porazenie nerwu promieniowego.rtf

          PORAŻENIE NERWU     

          PROMIENIOWEGO

-          A. Bochenek  „Anatomia człowieka tom V“

-          R. Mazur i wsp.  „Podstawy kliniczne neurologii“

EPIDEMIOLOGIA:

·

ETIOLOGIA:

·złamanie trzonu kości ramiennej :

-          nerw może zostać przecięty, lub zablokowany między odłamami

·ucisk z zewnątrz :

-          ludzie śpiący z głową na ramieniu (porażenie sobotniej nocy)

-          ludzie użyczający ramienia śpiącemu partnerowi (porażenie zakochanych)

-          przedłużony ucisk mankietem manometru

-          niewłaściwe ułożenie chorego w znieczuleniu ogólnym

·ucisk w okolicy łokcia :

-          arkady Frochse’a :

• • łukowate pasmo tkanki łącznej między głowami mięśnia odwracacza
  • występuje u ok. 30% ludzi

-          zmiany zapalne i wytwórcze związane z przewlekłym urazem nadkłykcia bocznego (łokieć tenisisty)

·ucisk na gałąź powierzchowną :

-          włóknista tkanka łączna miedzy ściegnami m. brachioradialis i m. flexor carpi radialis (zespół Wartenberga)

PATOGENEZA:

·przebieg nerwu promieniowego :

1. powstaje z pęczka tylnego (C5 – Th1)
2. w jamie pachowej leży do tyłu od t. pachowej
3. po przejściu na ramię przechodzi wraz z t. głęboką ramienia na tylną powierzchnię kości ramiennej między głową długą, a przysrodkową m. trójgłowego
4. wydłużoną spiralą owija się wokół trzonu kości ramiennej w bruzdzie n. promieniowego, kierując się ku dołowi i na boczną stronę kości
5. w 1/3 dolnej ramienia przebija przegrodę miedzymięśniową boczną od tyłu ku przodowi i układa się między m. brachioradialis, a m. brachialis
6. do przodu od główki kości ramiennej, lub nieco wyżej nerw dzieli się na 2 główne rozgałezienia : gałąź głęboką i powierzchowną
7. gałąź głęboka :

biegnie między prostownikiem promieniowym krótkim nadgarstka, a ścięgnem m. dwugłowego

dalej zawija się spiralnie wokół kości promieniowej

przebija m. odwracacz, biegnie najpierw w warstwie głębokiej tego mięśnia, potem między warstwą głęboką, a powierzchowną

po przebiciu odwracacza oddaje gałązki mięśniowe do tylnej grupy mięśni przedramienia, oraz nerw międzykostny tylny przedramienia

gałąź powierzchowna :

przebiega na znacznej przestrzeni wzdłuż m. brachioradialis

najpierw układa się pod m. brachioradialis

potem przechodzi pod skórę przebijając powięź przeramienia między ścięgnami m. brachioradialis i m. flexor carpi radialis

ok. 5 cm powyżej wyrostka rylcowatego kości promieniowej kieruje się ku tyłowi i do boku, wnika pod ściegno m. brachioradialis i owija się dookoła k. promieniowej przechodąc na stronę tylną przedramienia i zespalając się z n. skórnym bocznym przedramienia (od n. musculocutaneus)

oddaje nerwy skórne (nn. grzbietowe palców)

·zakres zaopatrzenia :

tylna grupa mm. ramienia :

m. triceps brachii

m. łokciowy

boczna grupa mm. przedramienia :

m. brachioradaialis

m. extensor carpi radialis longus et brevis

m. odwracacz

tylna grupa mieśni przedramienia :

m. extensor digitorum

m. prostownik nadgarstka łokciowy

m. prostownik palca małego

m. odwodziciel długi kciuka

m. prostownik kciuka długi i krótki

m. prostownik wskaziciela

skóra tylnej powierzchni ramienia, przedramienia i ręki

skóra grzbietu 2, 5 palca po stronie bocznej (promieniowej)

OBRAZ  KLINICZNY:

·upośledzenie prostowania przedramienia :

całkowita niemożność prostowania przy uszkodzeniu w jamie pachowej

przy uszkodzeniu na wysokosci ramienia tylko częściowe osłabienie

·upośledzone odwracanie przedramienia :

w przypadku porażenia nerwu promieniowego odwracanie przedramienia może być wykonywane jedynie przez m. dwugłowy, który zginając w stawie łokciowym jednocześnie odwraca przedramię

·upośledzenie czynnego prostowania ręki :

czynne prostowanie zasadniczo niemożliwe

czynność tę chory może wykonywać jedynie zastępczo zginając silnie palce (występuje skrócenie ścięgien prostowników palców co daje częściowe  wyprostowanie ręki)

·upośledzenie prostowania w stawach śródręczno – paliczkowych :

czynne prostowanie w tych stawach jest zniesione (czynność tę można zastępczo wykonywać t.j.w.)

prostowanie w stawach międzypaliczkowych II – V jest zachowane (czynność tę wykonują mm. glistowate i międzykostne)

·upośledzenie ruchów kciuka :

upośledzone prostowanie w stawie śródręczno – paliczkowym i międzypaliczkowym

osłabione odwodzenie

·ręka opadająca (cepowata) :

dłoń opada ku dołowi

palce lekko zgięte

kciuk przywiedziony

w długotrwałym porażeniu n. promieniowego wskutek przykurczu porażonych mięśni może wystąpić nadmierne wyprostowanie palców

·upośledzenie przywodzenia i odwodzenia ręki :

upośledzenie prostownika łokciowego i promieniowego nadgarstka

·nieznaczne upośledzenie zginania przedramienia :

porażenie m. brachioradialis

·zaburzenia czucia :

niekiedy nie występują wcale

najczęściej stwierdza się mały obszar całkowitego znieczulenia na powierzchni grzbietowej ręki między I, a II kością śródręcza

okolicę tę otacza większy obszar niedoczulicy

ZESPOŁY UCISKOWE :

·zespół tunelowy nerwu promieniowego :

spowodowany jest przewlekłym uciskiem nerwu promieniowego, lub jego gałezi głębokiej na wysokosci łokcia

łokieć tenisisty

arkady Frohse’a

dokuczliwy ból tylnej powierzchni górnej części przedramienia :

nasila się przy ruchach ramienia

czucie na ręce zachowane

niedowład grupy tylnej mm. przedramienia (grupa boczna sprawna, bo gałezie do niej odchodzą powyżej łokcia)

·choroba Wartenberga :

ucisk na gałąź powierzchowną przez włóknistą tkankę łączną rozpiętą między ściegnami m. brachioradialis i m. flexor carpi radialis

ból grzbietowo – promieniowej powierzchni ręki

nasila się podczas pisania, chwytania, szczypania, pracy młotkiem

typowy jest ból podczas próby uchwycenia przeciwstawionego kciuka między zgięte palce, a łokciowo zgięty nadgarstek

rzadko drętwienia i parestezje

w wywiadzie czasem uraz (upadek z podparciem, skręcenie przedramienia)

często wspóistnieje cukrzyca, lub RZS

w badaniu fizykalnym w miejscu ucisku stwierdza się objaw Tinela

ROZPOZNANIE:

·

RÓŻNICOWANIE:

·

LECZENIE:

·uszkodzenie związane z uszkodzeniem kości ramiennej :

w razie koniczności operacyjnego leczenia złamania należy dokonać inspekcji nerwu

w pozostałych przypadkach eksploracja jest wskazana dopiero wtedy, gdy po ok. 3 miesiącach od porażenia nie ma powrotu funkcji

w razie uszkodzeń postrzałowych wiekszość przypadków kończy się samowyleczeniem, a leczenie operacyjne podejmuje się dopiero, gdy funkcja nie powróci w ciągu 5 miesięcy

·ucisk z zewnątrz w okolicy ramienia :

porażenie ustepuje samoistnie, choć niekiedy może to trwać wiele miesięcy

·zespół tunelowy nerwu promieniowego :

              -  leczenie operacyjne polegające na uwolnieniu nerwu

·choroba Wartenberga :

leczenie operacyjne

polega na uwolnieniu nerwu spomiedzy ściegien oraz na przestrzeni con. 6 – 8 cm proksymalnie od tego miejsca

POWIKŁANIA:

·

ROKOWANIE:

·