Badanie wątroby.pdf

ROZDZIAŁ 3

Wątroba i pęcherzyk żółciowy

3.1. Powiększona wątroba

Wątroba jest największym narządem gruczołowym człowieka (2-5% masy ciała),

który zajmuje prawe podżebrze, górną część nadbrzusza oraz przyśrodkową część

lewego podżebrza. Wątrobę można opisać jako piramidę leżącą na boku pod ko-

pułą przepony (ryc. 11). Podstawa piramidy jest oparta na bocznej ścianie powłok

brzusznych, między V i X żebrem w linii środkowo-pachowej prawej. Pomiędzy

wątrobą i ścianą klatki piersiowej oprócz przepony znajduje się płuco (do VIII

żebra) i zachyłek opłucnowy (do X żebra). Wypukła i gładka górno-przednia po-

wierzchnia wątroby przechodzi ostrym brzegiem w powierzchnię dolną. Brzeg

przedni jest ukryty pod łukiem żebrowym do linii środkowo-obojczykowej prawej,

a następnie biegnie skośnie na lewo i ku górze. W linii pośrodkowej brzeg wątroby

znajduje się około 5 cm poniżej wyrostka mieczykowatego mostka, po czym zni-

ka pod lewym łukiem żebrowym. Szczyt piramidy jest umiejscowiony po stronie

VII

VIII

R YC . 11. Umiejscowienie wątroby w jamie brzusznej (opis w tek-

ście).

– 23 –

R OZDZIAŁ 3: Wątroba i pęcherzyk żółciowy

lewej na wysokości żeber V i VI w linii środkowo-obojczykowej. Anatomicznie

więzadło sierpowate dzieli wątrobę na płat prawy i znacznie mniejszy płat lewy.

Decydujące znaczenie w ocenie wielkości wątroby ma obecnie badanie ultraso-

nogra czne, jednak nie zwalnia to z obowiązku badania zykalnego, które dostar-

cza wielu dodatkowych informacji.

Podczas głębokiego wdechu brzeg wątroby przemieszcza się ku dołowi o 1-3 cm

i może być dostępny badaniu zykalnemu. Istnieją jednak okoliczności, w któ-

rych brzeg niepowiększonej wątroby wystaje z pod łuku żebrowego. Dzieje się tak

w przypadku rozedmy płuc, astenicznej budowy ciała lub obecności płata Riede-

la , który jest wąskim segmentem miąższu wątrobowego, sięgającym bocznie do

prawego dolnego kwadrantu brzucha. Brzeg lewego płata zdrowej wątroby nie jest

wyczuwalny przy palpacji, mimo że nie jest osłonięty żebrami.

Zwyczajowo powiększenie wątroby wyraża się liczbą palców, którą zajmuje wą-

troba poniżej prawego łuku żebrowego. Jest to jednak metoda zawodna, bowiem

szerokość palca u różnych badaczy wynosi od 1,3 do 2,4 cm. Poza rozmiarem wą-

troby ocenia się jej konsystencję, ostrość brzegu oraz tkliwość. Zdrowa wątroba jest

miękka, posiada gładką powierzchnię, ostry brzeg oraz jest niebolesna. W każdym

przypadku powiększenia wątroby i/lub zwiększonej jej spoistości należy uzupełnić

diagnostykę hepatologiczną o testy laboratoryjne i badania obrazowe.

Hepatomegalia , czyli bardzo duża wątroba sięgająca przednim brzegiem 10

i więcej centymetrów poniżej łuku żebrowego, jest najczęściej oznaką masywnego

stłuszczenia wątroby (np. pochodzenia alkoholowego), rzadziej chorób spichrze-

niowych (np. glikogenozy, amyloidozy), procesów naciekowych (np. przewlekłej

białaczki szpikowej, mielo brozy) lub niewydolności prawej komory serca. Duża

i pulsująca wątroba jest konsekwencją niedomykalności zastawki trójdzielnej, co

pozwala na przenoszenie zmiennych ciśnień krwi w prawej komorze serca na wą-

trobę. Do niedomykalności zastawki trójdzielnej dochodzi w wyniku zaawanso-

wanej stenozy aortalnej, zapalenia wsierdzia zastawki trójdzielnej lub wysokiego

nadciśnienia płucnego. Podłożem umiarkowanego powiększenia wątroby jest wie-

le procesów chorobowych, np. stłuszczenie w przebiegu zespołu metabolicznego,

obrzęk hepatocytów spowodowany ostrym lub przewlekłym zapaleniem o różnej

etiologii oraz chorób dróg żółciowych związanych ze śródwątrobowym zastojem

żółci.

Brzeg marskiej wątroby jest ostry i twardy, a spoistość narządu wyraźnie

wzmożona. Zwiększona spoistość jest oznaką włóknienia, lecz przyczyną twardej

wątroby mogą być także przerzuty nowotworowe do tego narządu. Powierzchnia

marskiej wątroby bywa nierówna z powodu obecności guzków regeneracyjnych,

jednak w przypadku marskości drobnoguzkowej są one zbyt małe, aby mogły zo-

stać zbadane przez powłoki brzuszne. Wyboista powierzchnia wątroby jest efektem

rozległej martwicy i włóknienia z tworzeniem dużych blizn. Guzowatość brzegu

wątroby powstaje jako wynik przerzutów raka do wątroby lub marskości pomar-

twiczej. Obły brzeg jest najczęściej objawem stłuszczenia wątroby.

– 24 –

R OZDZIAŁ 3: Wątroba i pęcherzyk żółciowy

Tkliwość wątroby jest oznaką zajęcia procesem chorobowym torebki wątroby,

która posiada unerwienie czuciowe. Generalnie uważa się, że choroby miąższu

wątrobowego nie powodują dolegliwości bólowych. Niemniej badania anatomicz-

ne wskazują na obecność nerwowych włókien czuciowych nie tylko w torebce wą-

trobowej, ale także wokół struktur naczyniowych oraz w podścielisku łącznotkan-

kowym przestrzeni wrotnych. Tkliwość wątroby jest zwykle objawem jej ostrego

zapalenia, powierzchownie leżących przerzutów nowotworowych oraz zastoino-

wej niewydolności serca. Powiększenie wątroby pociąga za sobą wzrost napięcia

torebki wątrobowej, stąd chorzy ze stłuszczeniem wątroby często skarżą się na

dyskomfort w prawym podżebrzu. Przyczyną ostrego bólu w prawym nadbrzuszu

może być szybko powiększająca się wątroba, np. w przebiegu ostrej niewydolności

prawokomorowej serca (tamponada, masywna zatorowość płucna) lub zakrzepicy

żył wątrobowych (zespół Budda-Chiariego).

Marska wątroba jest najczęściej powiększona, jednak może być także prawi-

dłowych rozmiarów lub zanikowa (marskość alkoholowa Laenneca ), całkowicie

ukryta pod łukiem żebrowym. Zanikowa wątroba jest niekorzystnym czynnikiem

prognostycznym u chorych z marskością lub ostrą niewydolnością wątroby. Wą-

troba powiększa się w sposób asymetryczny, ku dołowi tra a bowiem na mniejsze

opory niż od strony przepony.

Istnieje kilka sposobów badania wątroby, podczas których badający zajmuje

miejsce po prawej stronie pacjenta.

Metoda jednoręczna. Badający wsuwa pod prawy łuk żebrowy w linii środkowo-

-obojczykowej trzy przylegające do siebie palce, tj. wskazujący, środkowy i ser-

deczny. (ryc. 12). Jednocześnie pacjent otrzymuje polecenie wykonania powolne-

go i głębokiego wdechu przez otwarte usta.

R YC . 12. Badanie wątroby – metoda jednoręczna.

– 25 –

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: