MEDYCZNE ZABIEGI RATUNKOWE 17.03.08
UKŁAD MOCZOWY - CEWNIKOWANIE PĘCHERZA
UKŁAD MOCZOWYanatomia
BUDOWA I CZYNNOŚCI UKŁADU MOCZOWEGO
Organizm produkuje wiele związków chemicznych, z których część jest szkodliwa. Metabolity, takie jak dwutlenek węgla, mocznik, a nawet nadmiar wody, muszą zostać usunięte z organizmu, zanim spowodują uszkodzenia. Pozbywanie się niepotrzebnych, szkodliwych metabolitów nosi nazwę wydalania, a układ, który się tym zajmuje, nazywamy układem moczowym.
FUNKCJE UKŁADU MOCZOWEGO
- REGULACJA GOSPODARKI WODNO – ELEKTROLITOWEJ ORGANIZMU,
- REGULACJA RÓWNOWAGI KWASOWO – ZASADOWEJ,
- REGULACJA CIŚNIENIA PŁYNÓW ORGANICZNYCH (CIŚNIENIA KRWI)þ
ZADANIEM UKŁADU MOCZOWEGO JEST :
WYDALANIE NADMIERNEJ ILOŚCI PŁYNÓW I KOŃCOWYCH PRODUKTÓW PRZEMIANY
MATERII ORAZ SUBSTANCJI TOKSYCZNYCH
BUDOWA UKŁADU MOCZOWEGO
Ø dwie nerki, wytwarzające mocz,
Ø wychodzące z nich moczowody, odprowadzające mocz z nerki do pęcherza moczowego,
Ø pęcherz moczowy,
Ø cewka moczowa.
TOPOGRAFIA UKŁADU MOCZOWEGO
BUDOWA NERKI
Nerka jest narządem parzystym o kształcie zbliżonym do fasoli,ciężarze ok. 150 g, długości ok. 11 cm, szerokości ok. 5 cm, barwy ciemnoczerwonej. Nerki położone są na tylnej ścianie jamy brzusznej
po obu stronach kręgosłupa na wysokości od XII kręgu piersiowego do II lędźwiowego.
W położeniu tym utrzymywane są dzięki obecności pokaźnego pokładu tkanki tłuszczowej. Dość luźne umocowanie nerek pozwala im na fizjologiczną ruchomość.
Na przekroju nerki widać dwie warstwy – zewnętrzna zwana korą nerki i wewnętrzna – rdzeń nerki. Rdzeń układa się w postaci trójkątnych pól, zwanych piramidaminerkowymi, pomiędzy które wchodzi kora tworząc tzw. słupy nerkowe.
We wnętrzu nerki bliżej wnęki znajduje się miedniczka nerkowa, która na zewnątrz przechodzi w moczowód, a do wnętrza nerki rozgałęzia się na 2-3 kielichy nerkowe większe, które z kolei dzielą się na kielichy nerkowe mniejsze.
CZYNNOŚĆ NEREK
Każda nerka składa się z 1- 3 milionów małych jednostek filtrujących zwanych nefronami. Nefron składa się z kilku struktur, z których najważniejszą jest kłębuszek nerkowy - skupisko dużej liczby włosowatych naczyń krwionośnych o bardzo cienkich ścianach. Kłębuszek jest otoczony torebką Bowmana. Bezpośrednio z torebki odchodzi odprowadzający przesącz (ultrafiltrat) kanalik, który kończy się kanalikiem zbiorczym. Tysiące takich kanalików,jako zakończenia nefronów, uchodzą do miedniczki nerkowej. W nerce kłębuszki są zlokalizowane przede wszystkim w korze nerki, a kanaliki - w rdzeniu. Filtrowany przez kłębuszki przesącz - zawierający produkty przemiany materii, takie jak mocznik, kreatynina, kwas moczowy, sód, potas, fosfor i inne - przechodzi przez kanaliki nerkowe do miedniczki. Kanalik może zatrzymać z filtratu pewne niezbędne dla organizmu substancje, bądź wydalić inne - zbędne. Zagęszczony w kanalikach przesącz, już jako mocz, poprzez moczowody przechodzi do pęcherza moczowego. Stąd przez cewkę moczową jest wydalany na zewnątrz. Przez obie nerki przepływa w ciągu doby około 1500 l krwi, z której wskutek procesu filtracji wytwarza się w kłębuszkach około 150 l pierwotnego moczu. Zwrotne wchłanianie w kanalikach nerkowych zatrzymuje 99% składników moczu pierwotnego. W rezultacie nerki mimo ogromnej pracy filtracyjnej wydalają na dobę tylko około 1, 5 l moczu ostatecznego.
WAŻNE !
CEWKA MOCZOWA MA DŁUGOŚĆ :
- U MĘŻCZYZN – 20 – 25 CM
- U KOBIET – 2 – 4 CM
CEWNIKOWANIE
TO ZABIEG POLEGAJĄCY NA WPROWADZENIU POPRZEZ CEWKĘ MOCZOWĄ DO PĘCHERZA MOCZOWEGO CIENKIEJ PLASTIKOWEJ RURKI (CEWNIKA) I WYTWORZENIU SZTUCZNEJ DROGI ODPROWADZANIA MOCZU
RODZAJE CEWNIKÓW
CEWNIKI PRODUKUJE SIĘ OBECNIE Z RÓŻNYCH MAS PLASTYCZNYCH, KTÓRE NADAJĄ IM ODPOWIEDNIĄ ELASTYCZNOŚĆ, TAKICH JAK MASY POLIURETANOWE, LATEKS LUB SYLIKON. CEWNIKI SYLIKONOWE LUB POKRYWANE WARSTWĄ SYLIKONU SŁUŻĄ DO DŁUGOTRWAŁEGO UTRZYMYWANIA W PĘCHERZU, PONIEWAŻ NIE POWODUJĄ INKRUSTACJI I ODCZYNÓW UCZULENIOWYCH. POWAŻNYM MANKAMENTEM JEST ICH WYSOKA CENA. CORAZ CZĘŚCIEJ OBSERWUJE SIĘ NATOMIAST ODCZYNY UCZULENIOWE NA LATEKS, NAWET U DZIECI NAJMŁODSZYCH.
ROZMIAR CEWNIKÓW (TAB.) PODAJE SIĘ WG SKALI FRENCH (F), KTÓRA OKREŚLA OBWÓD CEWNIKA W MILIMETRACH. PRZEKŁADAJĄC TEN WYMIAR NA ŚREDNICĘ CEWNIKA WIADOMO, ŻE 1 F = 0,33 MM - TAK WIĘC ŚREDNICA CEWNIKA 9 F WYNOSI 3 MM, A CEWNIKA 18 F - 6 MM. PRODUKOWANE OBECNIE CEWNIKI SŁUŻĄ DO JEDNORAZOWEGO UŻYTKU. NAJMNIEJSZY ROZMIAR CEWNIKÓW NELATONA I TIEMANNA () TO 6 F - JEST ON ODPOWIEDNI DLA NOWORODKÓW PŁCI ŻEŃSKIEJ, NATOMIAST NIEKIEDY MOŻNA NAPOTKAĆ TRUDNOŚCI PRZY STOSOWANIU GO U CHŁOPCÓW. U NAJMŁODSZYCH NOWORODKÓW PŁCI MĘSKIEJ MOŻNA POLECIĆ STOSOWANIE POLIURETANOWYCH CEWNIKÓW Z OBŁYM ZAKOŃCZENIEM I BOCZNYMI OTWORAMI, UŻYWANYCH DO ŻYWIENIA ENTERALNEGO NOWORODKÓW. ICH ROZMIARY ZACZYNAJĄ SIĘ JUŻ OD 4 F. SĄ ONE DŁUŻSZE NIŻ STANDARDOWE CEWNIKI, DZIĘKI CZEMU SĄ PRZYDATNE ZWŁASZCZA WTEDY, GDY KONIECZNE JEST UTRZYMYWANIE CEWNIKA W PĘCHERZU PRZEZ KILKA DNI, GDYŻ NIE WYMAGAJĄ DODATKOWYCH POŁĄCZEŃ Z WORKAMI NA MOCZ.
RODZAJE CEWNIKÓW PĘCHERZOWYCH
a) - Nelatona
b) – Couvelair'a
c) - Tiemanna
d) - Malecota
e) - Pezzera
f) – Foley'a
Wiek Chłopcy Dziewczynki Rodzaj cewnika
Noworodki 4 F 4-6 F cewniki do karmienia noworodków ,Nelaton
1-2 lata 6 F 6-8 F Nelaton Foley Tiemann
3-5 lat 8 F 8-10 F jak wyżej
6-10 lat 8-10 F 10-12 F jak wyżej
>10 lat 12 F 12-14 F jak wyżej
DLA CELÓW PRAKTYCZNYCH NALEŻY WYMIENIĆ NAJCZĘŚCIEJ STOSOWANE U DZIECI CEWNIKI, KTÓRE NOSZĄ NAZWISKA ICH TWÓRCÓW.
CEWNIK FOLEY'A
CEWNIKOWANIEcele
CELE DIAGNOSTYCZNE:
- ROZPOZNANIE ZWĘŻENIA CEWKI,
- ROZPOZNANIE KAMIENIA,
- WYKONANIE CYSTOSKOPII, CYSTOGRAFII,
- POBRANIE MOCZU DO BADANIA
CELE LECZNICZE :
ODPROWADZANIE MOCZU:
1. PRZY JEGO CAŁKOWITYM ZATRZYMANIU W PĘCHERZU MOCZOWYM.
2. PRZY NIETRZYMANIU MOCZU.
3. PRZED CYSTOGRAFIĄ.
4. PRZED OPERACJAMI W MIEDNICY MAŁEJ, PRZED PORODEM, PO URAZACH W OBRĘBIE MIEDNICY.
5. WE WSTRZĄSIE DLA KONTROLI DIUREZY I MONITOROWANIA NAWODNIENIA
ZASADY OBOWIĄZUJĄCE PRZY ZAKŁADANIU CEWNIKA
- POINFORMOWANIE PACJENTA O ZABIEGU.
- WARUNKI JAŁOWOŚCI.
- WARUNKI INTYMNOŚCI.
ZASADY OBOWIĄZUJĄCE PRZY CEWNIKOWANIU W PĘCHERZU MOCZOWYM
- OKRESOWE BADANIE MOCZU (BIAŁKOMOCZ, ROPOMOCZ, ODCZYN),
- OKRESOWE WYKONANIE POSIEWU Z ANTYBIAGRAMEM,
- DUŻA PODAŻ PŁYNÓW, BY ZMNIEJSZYĆ NAMNAŻANIE BAKTERII, UTRUDNIĆ WYTRĄCANIE SOLI WAPNIA, ELIMINOWAĆ INKRUSTACJE,
- WYMIANĘ CEWNIKÓW WYKONYWAĆ CO 10 – 14 DNI
CEWNIKOWANIE – OPIS ZABIEGU
Zabieg należy wykonywać w jałowych rękawiczkach. U chłopców po zsunięciu napletka lub uwidocznieniu ujścia zewnętrznego cewki moczowej, przytrzymujemy prącie w pozycji pionowej i delikatnie wprowadzamy do ujścia zewnętrznego odpowiedniego rozmiaru cewnik (), na którego koniec nałożono żel ze środkiem znieczulającym (2% lidokaina). Cewnik można przytrzymywać jałowym narzędziem (pensetą, kleszczykami lub peanem; fot. 1.) lub bezpośrednio palcami (fot. 2.). Jeśli nie ma zwężenia, cewnik swobodnie dochodzi do zwieracza zewnętrznego, gdzie napotyka na niewielki opór. W tym momencie należy zmienić położenie prącia na poziome, dzięki czemu cewnik zmieni swój kierunek i swobodnie wsunie się do pęcherza. Przechodzenie cewnika przez okolicę zwieracza zewnętrznego (przepony moczowo-płciowej) może być nieprzyjemne. Na ten moment należy więc zwrócić szczególną uwagę. Cewnik trzeba wprowadzać bardzo powoli i delikatnie.
Fot. 1. Cewnikowanie za pomocą
narzędzia (pęseta, kleszczyki, pean)
Fot. 2. Cewnikowanie bezpośrednio ręką
U dziewczynek można używać krótszych cewników. Zabieg wykonuje się po rozchyleniu warg sromowych i dokładnym uwidocznieniu ujścia zewnętrznego cewki moczowej.
Jeśli nie jest to chwilowe cewnikowanie, po wprowadzeniu cewnika uszczelniamy balon odpowiednią ilością aquy pro iniekcjon lub wody destylowanej
I . Przygotowanie wstępne
1. Umyć dokładnie ręce wodą i mydłem.
2. Założyć jednorazowe rękawiczki.
3. Przygotować zestaw do cewnikowania
II. Przygotowanie pacjenta
1. Przed zabiegiem należy bardzo dokładnie wyjaśnić cel i sposób cewnikowania.
2. Okolicę ujścia zewnętrznego cewki moczowej trzeba następnie umyć zgodnie z zasadami chirurgicznego przygotowania pola operacyjnego do zabiegu instrumentalnego. Do mycia używa się 0,5% wodnego roztworu chlorheksydyny, roztworu jodopowidonu lub innego odpowiedniego preparatu.
3. Ułożyć pacjenta w dogodnej pozycji do założenia cewnika ( najłatwiej ułożyć na wznak – zachowując pełne warunki intymności dla pacjenta).
III. Wykonanie zabiegu
1. Zabieg należy wykonywać w jałowych rękawiczkach.
2. U chłopców po zsunięciu napletka lub uwidocznieniu ujścia zewnętrznego cewki moczowej, przytrzymujemy prącie w pozycji pionowej; U dziewczynek można używać krótszych cewników. Zabieg wykonuje się po rozchyleniu warg sromowych i dokładnym uwidocznieniu ujścia zewnętrznego cewki moczowej.
3. Odpakować cewnik jednorazowy tak, by nie dotknąć rękoma końcówki, która będzie wprowadzona przez cewkę moczową do pęcherza.
4. Na końcówkę cewnika nałożyć bezpośrednio z tubki żel znieczulający Lignocaninum 2% (żel urologiczny), możliwe jest także wprowadzenie przy użyciu specjalnej jednorazowej nakładki żelu bezpośrednio do cewki moczowej.
5. Wprowadzamy do ujścia zewnętrznego odpowiedniego rozmiaru cewnik (Cewnik można przytrzymywać jałowym narzędziem (pensetą, kleszczykami lub peanem lub bezpośrednio palcami. Jeśli nie ma zwężenia, cewnik swobodnie dochodzi do zwieracza zewnętrznego, gdzie napotyka na niewielki opór. W tym momencie należy zmienić położenie prącia na poziome, dzięki czemu cewnik zmieni swój kierunek i swobodnie wsunie się do pęcherza. Przechodzenie cewnika przez okolicę zwieracza zewnętrznego (przepony moczowo-płciowej) może być dla dziecka nieprzyjemne. Na ten moment należy więc zwrócić szczególną uwagę. Cewnik trzeba wprowadzać bardzo powoli i delikatnie. (U noworodków płci żeńskiej obrzęk warg sromowych niekiedy utrudnia dokładne uwidocznienie ujścia zewnętrznego cewki. Delikatne pociągnięcie warg większych ku górze ułatwia identyfikację ujścia.))þ
6. Wprowadzić cewnik do cewki moczowej aż do wypływu moczu przez drugi koniec, co upewnia, że cewnik znalazł się w pęcherzu.
7. Uszczelnić balon ilością płynu podaną na cewniku.
8. Podłączyć worek jeśli wcześniej tego nie zrobiliśmy lub pobrać mocz do badania i założyć zatyczkę.
9. Pociągnąć cewnik kontrolnie tak, aby zablokował się na zwieraczu.
10.Umocować worek w taki sposób, aby odpływ moczu by/ł swobodny.
11.Przykryć pacjenta
POWIKŁANIA
- ZAKAŻENIE DRÓG MOCZOWYCH – CEWKI MOCZOWEJ, PĘCHERZA, CIAŁ JAMISTYCH, NAJĄDRZA (GŁÓWNIE OPORNYMI NA LECZENIE SZCZEPAMI SZPITALNYMI).
- USZKODZENIE CEWKI MOCZOWEJ – STWORZENIE FAŁSZYWEJ DROGI PRZECHODZENIA MOCZU, ODLEŻYNA.
- KRWAWIENIE PRZY ZBYT GWAŁTOWNYM ODBARCZENIU MOCZU.
POWIKŁANIA PRZY CEWNIKU NA STAŁE – MOGĄ WYSTĄPIĆ:
- infekcja bakteryjna
- ostra infekcja dróg moczowych
- zapalenia nadjądrza
- ropień okołocewkowy
- zapalenie gruczołu krokowego
- zwężenie cewki moczowej
- erozja cewki
- odmiedniczkowe zapalenie nerek
- kamica pęcherza
- krwiomocz.
UTRUDNIENIA
- ZATKANIE CEWNIKA PRZEZ SKRZEPY KRWI LUB PRZEZ WŁÓKNIAK.
- INKRUSTACJA BALONIKA CEWNIKA
CEWNIKOWANIE NADŁONIOWE
ZESTAW CYSTOFIKS
CEWNIKOWANIE NADŁONOWE
POLEGA NA TYM, ŻE PRZEZ ŚCIANĘ BRZUCHA W OKOLICY NADŁONOWEJ WPROWADZANY JEST CEWNIK PRZY POMOCY ZESTAWU CYSTOFIX. CEWNIK JEST ZAŁOŻONY PRZEZ OTWÓR W SKÓRZE DO PĘCHERZA Z POMINIĘCIEM CEWKI MOCZOWEJ.PO WYGOJENIU SIĘ MIEJSCA WPROWADZENIA CEWNIKA MOŻNA UŻYWAĆ CEWNIKÓW FOLEY'A O ODPOWIEDNIM ROZMIARZE. CEWNIK NADŁONOWY LEPIEJ SPEŁNIA ZADANIE GDYŻ NIE DRAŻNI PĘCHERZA, NIE MA WPŁYWU NA SZYJĘ PĘCHERZA, ANI NIE PRZESZKADZA W CODZIENNYCH CZYNNOŚCIACH. NIE SPRAWIA KŁOPOTU JEŚLI JESTEŚ AKTYWNY SEKSUALNIE.
DO NIEDAWNA U PACJENTÓW Z PĘCHERZEM NEUROGENNYM STOSOWANO RÓWNIEŻ TAK ZWANY ZABIEG CREDEGO - POLEGAJĄCY NA WYCISKANIU MOCZU Z PĘCHERZA PRZEZ UCISKANIE NA POWŁOKI BRZUSZNE W OKOLICY PĘCHERZA. W CHWILI OBECNEJ UROLODZY ODRADZAJĄ STOSOWANIE TEGO ZABIEGU, PONIEWAŻ WZROST CIŚNIENIA W PĘCHERZU MOŻE BYĆ TAK DUŻY, ŻE DOCHODZI DO COFANIA SIĘ MOCZU DO NEREK, CO MOŻE BYĆ PRZYCZYNĄ USZKODZENIA NEREK.
CYSTOSKOPIA
JEST TO WZIERNIKOWANIE PĘCHERZA MOCZOWEGO ZA POMOCĄ CYSTOSKOPU.
CYSTOSKOP SKŁADA SIĘ Z : SZTYWNEJ RURKI, UKŁADU OPTYCZNEGO, SYSTEMU OŚWIETLENIOWEGO, DODATKOWEGO KANAŁU DO WPROWADZENIA NARZĘDZIA CHIRURGICZNEGO.
PIELĘGNACJA CEWNIKA
W CELU UNIKNIĘCIA INFEKCJI ZALECA SIĘ NIE ODŁĄCZANIE WORKA OD CEWNIKA ANI ZATYKANIA KOŃCA CEWNIKA ZATYCZKAMI CZY KORKAMI. RÓWNIE NIEWSKAZANE JEST TRZYMANIE OTWARTEGO CEWNIKA PONIEWAŻ POWODUJE TO SZYBKĄ KOLONIZACJĘ BAKTERII W DROGACH MOCZOWYCH. IDEAŁEM BYŁO BY WYMIENIAĆ WOREK PO KAŻDYM NAPEŁNIENIU, TRZYMANIE PEŁNEGO WORKA Z MOCZEM RÓWNIEŻ MOŻE SPOWODOWAĆ NAMNAŻANIE SIĘ BAKTERII CHOROBOTWÓRCZYCH. JEŻELI JUŻ JESTEŚMY ZMUSZENI PODŁĄCZAĆ I ODŁĄCZAĆ CEWNIK DO WORKA TO NALEŻY KOŃCÓWKĘ WORKA I CEWNIKA DOKŁADNIE ZDEZYNFEKOWAĆ, MOŻNA NA PRZYKŁAD ZATYCZKĘ I KOREK WKŁADAĆ DO POJEMNIKA ZE SPIRYTUSEM LUB RIVANOLEM. WAŻNA JEST TAKŻE CODZIENNA HIGIENA OKOLICY UJŚCIA CEWKI ORAZ ZEWNĘTRZNEJ CZĘŚCI CEWNIKA. WYSTARCZY CODZIENNIE DOKŁADNIE UMYĆ JE WODĄ Z MYDŁEM.
MOCZ - SKŁAD:
- 95 % WODY,
- 2 % MOCZNIKA (PRODUKT UBOCZNY METABOLIZMU BIAŁEK)þ
- 0.05 % KWASU MOCZOWEGO (PRODUKT UBOCZNY KATABOLIZMU KWASÓW ORGANICZNYCH)þ
- 0,01 % KREATYNINY,
- 0.03 % KWASU HIPUROWEGO
- SUBSTANCJE NIEORGANICZNE
· SUBSTANCJE NIEORGANICZNE WCHODZĄCE W SKŁAD MOCZU: AGNEZ, SÓD, WAPŃ, POTAS, AMONIAK, CHLOR.
· PRODUKTY ROZPADU BIAŁEK
– UROCHROMY - NADAJĄ MOCZOWI JASNO LUB CIEMNOŻÓŁTĄ BARWĘ.
MOCZ DOBOWE WYDALANIE MOCZU WARTOŚCI PRAWIDŁOWE
- NOWORODKI - OK. 20-50 ml
- NIEMOWLĘTA DO KOŃCA 1 R.Ż - OK. 400-500 ml
- DZIECI DO KOŃCA 5 R.Ż. - OK. 600-800 ml
- DZIECI DO KOŃCA 10 R.Ż - OK. 800-1000 ml
- DOROŚLI -OK. 1500-1800 ml
BADANIE MOCZU
- BARWA MOCZU,
- CIĘŻAR WŁAŚCIWY,
- OBECNOŚĆ BIAŁKA,
- OBECNOŚĆ CUKRU,
- OSAD : NABŁONKI, KRWINKI BIAŁE, KRWINKI CZERWONE, WAŁECZKI,
- BADANIE BAKTERIOLOGICZNE, MOCZ NA POSIEW, ODPORNOŚĆ BAKTERII NA ANTYBIOTYKI,
- PRÓBA BIOLOGICZNA – OBECNOŚĆ PRĄTKÓW GRUŹLICY
WIELE CHORÓB POWODUJE ZMIANY W SKŁADZIE JAKOŚCIOWYM I ILOŚCIOWYM MOCZU:
- OBECNOŚĆ CZERWONYCH KRWINEK MOŻE WSKAZYWAĆ NA ZAPALENIE NEREK,
- OBECNOŚĆ CUKRU ŚWIADCZY O ZBYT WYSOKIM POZIOMIE CUKRU WE KRWI,
- BILIRUBINA CZYLI BARWNIK ŻÓ...
WCEM