zakazenia_krwi_i_oun.doc

(135 KB) Pobierz

ZAKAŻENIA KRWI

I Postacie kliniczne zakażeń krwi

SIRS – zespół uogólnionej reakcji zapalnej; może wystąpić w przebiegu zapaleń narządowych (trzustki, płuc), krwotoku, urazu wielonarządowego, dużego zabiegu oraz rozległego oparzenia; rozpoznawany na podstawie następujących kryteriów:

Temp.> 38C lub <36C; tętno > 90/min; oddechy > 20/min.

Leukocyty >12 000 lub < 4 000/ml (formy pałeczkowate ~ 10%)

Posocznica – układowa odpowiedź na infekcję, rozpoznawana na podstawie tych samych kryteriów co SIRS i kliniczne udowodnienie zakażenia.

Posocznica pierwotna (bez uchwytnego ogniska) dotyczy chorych z poważną chorobą podstawową, jak cukrzyca, choroba nowotworowa, marskość wątroby, alkoholizm

Posocznica wtórna – rozwija się jako powikłanie istniejącego ogniska zakażenia (np. zakażenia układu moczowego, oddechowego, miejsca operowanego itp.)

Zespół septyczny – ciężka posocznica; drastyczny spadek ciśnienia, dysfunkcja narządowa, kwasica mleczanowa, oliguria, zaburzenia świadomości

MODS – zespół niewydolności wielonarządowej:

· pierwotny – bezpośrednia reakcja na czynnik uszkadzający (natychmiastowy wynik urazu)

· wtórny – reakcja na zakażenie lub końcowy etap SIRS

II Czynniki etiologiczne

Przesunięcie od bakterii G-ujemnych do bakterii G-dodatnich i grzybów

Zakażenia odcewnikowe: 40-60% zakażeń krwi

linie żylne obwodowe:

Staphylococcus ssp.

Enterococcus ssp.

Candida ssp.

linie żylne centralne:

Corynebacterium jeikeium

Acinetobacter ssp.

Pseudomona ssp.

Klebsiella ssp., Enterobacter ssp.

Fusarium ssp.

zakażone płyny infuzyjne:

Enterobacter ssp

Citrobacter ssp.

Serratia ssp.

Pseudomonas ssp.

Zakażenia potransfuzyjne: HBV, HCV, HIV

Uogólnienie zakażenia miejscowego – posocznica wtórna

· Zapalenie płuc Streptococcus pneumoniae

· Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych Neisseria meningitidis

· Zakażenia układu moczowego, j. brzusznej Enterococcus ssp.

Enterobacteriacae

· Ropnie skóry, narządowe Staphylococcus aureus

· Zakażenia j. brzusznej, miednicy małej Bacteroides fragilis

Zakażenia septyczne noworodków: Streptococcus pneumoniae Heamophilus influezae

Streptococcus agalactiae

Zakażenia u chorych z immunosupresją:

· bakteryjne: różne

· wirusowe: HBV, HCV, CMV, HIV

· grzybicze: Candida ssp. 100% śmiertelności:

Cryptococcus ssp. Mucor ssp.

Aspergillus ssp. Rhizopus ssp.

Bakteriemia:

· przejściowa: po usunięciu zęba

· nawracająca: pneumokokowe zapalenie płuc, ropień narządowy

· stała: zapalenie wsierdzia, bekteriemia odcewnikowa

Choroby zakaźne przebiegające z obecnością drobnoustrojów we krwi:

a)bakteryjne:

dur brzuszny – Salmonella typhi

bruceloza – Brucella melitensis, B. bovis

tularemia – Francisella tularensis

dżuma – Yersinia pestis

listerioza –Listeria monocytogenes

kampylobakterioza – Campylobacter coli, C. jejuni

dur powrotny – Borrelia recurrentis

borelioza – Borrelia burgdorferi

dur plamisty – Rickettsia provazekii

leptospiroza – Leptospira ssp.

gorączka szczurza – Spirillum minor

b)wirusowe:

choroba Heine-Medina – Poliovirus hominis

wirusowe zapalenie wątroby – Hepatitis wirus B, C

c)pierwotniakowe:

malaria – Plasmodium ssp.

choroba Chagasa – Trypanosoma cruzi

Zapalenie wsierdzia – endocarditis

Zakażenie dotyczy najczęściej zastawek i przegrody; zależne od czynników predysponujących:

Istniejąca choroba serca: szkodzenie zastawek, ubytki przegrody

Streptococcus z gr. orale 60-80% w tym: Streptococcus sanguis (30-40%)

Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium

Inne: zabiegi na układzie moczowym, cewnikowanie serca i naczyń, ropnie śledziony;

Streptococcus gr. A, Streptococcus gr. B

Sterptococcus pneumoniae (gł. alkoholicy, marskość wątroby, zakażenia OUN, płuc)

Streptococcus bovis (w nowotworach przewodu pokarmowego, polipach jelita grubego)

Staphylococcus aureus (powikłaniem są ropnie wątroby, nerek, mózgu, śledziony)

rzadko:

Haemophilus ssp.

Neisseria ssp.

Coxiella ssp.

Bacteroides fragilis

Fusobacterium necrophorum

zabieg kardiochirurgiczny; sztuczne zastawki

· Zakażenia wczesne:

Staphylococcus aureus

Staphylococcus CN

G-ujemne pałeczki

Candida albicans (Candida stanowią ~ 10% zakażeń)

Candida glabrata

Aspergillus ssp.

· Zakażenia późne:

jw., z przewagą Staphylococcus CN

Narkomania dożylna

Staphylococus aureus

Staphylococcus CN

G-ujemne pałeczki: Pseudomonas ssp., Serattia ssp.

Grzyby: Candida parapsilosis, Candida tropicalis

Beztlenowce: w zakażeniach mieszanych

· Drobnoustroje zakażające zastawki zmienione chorobowo:

Staphylococcus CN

Streptococcus z gr. orale

G-ujemne pałeczki

· Drobnoustroje zakażające zastawki niezmienione chorobowo:

Enterococcus ssp.

Streptococcus gr.A

Staphylococcus aureus

Pseudomonas ssp.

Zapalenie mięśnia sercowego

A. wirusowe: herpeswirusy, adenowirusy, enterowirusy, myksowirusy, paramyksowirusy

B. bakteryjne: Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Mycobacterium tuberculosis, Actinomyces ssp., G-ujemne beztlenowce (Fusobacterium ssp., Bacteroides ssp.), nietypowe
(Rickettsia ssp., Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia ssp.)

C. grzybicze: Candida spp., Cryptooccus neoformans, Histoplasma capsulatum, Aspergillus spp., Mucoraceae

D. wywołane przez robaki: Echinococcus granulosus

III Czynniki ryzyka zakażenia krwi

· wiek: noworodek: niska waga urodzeniowa, wady rozwojowe zabiegi intibacja cewnikowanie

· choroba podstawowa: choroby rozrostowe krwi, cukrzyca, niewydolność nerek, oddechowa

· techniki inwazyjne: duże zabiegi, hemodializa, linie naczyniowe

· inne: nieprawidłowa antybiotykoterapia, długa hospitalizacja

Częstotliwość występowania zakażeń krwi 7-10%, najczęściej na oddziałach OIT

Etiopatogeneza zakażeń krwi

Patomechanizm wstrząsu endotoksycznego: pałeczki G-ujemne ulegające lizie uwalniają LPS, którego połączenie z LBP (LPS binding proteins – białka gospodarza) aktywuje komórki z receptorem CD14 (makrofag, neutrofil). Pobudzone komórki wytwarzają cytokiny:

TNF a - pirogen , uszkadza komórki śródnabłonka, pobudza adherencje płytek;

IL-1 – pirogen, pobudza hepatocyty do produkcji białek ostrej fazy;

IL-6 – aktywuje limfocyty T, stymuluje wytwarzanie białek ostrej fazy;

IL-8 – aktywuje neutrofile

PAF – czynnik aktywujący płytki (uwalnianie serotoniny; rozszerzenie naczyn włosowatych,
aktywacja limfocytów Tc)

CSF – stymuluje makrofagi do syntezy prostaglandyn i wydzielania proteaz

NO – tlenek azotu

W efekcie aktywacji wykrzepiania wewnątrznaczyniowego, uwalniania mediatorów prozapalnych (prostaglandyn, leukotrienów i innych) oraz aktywacji dopełniacza powstaje MODS (Multiple Organ Dysfunction Syndrom- zespół niewydolności wielonarządowej) – końcowy etap zakażenia manifestujący się jednoczesnym ograniczeniem funkcji ważnych dla życia narządów (nerek, wątroby, płuc).

Śmiertelność w posocznicy wywołanej G-ujemnymi bakteriami wynosi 20-30%

Wstrząs toksyczny jest efektem działania egzotoksyn pirogennych (superantygenów, np. TSST-1 toksyna gronkowcowa; Spe A toksyna paciorkowcowa)

Super Ag nie są przetwarzane w komórkach prezentujących antygen (APC) stąd lawinowo aktywuje limfocyty Th; wytwarzana IL-2 stymuluje proliferację limfocytów T, aktywację makrofagów i komórek NK co prowadzi do wstrząsu toksycznego.

Wg. Salyers’a i wsp. TSST-1 i Spe A uczulają organizm ludzki na działanie LPS obecnego w małych ilościach w krwiobiegu w efekcie stałej fizjologicznej translokacji z przewodu pokarmowego.

IV Pobranie i przesyłanie materiałów

Krew należy pobrać:

-na podłoże hodowlane zabezpieczające wzrost bakterii tlenowych i beztlenowych
(dwa oddzielne podłoża lub jedno wspólne) ogrzane do temp. 37°C

-najlepiej ok.30 min. Przed spodziewanym szczytem gorączki

-w warunkach aseptycznych (jałowe rękawiczki, dezynfekcja miejsca wkłucia)

-z uwzględnieniem wymaganej objętości próbki

Krew do badania mikrobiologicznego nie może być pobierana z wkłuć założonych stałych na stałe. Próbki należy chronić przed ochłodzeniem. Schemat pobierania próbek krwi w zakażeniach bakteryjnych przedstawiono na rycinie. Przy podejrzeniu zakażenia grzybiczego należy pobrać 3 próbki z różnych wkłuć pobrane co 30 min. Krew pobierana jest także w grzybiczych zakażeniach OUN, dróg oddechowych, moczowych i zakażeniach gałki ocznej.

Cewniki naczyniowe – po usunięciu cewnika, podtrzymując jałowa pęsetą należy odciąć jałowymi nożyczkami końcówkę (ok. 3 cm) i umieścić ją w jałowym pojemniku. W przypadku zmian zapalnych w miejscu wkłucia oprócz końcówki cewnika należy też pobrać wymaz z miejsca wkłucia.

V Diagnostyka mikrobiologiczna

W celu potwierdzenia rozpoznania klinicznego i określenia czynników etiologicznych zakażeń krwi należy wykonać badanie mikrobiologiczne próbek krwi, a w przypadku podejrzenia zakażenia odcewnikowego także końcówki cewnika. W zakażeniach, które mogą mieć związek z podawaniem płynów infuzyjnych należy przeprowadzić również badanie tych płynów.

KREW