgrzybiczej, aczkolwiek rekomendowane

przez wielu autorów, wymaga jeszcze potwierdzenia w ba-.

daniach (23, 24, 25,26).

Poza aDtybiotykoterapi'l parenteraln'l rekomendowana

jest takze selektywna dekontaminacja jelit. Badania klinicz-

ne wykazuja skutecznosc zastosowania norfloksacyn)'

i kolistyny doustnie u tych chorych, aczkolwiek wc wszyst-

kich próbach klinicznych stoso\vano równoczesilie ant y-

biotykoterapie parenteralnq.

Kolejnym milowym krokiem w leczeniu ciezkich posta-

ci ostrego zapalenia trzustki jest leczenie 7.ywieniowe, na

poczatku rekomendowane jako calkowite zywienie paren-

teralne (TPN), nastepnie od kilku lat glównie jako zywie-

nie dojelitow.e (EF). Zywienie enteralne zmniejsza zakaze-

nie martwicy trzustkowej, poprawia prZeZycie chorych,

skraca czas hospitalizacji, poprawia profil parametrów za-

palnych. Moze byc z cah! pewnosci,! stosowane bardw

wczesnie, praktycznie od poczqtku choroby. gdyz poza

uzupelnieniem niedoborów kalorycznych wplywa korzyst-

nie na przebieg choroby, zmniej~zajac ryzyko translokacji

bakteryjnej. Niedroznosc porazenna nie jest przeciwska-

zanicm do zywienia enteralnego (25). Brak jest rekomen-

dacji dotycz<jcych rodzaju diety. najbardziej korzystna

wydaje sie oligomeryczna z dodatkiem glutaminy. Nowe

doniesienia przekreslaja role argininy li pacjentciw krytycz-

nie chorych. Nawet hipokalorycznc zywienie dojelilowe

wydaje sie byc korzystniejsze dla pacjenta nii calknwite

pozajelitowe. Przeglad badan porównawczych d()tYC7.~lcych

EF i TPN przez baze Cochran wykazuje tendencje do re-

dukcji powiklall przy zastosowaniu EF. Ze wzgledu na sile

dowodów literaturowych TPN poleca sie wylacznie u cllO-

rych nie tolerujacych drogi dojelitowcj. Kolejn,! n(1w(1sci~l.

badana intensywnie w ostatnim okresie jest Illit.'jsce pro-

biotyków (24). Zgodnie z literatura zastosowanie Lac{o-

baci/lu.l' plantaruTrl 299 jest efektywnym sposobem na

zmniejszenie powiklaj} infekcyjnych. aczkolwiek wyma-

ga to jeszce potwierdzenia (27).

Kolejne badania dotycz,! zastosowania metod enc!osko-

powych w leczeniu oz!. Nie budzj w'ltpliwo.';ci sfinktero-

tnn1i·) ·,:tn••..

Postepowanie w ostrym zapaleniu trzustki

u wiekszosc} pacj~ntów z lagodnym oz! dochodzi po

okresie ostrego epizodu choroby do calkowite.go ust<)pie-

nia uszkodzen, trzustka morfologicznie i czynnosciowo

powraca do normy. Jednak u okolo. 1/3 pacjentów z ciezk<)

postacia choroby dochodzi do powstania martwicy obej-

muj~\cej ponad 30% narzadu. Trudno wówczas mówic o

pelnej regeneracji narz<jdu, a i rokowanie jest w tej grupie

bardzo powazne. Dlatego tez wczesne prognozowanie prze-

biegu choroby ma wciaz b~u'dzo duze znaczenie. \Vaznym

elementem prognozowania, poza parametrami biochemicz-

nymi, w tym glÓwnie oznaczaniu stezenia bialka C-reak-

tywnego oraz licznymi skalami klinicznymi (Ransona,

Glasgow, Katowice, Apache), jest okreslenie stopnia mar-

rwicy. Jest to mozli we clziyki zastosowaniu nowoczesnych

metod obra7.owania, takich jak tomografia komputerowa

(CT) czy rezonans magnetyczny (MRI). Badanie metoda

MRI jest szczególnie polecane, poniewaz pozwala nie tyl-

ko na okreslenie stopnia mart\vicy trzustki, ale takze na

wizualizacje przewodu Wirsunga. W przypadku przerwa-

nia jego cii!g!osci rokowanie jest gorsze, w tej grupie pa-

cjentów rozwaza sie leczenie endoskopowe (21,22).

Leczenie ostrego zapalenia trzustki skupia s ir wiec

glównie na problemach pacjentów z ciezki), martwicz,\ po_

staci,! choroby, jest postepowaniem objawowym i ma na

('(":..111 pnrlrI7Vlll:ln;P. I')()(l'.:r~1qlf'''\:y,'''h fl'nkr'.ii 7;'}j··j(),vy"_'!~, '.'/Y

- .. -- •. -...

·(\\\1·\I1·J \H ,·fp':,V;(·h

_u·_·

--t .. --.·... I-~"·'~·~···~···'··~··I· _.- .. '

1"'\/"'Il""lf';'\f-h -'r;J,·inn()o·hnrln\l/'h

13056

·li cholestazy. Wydaje sie celowe wykonanie sfink-

lii przy 2 nawrotach tzw. idiopatycznego ozt, w któ-

;a!ezy podejrzewac obecnosc mikrolitiazy. U pacjen-

,. z nawracajacym idiopatycznym ozt niektórzy poleca

! przewlekle stosowanie kwasu ursodezoksycholowego

.,Jb nawet profilaktyczna cholecystektomie. Ostatnie ba-

darua wykazuja jz u pacjentów z kamica pecherzykowa bez

/ cech kamicy przewodowej cholecystektomia zmniejsza

/ ryzykó nawrotu ozt. Jednoczesnie u chorych z kamica prze-

W leczeniu bólu uwzglednic nalezy kolejno:

I. Substytucje enzymatyczna (male dawki enzymów

trzustkowych nawet przy braku objawów niewydolnosci

trzustki wydaja sie rrllec korzystny wplyw na bóle; meL:ha-

nizm tego dzialania nie jest jasny i WL:iazjest dyskutowa-

ny w literaturze). Rozwazac mozna dzialanie "poprawi,~a-

ce trawienie", które znosi czesc objawów dyspetycznych,

oraz hamowanie zwrotne wydzielania trzustkowego, co

powoduje zmniejszenie cisnienia w niedroznych 'przewo-

dach trzustkowych i zmniejszenie bólu)

2. Leki przeciwbólowe nienarkotyczne i narkotyczne

, 3. Inne metody, stosowane rzadziej o znaczeniu pomoc-

niczym - antyoksydanty, lub nie do konca udowodnionym

i - pktreotyd

.4. Blokade splotu trzewnego, zalecana pod kontrol'l

echoendoskopii

5. Terapie endoskopowa

6. Leczenie chirurgiczne, ewentualnie z przeszczepem

autologicznym wysp trzustkowych

Leczenie biegunki tluszczowej polega glownie na sub-

stytucji enzymatycznej:

I. Substytucja enzymatyczna, w dawkach 3x 25000 do

3x 75000 j lipazy, dawki moga byc nawet zwiekszane

w razie potrzeby, jako ze preparaty trzustkowe uwazane sa

za terapie bezpieczna

2. W przypadku nieskutecznosci leczenia substytucyj-

nego rozwazyc nalezy dolaczenie H~ blokerów i/Iub inhi-

bitorów pompy protonowej w celu poprawy warunków dzia-

lania enzymów trzustkowych

3. W leczeniu nalezy uwzglednic element dietetyczny,

jakim sa sredniohincuchowe kwasy tiuszczowe - MCT.

latwo trawione przez lipaze z~l"dkow'l i trzustkowa, nie

wymagajace obecnosci zólci dó 'emulgacji. a jednoczesnie

slabo pobudzajace wydzielanie trzustkowe

4. Zaleca sie takze dolaczenie antyoksydantów (wit E

200-400 mg/dobe, wit C 400 mg/d, selen, beta karoten).

aczkolwiek brak jest pewnych dowodów naukowych na ich

dzialanie

5. Kolejnym waznym elementem jest tez substytuL:ja

witamin rozpuszczalnych w tluszczach oraz witamin B I ,

B2 i kw. foliowego

Leczenie niewydolnosci enclokI'ynnej czyli cukrzycy,

która moze pojawic sie w przebiegu choroby, polega na

leczeniu substytucyjnym preparatami insuliny (29).

Kolejnym elementem leczenia przewleklego zapalenia

trzustki przed leczeniem operacyjnym jest dzialanie enclo-

skopowe (30). W terapii endoskopowej rozwazane jest:

I. W przypadku zwezen przewodu Wirsunga - sfinkte-

rotomia trzustkowa, ewentualnie protezowanie - brak jest

jednak randomizowanych badan skutecznosL:i tej metody

2. Usuwanie kamieni trzustkowych z p. Wirsunga (lito-

trypsja - ESWL, wlewy cytrynianu), skutecznosc tych me-

tod wydaje sie byc zblizona do chirurgii (Sherman S. 1997)

3. Drenaz endoskopowy pseudotorbieli trzustki (prze-

zbrodawkowy, przez sciane zoladka), 80-90% skuteczno-

sci, 10-20% nawrotów (Lehman, 1995)

4. Zwezenia pzw - plastikowe czasowo, brak danych

wskazujacych na celowosc samorozprezalnych)

5. Blokada splotu trzewnego - EUS

wodowa wystarczajacym

zabezpieczeniem

wydaje sie

winny zmierzac do diagnozy mikrolitiazy czy kamicy prze-,

wodowej tam, gdzie nie ma ewidentnych wskazan do za-

biegu ECPW. U tych pacjentów poleca sie echoendoskopie

jako bardziej czula metode niz cholangiopankreatografie

metoda rezonansu magnetycznego.

Rozwazane leczenie endoskopowe obejmuje tez pacjen-

tów z przerwanym na skutek zmian zapalnych i martwi-

czych przewodem Wirsunga, gdzie niektórzy autorzy pro-

ponuja protezowanie przewodu. Brak jest obecnie pewnych

dowodów na slusznosc tej inwazyjnej metody, aczkolwiek

przeslanki teoretyczne wydaja sie byc przekonujace.

Pozostale metody leczenia, okreslane jako tzw. nowe nie

maja jeszcze udokumentowanej skutecznosci klinicznej.

Pojedyncze doniesienia poswiecone sa korzystnemu dzia-

laniu drobnoczasteczkowego inhibitora proteolizy, gabe-

xate mesilate, oktreotydu, witaminy C, heparyny czy pen-

toksyfiliny. U pacjentów z hiperlipidemia poleca sie pla-

zmafereze, która szybko obniza poziom triglicerydów, usu-

wajac tym samym potencjalny czynnik etiologiczny (28),

Dalsze wysilki zmierzaja do udokumentowania skutecz-

nosci preparatów przeciwzapalnych, jak, np, infliximab,

interleukina ] O itp. Sa to jednak jeszcze wciaz badania eks-

perymentalne (28).

Obiecujaca wydaje sie byc metoda stosowana od ponad

roku ':12 osrodkach w Polsce (w tym w naszej Klinice), po-

legaj'lca na podawaniu antybiotyku i drobnoczasteczkowe-

go inhibitora proteolizy do tetnicy zaopatruj'lcej m'artwiczo

zmieniona trzustke. Byc moze, podobnie jak w kardiologii

inwazyjnej okaze sie to korzystna droga do osiagniecia wy-

sokich stezen substancji leczniczych w trzustce i kOl'zYSt-

nych efektów klinicznych leczenia te trudnej choroby.

Postepowanie w przewleklym zapaleniu

trzustki

W leczeniu przewlekiego zapalenia trzustki przez lata

zmienilo sie niewiele. Poniewaz jednym z glównych czyn-

ników etiologicznych jest naduzywanie alkoholu, podsta-

wowym, aczkolwiek czesto bardzo trudnym elementem

skutecznej terapii jest jego calkowite odstawienie. Wazna

role w leczeniu tej choroby odgrywa tez wlasciwa dieta,

która powinna opierac sie na odpowiednim dowozie kalo-

rii, w tym glówrue bialek i weglowodanów, ze zmniejszona

zawartoscia tluszczu.

W dalszym postepowaniu terapeutycznym uwzglednic

nalezy leczenie bólu, który jest czesto nieodlacznym ele-

mentem choroby oraz leczenie niewydolnosci egzo i en-

dokrynnej trzustki.

13057

sfinkterotomia z ewakuacja zlogów. Wysilki kliniczne po-

SZKOLA INTERNY KLINIKI NOWEJ Vol 11 No 13

'---"--~'-~-----------------_

•• ----------

•

•• _ n __ •• '.·

NOWA

2rKLlN I KA

Podsumowujac, cele leczenia p~t od lat pozostaj~l te same,

niewiele zmienia sie leczenie farmakologiczne. O poste-

pie stanowi wprowadzanie coraz szerzej mozliwosci lecze-

nia endoskopowego

oraz poprawa skutecznosci leczenia

15. Gorry MC, Gabbaizedeh O, FureyW i wsp,: Mutatians in the cationie

trypsinogen gene are assoeiated Wit/l reccurent acute and Chronic

panereatitis. Gastroenterology, 1997, 113, 1063-1068

16. Kattwinkei J, Lapey A, Di SAP i wsp: Hereditary pancreatitis: Three

new kindreds and a crilical review ol the literature. Pediatries, 1973. 51.

55-69

17. Whitcomb OC, Ulrieh II CD: Hereditary panereatitis: New insight,

new direetions. Baillieres Clin gastroenterol, 1999, 13. 253-263

18. Whiteornb OC: Hereditary panereatitis: New insight into acute and

chronie panereatitis. Gut, 1999, 45, 317-322

19. Pareja E, Artigues E, Aparisi L, Fabra R, Martinez V, Trullenque R:

Exocrine pancreatic ehanges lollowing acute attack ol biliary panereatitis.

Pancreatology 2002, 2, 476-483

20. Malecka-Panas E, Gasiorowska A, Kropiwnieka A, Zlobinska A.

Drzewoski J: Endocrine panereatic lunetion in patient after aeute

pancreatitis. Hepatogastroenterology, 2002, 49, 1707,1712

21. Mishra G, Pineau BC.: Inleetious cornplications ol panereatitis:

diagnosis and management. Curr Gastroenterol Rep. 2004,4.280-6.

22. Swaroop VS, Chari ST, Clain JE.: Severe acute panereatitis. JAMA

2004, 16, 2865-8

23. Raraty MG, Connor S, Criddle DN, Sutton R. Neoptolemos JP.:

Acute pancreatitis and organ lailure: pathophysiology, natural history.

and management strategies, Curr Gastroenterol Rep. 2004 Apr;6(2):99-

103, '

24. Marik PE, Zaloga GP.: Meta-analysis of parenteral nutrition versus

enteral nutrition in patients with aeute pancreatitis. BMJ, 2004, 12, 1407

25. Manes G, Rabitti PG, Menehise A, Riceio E, Balzano A, Uomo G,

Prophylaxis with meropenem ol septie eomplieations in aeute pancreatitis:

a'randomized, controlled tria' versus imipenern. Panereas. 2003, 27, 79-

83.

26. Piaseik M, Rydzewska G, Wereszczynska-5iemiatkowska U.

Milewski J, Madejska l, Skrodzka D, laszewiez W: The efficaey ot

me rop enem in the prevention ol septie complieations in severe acute

pancreatitis in hurnans. Gastroenterol Polska, 2004, 11,35-39

27. Ola h A, Belagyi T, 'ssekutz A, Gamal ME, Bengrnark 5.:

Randomized clinical trial ol spedlic lactobacillus anel fibre supplement

to early enteral nutrition in patients with acute pancreatitis. Br J Surg.

2002,89,1103-7.

28. LE~aehSD, Goerliek FS, Modlin IM: New perspectives on acute

panereatitis. Seand J Gastroenterol. 1992, 27. (su ppl 192), 29

29 .. 5ingh VV, Toskes PP: Medical therapy for chronie panereatitis

pain. Curr Gastroenterol Rep. 2003, 5. 110

30. Rosch T, Daniel 5, Seholz M i wsp.: Endoseopie treatrnent fol'

chronie panereatitis. A multieenter study ol 1000 patients wit/llong-term

follow up, Endoseopy, 2002, 34, 765

chirurgicznego.

Pismiennictwo:

1. Toouli J, Brooke-Smith M, Bassi C: Working party report. Guidelines

lor the management ot aeute panereatitis. J Gastroenterol Hepato~ 2002,

17,Sl

2. Gastrard J, Jobaud F, Farbos T i wsp: Etiology and eourse ot pnmary

ehronic panereatitis in western France. Digestion, 1973,9,416

3. Wilson JS, Bernstein L, McDonald C i wsp: Diet and drinking habits

in relation to the development ot alcoholic pancreatitis. Gut, 1985,26,

882

4. Bisceglie AM, Segall: Cirrhosis and chronic pancreatitis in alcoholic.

J Clin. Gastroenterol., 1984,6,199

5. Hanck C, Singer MV: Does aeute alcoholic pancreati!is exist without

preexisting chronic panereatitis. Scand J Gastroentero!o, 1997,32, 625

6. Kloppel G, Maillet B: The morphological basis lor the evolution ol

acute pa'lcreat!tis into chroni c pancreatitis. Virchow." Arch A Pathol Anat

Histopatl"wl. 1992,420, 1

7. Vincc,lte G.: Effect ol ethanol on !he sphincter ol Oddi: An endoscopic

manometiie study. Gut. 1983, 24, 20

8. Apte MV, Phillips PA, Falmy RG i wsp.: Does aleohol direetly

stimulate pancreatie libragenesis? Studies with rat panereatie stellate

eells. Gastroenterology. 2000, 118,780

9. Pitehumoni CS: Pathogenesis ol aclohol-indueed chronie panereatitis,

lads, pereeptions, and mispereepticins. Surgical Clin North America,

2001,81,

10. Whiteomb OC. Sornogyi L.: Lessons lrorn hereditary panereatitis.

Croat Med J, 2001, 42, 484-487

11. Wtlitcomb OC: Inherited diseases ol th,,, r;ancreas. Genetie

predisposition to aeute and chmnie panereatitis. Med C!in North Arneriea,

2000,84,

12. Sibert JA: Hereditary pancreatitis in England ~'1rJ ';"<\:8Z. J Med

genet, 1978, 15, 189-201

13. Sossenheicner MJ, Aston CE i wsp: Clinic,,1 ehar,,;:teristies ol

hereditary panereatitiz in a large lamily based on high-risk haplotype.

ArnJGastroenterol,1997.92, 1113-1116

14. Perrault J: Hereditary panereatitis. Gastroenteio: Clin North Am,

1994,23,743-752

13058

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: