KATEDRA ANESTEZJOLOGI I I INTENSYWNEJ TERAPI I CM UMK KATEDR A I KLINIKA INTENSYWNEJ TERAPII I LECZENIA BÓLU UNIWERSYTET MEDYCZNY W POZNANIU Zakazenia w Intensywnej Terapii Krzysztof Kusza Intensywna Terapia . Jedyny wlasciwy tylko sobie specyficzny ekosystem . Jest zalezny od: Ą populacji chorych Ą personelu Ą polozenia Ą obszaru Ą technologii Ą poziomu niezaleznych systemów diagnostyki Ą dostepnosci diagnostyki Ą fachowosci konsultantów cd. Ą technologii Ą doktryn postepowania Ą poziomu niezaleznych systemów diagnostyki Ą dostepnosci diagnostyki Ą fachowosci konsultantów OIT i jego chorzy sa doskonalymi kulturami dla bakterii wieloopornych . 1. wrazliwosc bakterii na antybiotyki jest czynnikiem zaleznym od czasu . 2. obserwuje sie wzrost opornosci na leki I i II rzutu . 3. zwieksza sie liczba patogenów wieloopornych alarmowych . 4. Pojawienie sie nowych mechanizmów opornosci Epidemiologia dotyczaca OIT . 5-10% lózek szpitalnych ale wystepuje tam 20-25% wszystkich zakazen szpitalnych 75% % - 80% zakazen Najczesciej . - uklad oddechowy . - uklad moczowy . - krew . EPIC (1992) Sprawca . Najczesciej patogenne potencjalnie bakterie . Wzrost czestosci wystepowania G+ w stosunku do G- . Staja sie coraz bardziej odporne na antybiotyki Jak rozpoznac zakazenie? . 1. stan kliniczny chorego! obraz wskazuje na zapalenie pluc, dróg moczowych, zakazona odlezyna, wyciek tresci ropnej z nosa, objawy brzuszne itd 2. Potwierdzenie obecnosci patogenu w normalnie sterylnym srodowisku ustroju . - zakazenie moze byc podejrzane . - zakazenie moze byc potwierdzone . - w obydwóch przypadkach: decyduje obraz kliniczny goraczka . - patofizjologia goraczki . - mediator niekwestionowany IL-1 . Inne . TNF i IL-6 . prostaglandyny goraczka Przyczyny nieinfekcyjne: . 1. zapalenie naczyn . 2. krwawienie podpajeczynówkowe . 3. rozwarstwienie aorty . 4. niedokrwienie jelita . 5. udar sloneczny . 6. nadczynnosc tarczycy cd. . 7. niewydolnosc nadnerczy . 8. goraczka zlosliwa . 9. polekowa (fenotiazyny) . 10. nagle odstawienie alkoholu . 11. dreszcze . 12. zator tetnicy plucnej lub zakrzepica zyl glebokich . 13. reakcja na przetaczane plyny infuzyjne, krew i preparaty krwiopochodne . 14. smiertelna katatonia . 3 grupy chorych trafiajacych do OIT: . - chory ze srodowiska zewnetrznego zakazony . - zakazenie szpitalne, manifestuje sie po przyjeciu z innego oddzialu lub szpitala . - zakazenie w OIT (po 48 h pobytu) Czestosc wystepowania zakazenia w OIT . - prawie polowa chorych (45%) zdradza objawy zakazenia . - polowa z nich nabyla je w OIT (45%) . - nabyte w szpitalu 22% . - zakazenia z zewnatrz 33% . Badanie EPIC 1992 (kwiecien) Czestosc wystepowania zakazenia w OIT . Miedzynarodowe badanie prospektywnekohortowe: . 28 OIT (8 krajów) . Maj 1997-Maj 1998 . Chorzy- 14364 . 6011- krócej od 24 h w OIT . 8353 powyzej 24 h w OIT Czestosc wystepowania zakazenia w OIT . 3034 ewidentne cechy zakazenia (21,1%) . Ponad 24 h -1581 chorych ewidentne cechy zakazenia (18,9%) . 713 (45%) chorych bylo juz zakazonych przy przyjeciu . Zakazenie dotyczylo (uklad oddechowy, przewód pokarmowy, uklad moczowy, krew 80% ) Czestosc wystepowania zakazenia w OIT 28% zakazen . sepsa 24% zakazen . ciezka sepsa 30% zakazen . wstrzas septyczny 18% nie klasyfikowano Czestosc wystepowania zakazenia w OIT . Smiertelnosc szpitalna u niezakazonych . 16,9% . Smiertelnosc u zakazonych chorych . 53,6% . Alberti C. i wsp. Intensive Care Med. 2002,Feb 28(20 108-21 Smiertelnosc . J Hosp Inf 2006, 124 . Ogólnie 12-80% . Zwiazek z zakazeniem: Ą (bez zakazenia 26%) Ą (z zakazeniem 42%) Rejestrowanie zakazen, Rejestr sepsy . Wielka Brytania 27,1% . Francja 14,6% . Australia z Nowa Zelandia 11.6% . Niemcy 10,7% . Holandia 29,5% . Slowacja 8,1% . Polska 15,9% Sepsa w Niemczech . Prevalance of severe sepsis and septic shock i intensive care Units in Germany . 75000 przypadków na rok . 110/100000 . Zawal serca 143/100000 . Sepsa smiertelnosc 40000/rok . 3 miejsce po chorobie niedokrwiennej serca, zawale miesnia sercowego . Brunkhorst FM ICU management 2005 Vol5 . Smiertelnosc bez wstrzasu: 23%, 30%, 36% vs. . vs. 28 dni, 90 dni, 1 rok . Smiertelnosc u chorych ze wstrzasem: 51%, 57%, 61% . vs. 28 dni, 90 dni, 1 rok . Bakteriemia towarzyszaca sepsie byla czynnikiem 2,15x zwiekszajacym smiertelnosc pózna w stosunku do wszystkich innych analizowanych czynników . Laupland i wsp. One-year mortality of bloodstream infection-associated sepsis and septic shock amonth patients presenting to a regional critical care system. Intensive Care Med. http://dx.doi.org/10.1007/s00134- 004-2544 .Koszt leczenia .USA: 17 bilionów $/rok . Angus i wsp. Crit Care Med. 2001. 29:1303- 1310 . Przy tak niewiarygodnych kosztach leczenia. . 28-dniowa smiertelnosc wynosi: . 20%-55% (a co sie dzieje w przestrzeni 35%????) . Braun-Busson C i wsp. French ICU Group for Severe Sepsis. JAMA 1995; 274:968-974 Niemcy . Koszty leczenia . 21-46% calkowitych kosztów leczenia w OIT pochlania leczenie ciezkiej sepsy . Koszty bezposrednie-1,7 biliona Euro . Koszty posrednie 4,5 biliona Euro Redukcja kosztów . Guidelines: . Strategia wentylacji niskim cisnieniem 39,8 do 31% . Strategia wspomagania dynamiki ukladu krazenia (katecholaminy) 46,5 do 30,5% . Leczenie steroidami 65 do 50% . Aktywne bialko C 30,8 do 24,7 . Delinger i wsp. 2004 Guidelines . Same sie nie zadomowia w procesie myslowym audit . Ordynatorzy twierdza ze: . 91,6% stosuje w OIT wentylacje oszczedzajaca pluca 6/ml/kg u chorych z ALI, ARDS z ciezka sepsa . Prawda po audycie . Owszem stosuja . 4,2% audit . 79,0% ordynatorów twierdzi, ze stosuja male dawki kortykosteroidów w ciezkiej sepsie i we wstrzasie septycznym . Prawda po audycie . Stosuja . 30,6% Ci sami Niemcy po zjednoczeniu . Czynniki ryzyka a wystepowanie sepsy zachód wschód 19,1% Czestosc wystepowania zakazen w OIT 9,9% 67,4% Procent cewników w naczyniach 55,6% 29,3% Procent wentylowanych mechanicznie 18,5% Istota zagadnienia tkwi w: . Device utilization ratio (DU-ratio) DU= liczba dni ekspozycji / liczba dni pobytu DU jako wskaznik . Obszaru dzialan inwazyjnych ich liczebnosci, stanowi on czynnik ryzyka zakazenia szpitalnego. . Stosuje sie go takze jako wykladnik ciezkosci stanu chorego w OIT DU jako wskaznik . Przyklad: . Liczba dni z cewnikiem w zyle glównej = x 100 . Ogólna liczba osobodni . Liczba dni wentylacji mechanicznej = x 100 . Ogólna liczba osobodni . wskaznik= liczba specyficznych zakazen x 1000 liczba dni ekspozycji Wzrost opornosci patogenów bakteryjnych w OIT . 1. szerokie spektrum powszechnosc . Short skirt phenomenon . 2. leczenie trwa dlugo . 3. zageszczenie chorych . 4. brak standardu dla personelu . 5. zasady higieny = 0 Wiliam Shakespeare pierwszy epidemiolog . Makbet (Akt V scena I) . Lady Makbet (mówi) jeszcze jedna plama Cóz to? Czyz te rece nigdy obmyc sie nie dadza? W. Shakespeare Makbet 1606?
peter8619