5.doc

DAWKOWANIE

Początkowa dawka wynosi w miarę potrzeby od 0,5 do 1 mg dożylnie. Czasem konieczne jest podanie kolejnych dawek, jeśli jednak okazują się one niesku­teczne, wchodzi w grę elektrostymulacja — patrz roz­dział 11.

ZASTOSOWANIE

Atropina może okazać się skuteczna w zaburze­niach przewodnictwa lub w bradykardii towarzyszą­cej podwyższonemu napięciu nerwu błędnego.

Amiodaron

WSKAZANIA

— Częstoskurcz komorowy u pacjenta stabilnego hemodynamicznie

—    Inn^ oporne na leczenie tachyarytmie

—    Oporne na defibrylację migotanie komór lub czę­
stoskurcz komorowy bez tętna (patrz część 1,
rozdział 9)

Dawkowanie

W stabilnych tachyarytmiach można zastosować da­wkę 150 mg rozcieńczoną w 5% glukozie do objęto­ści 20 ml, przy czym ilość tę podaje się w ciągu 10 minut; następnie można podać kolejne 150 mg. Me­todą alternatywną jest zastosowanie 300 mg w 100 ml 5% glukozy, podawane w ciągu godziny (patrz rozdział 12). Gdy nie dysponuje się dostępem do ży­ły centralnej lub gdy nie ma osób umiejących wpro­wadzić cewnik do żyły centralnej, można wykorzy­stać dużą żyłę obwodową. Warto jednak przejść na podawanie do żyły centralnej, gdy pojawią się takie możliwości. Wówczas można podjąć ciągły wlew, do­starczający łącznie 2 g w przeciągu doby (dawka ta przekracza aktualnie obowiązujące zalecenia farma­kopei europejskiej, według których podaje się 1,2 g na dobę).

ZASTOSOWANIE

Amiodaron podwyższa stężenie w osoczu warfaryny i digoksyny, zatem dawki tych leków należy obniżyć mniej więcej o połowę. Amiodaron wywiera efekt ad-dycyjny wraz z beta-blokerami i blokerami kanału wa­pniowego, co prowadzi do narastania stopnia bloku węzła przedsionkowo-komorowego.

Digoksyna

WSKAZANIA

—              Migotanie przedsionków z szybką czynnością ko­
mór

DAWKOWANIE

Szybkie naparstnicowanie uzyskuje się przez poda­nie dawek wysycających tylko dożylnie lub dożylnie i doustnie. Dożylnie stosuje się maksymalną dawkę 500 mikrogramów digoksyny w 50 ml 5% glukozy, podawane w ciągu 30 minut. W razie potrzeby da­wkę tę można ponowić. U pacjentów o małej masie ciała, w podeszłym wieku lub w złym stanie ogólnym konieczne jest zmniejszenie dawki wysycającej. Dou­stna dawka podtrzymująca wynosi od 62,5 do 500 mikrogramów dziennie. Okres półtrwania digoksyny wynosi około 36 godzin u pacjentów z prawidłową czynnością nerek, natomiast pogorszenie ich funkcji znacznie wydłuża ten czas.

DZIAŁANIE

Digoksyna jest glikozydem nasercowym, który zwal­nia częstość pracy komór na drodze:

—    zwiększenia napięcia nerwu błędnego

—    zmniejszenia wpływu układu współczulnego na
serce

—    wydłużenia okresu refrakcji węzła przedsionkowo-
komorowego

Lek ten wzmaga też kurczliwość mięśnia sercowego i zmniejsza prędkość przewodzenia we włóknach Purkinjego.

ZASTOSOWANIE

Digoksyna jako lek antyarytmiczny ma ograniczone zastosowanie. Może ona zwalniać czynność komór u pacjentów z migotaniem przedsionków i szybką czynnością komór. W ostrym migotaniu przedsion­ków działa powoli i mniej skutecznie niż inne leki antyarytmiczne, jak amiodaron lub beta-blokery.

Niepożądane działanie digoksyny nasila się w miarę podwyższania jej stężenia w surowicy. Mogą wystę­pować nudności, biegunka, brak łaknienia, splątanie i zawroty głowy. Może też dochodzić do wielu posta­ci zaburzeń rytmu. Toksyczne działanie digoksyny nasila się w warunkach hipokaliemii, hipomagneze-mii, niedotlenienia, hiperkalcemii, niewydolności ne-

97

rek i niedoczynności tarczycy. Można to potwierdzić bezpośrednim pomiarem stężeń digoksyny w osoczu.

Lidokaina (lignokaina)

WSKAZANIA

—   częstoskurcz komorowy u pacjenta stabilnego
hemodynamicznie (jako alternatywa dla amioda-
ronu)

—   opornie na defibrylację migotanie komór lub czę­
stoskurcz komorowy bez tętna (gdy nie można
się posłużyć amiodaronem; patrz część 1, roz­
dział 9)

DAWKOWANIE

Wstępna dożylna dawka lidokainy winna wynosić 50 mg. Ulega ona szybkiej dystrybucji i może wywierać działanie przez zaledwie 10 minut. Dawkę tę można powtafcać co 5 minut do dawki maksymalnej 200 mg.

ZASTOSOWANIE

Gdy nie występują objawy niepożądane, lidokaina stanowi alternatywę dla amiodaronu jako lek pier­wszego rzutu w leczeniu częstoskurczu komorowego.

Werapamil WSKAZANIA

—              Częstoskurcz nadkomorowy
DAWKOWANIE

Dawka dożylna wynosi 5-10 mg podane w ciągu dwóch minut. W razie potrzeby po następnych 5 mi­nutach można podać kolejne 5 mg.

DZIAŁANIE

Werapamil blokuje kanały wapniowe, co powoduje rozszerzenie tętnic wieńcowych i naczyń obwodo­wych, a także zwalnia przewodzenie przez węzeł przedsionkowo—komorowy.

Podanie werapamilu w zestawieniu z innymi środka­mi antyarytmicznymi może doprowadzić do wystąpie­nia opornej na leczenie hipotensji. Szczególnie silna jest interakcja werapamilu z beta-blokerami, zwłasz­cza gdy ten pierwszy podano dożylnie — wówczas może nawet dojść do asystolii. Trzeba więc takiego zestawienia unikać. Łączne doustne zastosowanie

antagonisty kanału wapniowego (jak werapamil) oraz beta-blokera może się okazać bardzo skuteczne, gdy chodzi o leczenia nadciśnienia lub dusznicy bo­lesnej, trzeba jednak zachować dużą ostrożność. Werapamil podwyższa stężenie digoksyny w osoczu i może doprowadzić do wystąpienia toksycznego działania tego leku.

ZASTOSOWANIE

Werapamil podawany dożylnie wykorzystuje się tylko do leczenia częstoskurczu nadkomorowego, kiedy jest pewność co do takiego rozpoznania. Lek wywie­ra silne ujemne działanie inotropowe, nie wolno go zatem stosować w częstoskurczu z szerokimi zespo­łami QRS, czy to pochodzenia komorowego czy

0              nieznanym pochodzeniu.

Do niepożądanych efektów, podobnie jak w przypad­ku innych leków rozszerzających naczynia, należy uczucie uderzenia krwi do głowy, bóle głowy i spa­dek ciśnienia tętniczego. Działanie hipotensyjne trwa przez 5-10 minut, lecz może mieć charakter drama­tyczny; efekt antyarytmiczny utrzymuje się przez oko­ło 6 godzin po podaniu dożylnym.

Flekainid

WSKAZANIA

—    Migotanie przedsionków

—    Częstoskurcz nadkomorowy z obecnością szlaku
dodatkowego (zespół Wolfa-Parkinsona-White'a)

DAWKOWANIE

Flekainid w dawce 100-150 mg (2 mg kg-1) podaje się w powolnym wstrzyknięciu dożylnym w ciągu 30 minut.

DZIAŁANIE

Flekainid jest silnym blokerem kanału sodowego, co zwalnia przewodzenie. Wpływ tego leku można do­strzec w EKG w postaci wydłużenia odstępu PR i po­szerzenia zespołu QRS.

Flekainid wywiera silne ujemne działanie inotropowe

1              może prowadzić do wystąpienia hipotensji i bradykar-
dii. Wśród innych działań niepożądanych wymienia się
parestezje wokół ust oraz zaburzenia widzenia.

ZASTOSOWANIE

Gdy nie współistnieje upośledzenie czynności lewej

98

komory, flekainid stanowi opcję terapeutyczną w świeżym migotaniu przedsionków o średnim lub niewielkim ryzyku.

Esmolol

WSKAZANIA

—              Leczenie drugiego rzutu w częstoskurczu nadko-
morowym

—              Objawowy częstoskurcz zatokowy
DAWKOWANIE

Początkowa dawka dożylna wynosi 40 mg (500 mi-krogramów kg-1), podawana w ciągu minuty, po czym podejmuje się wlew z szybkością 4 mg min-1 (50 mikrogramów kg~1 min-1). W razie potrzeby moż­na podać drugą dawkę wysycająca (40 mg), a szyb­kość wlewu stopniowo zwiększać do 100 mikrogra-mójw kg-1 min-1.

DZIAŁANIE

Esmolol jest ultrakrótko działającym beta-blokerem (okres półtrwania 9 minut) przydatnym tylko do sto­sowania dożylnego. Jego działanie rozpoczyna się szybko i działa wybiórczo na serce, aczkolwiek ta ostatnia zaleta znika przy wyższych dawkach. Bloka­da receptorów beta1 zwalnia czynność serca przez kombinację antagonizowania katecholamin we krwi obwodowej i zwolnionego przewodzenia w węźle przedsionkowo-komorowym. Z uwagi na blokowanie receptorów beta obniża on kurczliwość mięśnia ser­cowego.

ZASTOSOWANIE

Esmolol jest lekiem drugiego rzutu do leczenia czę­stoskurczu nadkomorowego, gdy wykorzystano już adenozynę (patrz rozdział 12). U pacjentów z zabu­rzeniami czynności komory, hipotensją lub blokiem serca każdy lek blokujący receptory beta może do­prowadzić do niewydolności lewokomorowej. Istnieje groźba wystąpienia głębokiej bradykardii, która jest trudna do leczenia. Ryzyko bloku serca lub asystolii narasta, gdy pacjentowi leczonemu beta-blokerami poda się dożylnie werapamil, zwłaszcza gdy blokery stosuje się również drogą dożylną. Z podobnych przyczyn należy unikać łączenia beta-blokerów i in­nych leków antyarytmicznych, jak lidokaina.

W trakcie leczenia częstoskurczu nadkomorowego trzeba się wystrzegać tego, by ten niezagrażający życiu stan nie przekształcił się w zagrożenie życia

wskutek nieprzemyślanego łączenia leków.

Prokainamid

WSKAZANIA

—    Migotanie komór

—    Oporny na leczenie częstoskurcz z szerokim ze­
społami QRS

DAWKOWANIE

Wstępna wysycająca dawka wlewu prokainamidu wy­nosi 20-30 mg min-1 do dawki maksymalnej 1 g. Efekt antyarytmiczny można uzyskać po 100-200 mg, na ogół nie ma potrzeby podania więcej niż 500 mg.

DZIAŁANIE

Prokainamid wydłuża okres refrakcji przedsionków, pęczka Hisa, włókien Purkinjego i komór. Zmniejsza też on pobudliwość mięśnia sercowego.

ZASTOSOWANIE

Stosowanie dożylnie prokainamidu, prowadzi do spadku ciśnienia tętniczego, zwłaszcza gdy podaje się go szybko przy współistniejącym uszkodzeniu mięśnia sercowego. Prokainamid wywiera efekt pro-arytmiczny, w związku z czym jego podawanie dożyl­ne zaleca się tylko w sytuacjach doraźnych, gdy cho­dzi o oporny na leczenie częstoskurcz z szerokimi zespołami, ale zawsze pod ciągłą kontrolą EKG i ciś­nienia tętniczego.

99

CZĘSC 3: INNE LEKI .STOSOWANE W STANACH ZAGROŻENIA ZATRZYMANIEM KRĄŻENIA

Po zapoznaniu się z rozdziałem czytelnik powinien zrozumieć:

—              Wskazania, dawkowanie i działanie leków sto­
sowanych w stanach zagrożenia zatrzyma­
niem krążenia

Leki inotropowe Dobutamina

WSKAZANIA

...