Opis przypadku:
ASD, zespół Eisenmengera, zakrzepica tętnic płucnych
I. Zagadnienia teoretyczne:
1. Wady wrodzone serca - definicja, etiopatogeneza, obraz kliniczny, przebieg naturalny, objawy przedmiotowe i podmiotowe (nieprawidłowości w zapisie EKG, RTG klatki piersiowej, badaniach laboratoryjnych), leczenie.
2. Zatorowość płucna – definicja, epidemiologia, etiopatogeneza, objawy przedmiotowe i podmiotowe (nieprawidłowości w badaniach pomocniczych – EKG, RTG, USG, scyntygrafia płuc, tomografia komputerowa, arteriografia płuc, echokardiografia, badania laboratoryjne), leczenie, powikłania.
3. Nadciśnienie płucne - definicja, epidemiologia, etiopatogeneza, objawy przedmiotowe i podmiotowe (nieprawidłowości w badaniach pomocniczych – EKG, RTG, scyntygrafia płuc, tomografia komputerowa, arteriografia płuc, echokardiografia, badania laboratoryjne), leczenie, powikłania.
4. Algorytm postępowania diagnostycznego przy podejrzeniu zatorowości płucnej, rola badań biochemicznych i radiologicznych w ustaleniu postępowania diagnostycznego.
5. Diagnostyka różnicowa duszności:
A. - astma, POCHP
- odma opłucnowa
- zapalenie płuc i opłucnej
- ARDS
B. - ostre zespoły wieńcowe
- niewydolność serca
- tamponada serca
II. Umiejętności praktyczne:
- zbieranie wywiadu
- przeprowadzenie badania fizykalnego
- poprawne uzupełnienie historii choroby
- przeprowadzenie diagnostyki różnicowej
- wykonanie i interpretacja EKG
- ocena badania radiologicznego klatki piersiowej- zaplanowanie i interpretacja wyników badań dodatkowych (badania laboratoryjne,
echokardiografia, tomografia komputerowa, scyntygrafia perfuzyjna płuc)
- zaplanowanie leczenia
III. Postawa i profesjonalne zachowania:
Student powinien zademonstrować szczególną wrażliwość w stosunku do pacjenta i jego rodziny w czasie rozmowy dotyczącej wyjaśnienia istoty i postępującego, nieuleczalnego charakteru choroby.
Chora lat 56 została przyjęta do Kliniki z powodu silnej duszności spoczynkowej nasilającej się od kilku dni. Od około 2 miesięcy zaobserwowała pogorszenie tolerancji wysiłku. Dotychczas chora nie była leczona kardiologicznie. W wywiadzie nie podawała innych chorób towarzyszących. W dzieciństwie stwierdzono u chorej szmer nad sercem, jednak z uwagi na brak dolegliwości chora nie zgłosiła się do lekarza w celu wykonania badań dodatkowych.
W badaniu fizykalnych widoczna sinica centralna, palce pałeczkowate, paznokcie w kształcie szkiełek zegarka, wypełnione żyły szyjne. Osłuchowo wyraźne wzmocnienie II tonu nad tętnicą płucną, cichy szmer rozkurczowy niedomykalności zastawki tętnicy płucnej. Nad polami płucnymi, szmer pęcherzykowy, przypodstawnie obustronnie trzeszczenia, tachypnoe (21/min) Brzuch miękki, niebolesny, wysklepiony w płaszczyźnie klatki piersiowej. Wątroba badalna około 4 cm poniżej łuku żebrowego, śledziona niebadalna. Widoczne żylaki i obrzęki kończyn dolnych.
Wykonano EKG, zarejestrowano rytm zatokowy miarowy około 70/min., dekstrogram, blok prawej odnogi pęczka Hissa.
W badaniach laboratoryjnych RBC 6 420 000, Hgb – 19,8 g/Dl, Hct – 59,8, WBC – 5890,
AST - 24 U/L, ALT – 32 U/L, BLT – 31,2 umol/L.
Gazometria: pH – 7,402, pCO2 – 44,1 mmHg, pO2 – 46,9 mmHg, HCO3 – 26,9 mmol/L, SpO2 – 81,8%.
Poziom D-dimerów – 480 ng/ml.
W badaniu RTG klatki piersiowej widoczne znaczne powiększenie sylwetki serca i pnia tętnicy płucnej, wydatnie wzmożony rysunek miąższu płuc. W badaniu echokardiograficznym widoczne powiększenie jam prawego serca, poszerzenie pnia płucnego do ok. 49 mm, duży ubytek w przegrodzie międzyprzedsionkowej około 60 mm, ciśnienie w prawej komorze około 100 mmHg.
1. Jakie choroby układu oddechowego i sercowo-naczyniowgo mogą dawać powyższe objawy? Jakie jednostki chorobowe należy rozważyć w diagnostyce różnicowej.
2. Jakie badania obrazowe należy zaplanować w celu postawienia właściwej diagnozy.
3. O czym może świadczyć podwyższony poziom D-dimerów.
4. Jakie leczenie można zastosować w omawianym przypadku. Czy chora kwalifikuje się do leczenia operacyjnego?
5. Proszę omówić zasady leczenia zatorowości płucnej.
Chrapciolek