Zatrucia(1).doc

ZATRUCIA.

Zatrucia są bardzo częste. W niektórych szpitalach do 10% przyjęć w trybie pilnym wiąże się z zatruciami. Niekiedy zatrucie następuje przypadkowo w pracy podczas ekspozycji na substancje trujące, np. cyjanek lub fosforoorganiczne preparaty owadobójcze. Najczęściej jednak ludzie zatruwają się sami, zażywając środki łatwo dostępne w domu. Należą do nich leki sprzedawane bez recepty (aspiryna, paracetamol) oraz powszechnie przepisywane leki (uspokajające, nasenne i psychotropowe) spożywane z alkoholem lub bez. Rzadziej zdarzają się, zwłaszcza u dzieci, zatrucia przechowywanymi w domu środkami wybielającymi i czyszczącymi, rozpuszczalnikami lub preparatami owadobójczymi. Czynniki motywujące ludzi do otrucia się są różne; najczęściej jednak nie są to prawdziwe próby samobójcze. Wszyscy pacjenci, u których stwierdzono w wywiadzie zatrucie, powinni być ocenieni pod względem stopnia zagrożenia samobójstwem. Najczęstszymi środkami powodującymi zatrucia ze skutkiem śmiertelnym są leki przeciwbólowe, przeciwdepresyjne i uspokajające.

POSTĘPOWANIE Z CHORYM.

Przy przyjęciu do szpitala > 80 % pacjentów jest przytomnych, dzięki czemu można uzyskać od nich pełny wywiad chorobowy, który powinien zawierać następujące informacje:

·        Jaka trucizna i w jakiej ilości została użyta? Należy zwrócić uwagę, że wielu pacjentów zażywa więcej niż jeden środek i/lub alkohol.

·        Kiedy i w jaki sposób nastąpiła ekspozycja na daną truciznę? Czy np. została ona podana drogą pokarmową, oddechową czy wstrzyknięta?

·        Jakie objawy wystąpiły od czasu ekspozycji?

·        Znaczące fakty z wywiadu dotyczące chorób psychicznych, uczuleń i regularnie przyjmowanych leków.

·        Czy istnieje możliwość samobójstwa?

Czynniki zagrożenia samobójstwem:

·        Izolacja społeczna,

·        Uzależnienie od alkoholu/leków,

·        Bezrobocie,

·        Samotność lub rozwód,

·        Bezdomność,

·        Wcześniejsze próby samobójstwa,

·        Wybór miejsca i czasu utrudniający interwencję,

·        Przebyte choroby psychiczne,

·        Wiek średni i starszy,

Krewni, koledzy z pracy (a czasami policja) powinni na miejscu zdarzenia zebrać różne dane dotyczące trucizn, z którymi pacjent mógł mieć kontakt. Pewnych wskazówek mogą dostarczyć puste i pozbawione etykiet opakowania po lekach. U ok. 20 % pacjentów występują zaburzenia świadomości – od umiarkowanej senności do utraty przytomności. U wszystkich pacjentów przywiezionych do szpitala z zaburzeniami świadomości lub śpiączką powinno być zawsze brane pod uwagę zatrucie. Jeśli nie można zebrać wywiadu, a podejrzewane jest zatrucie, na rodzaj trucizny mogą wskazywać objawy kliniczne.

Skutki działania różnych trucizn:

1.      Śpiączka:

·        Benzodiazepiny,

·        Etanol,

·        Opiaidy,

·        Trójcykliczne leki przeciwdepresyjne,

·        Środki przeciwcholinergiczne,

·        Pochodne fenotiazyny,

2.      Zaburzenia zachowania:

·        Środki psychotropowe,

·        Środki przeciwcholinergiczne,

·        Rozpuszczalniki,

·        Odstawienie leków,

·        LSD,

3.    Źrenice zwężone:

·        Opiaidy,

·        Związki fosforoorganiczne,

4.    Źrenice rozszerzone:

·        Trójcykliczne leki przeciwdepresyjne,

·        Środki przeciwcholinergiczne,

·        Amfetamina,

5.    Tachykardia:

·        Środki przeciwcholinergiczne,

·        Środki sympatomimetyczne,

6.    Bradykardia:

·        Β – blokery,

·        Werapamil,

·        Digoksyna,

7.       Zatrzymanie moczu:

·        Środki przeciwcholinergiczne,

8.       Pocenie się:

·        Salicylany,

·        Inhibitory monoaminooksydazy,

9.       Drgawki

·        Trójcykliczne leki przeciwdepresyjne,

·        Odstawienie leków,

USUWANIE TRUCIZN

OPRÓŻNIANIE ŻOŁĄDKA

Dzieci:

U dzieci leczeniem z wyboru jest podanie syropu z, ipekakuany, który jest bardzo efektywny i powoduje wymioty u > 90 % pacjentów w ciągu 30 min. Przeciwwskazaniami do wywoływania wymiotów są:

·        Zaburzenia świadomości,

·        Spożycie środków żrących lub pochodnych ropy naftowej,

Dorośli:

U osób dorosłych płukanie żołądka jest leczeniem z wyboru przy poważnych zatruciach.

Aby osiągnąć skuteczność, musi być jednak zastosowane tak szybko, jak to tylko możliwe. Prawdopodobnie niewiele daje płukanie żołądka po upływie 4 h od spożycia środków, które opóźniają opróżnianie się żołądka (np. aspiryny, leków trójcyklicznych), i po 2 h od połknięć innych środków.

TECHNIKA PŁUKANIA ŻOŁĄDKA.

Należy:

·        Uzyskać zgodę pacjenta,

·        Wykonywać zabieg przy pomocy doświadczonej pielęgniarki,

·        U pacjenta w śpiączce zabezpieczyć drogi oddechowe rurką dotchawiczą z mankietem,

·        Ułożyć pacjenta na lewym boku głową w dół,

·        Wprowadzić do żołądka dobrze zwilżoną szeroką rurkę lub zgłębnik żołądkowy,

·        Potwierdzić pozycję zgłębnika, badając aspirat za pomocą papierka lakmusowego i pobrać 10 ml aspiratu do analizy,

·        Wlewać do żołądka po 500 ml ciepłej wody, umożliwiając następnie jej wypłynięcie,

·        Kontynuować wlew do czasu, aż aspirat będzie przejrzysty,

·        Przed usunięciem zgłębnika podać węgiel drzewny,

Absorbenty:

Węgiel drzewny jest jedynym zalecanym absorbentem. W celu uzyskania największej skuteczności należy użyć 10 części węgla drzewnego na jedną część trucizny.

Powtarzane dawki aktywowanego węgla drzewnego mogą być pomocne w zatruciach:

·           Aminofiliną,

·           Karbamazepiną,

·           Fenobarbitalem (Luminalem),

·           Chinidyną,

·           Salicylanami,

·           Teofiliną,

·           Digoksyną,

·           Fenytoiną,

Węgiel drzewny jest przeciwwskazany w zatruciach:

·           Cyjankami,

·           Mocnymi kwasami lub ługami,

·           Destylatami ropy naftowej,

·           Solami żelaza i litu,

PRZYSPIESZONE WYDALANIE.

Wymuszona diureza zasadowa:

Zabieg ten może być śmiertelny. Wskazania do jego przeprowadzenia są nieliczne – głównie ciężkie zatrucia aspiryną i fenobarbitalem. Przed podjęciem decyzji o zastosowaniu wymuszonej diurezy alkalicznej należy oznaczyć stężenie trucizny w surowicy krwi i uzyskać pewne potwierdzenie ciężkiego zatrucia.

Hemodializa:

Jest niekiedy konieczne przy niektórych zatruciach (np. litem), zagrażających śmiercią.

PROBLEMY LECZENIA OGÓLNEGO W ZATRUCIACH.

Niedotlenienie:

U nieprzytomnego pacjenta zasadnicze znaczenie ma kontrolowanie dróg oddechowych i wentylacji.

Badanie gazometryczne krwi tętniczej powinno być wykonane odpowiednio wcześnie, by ułatwić podjęcie decyzji w sprawie leczenia.

Niedociśnienie:

U pacjentów często występuje normowolemia; niedociśnienie tętnicze jest spowodowane rozszerzeniem naczyń lub ujemnym efektem inotropowym wywołanym lekami.

·        Przy RR skurczowym > 90 mm Hg wskazana jest obserwacja,

·        Przy RR skurczowym < 90 mm Hg pomocne jest podawanie odpowiedniej ilości płynów przy dokładnym kontrolowaniu ośrodkowego ciśnienia żylnego,

Arytmie:

Zaburzenia rytmu serca wpływające niekorzystnie na jego pracę powinny być leczone zgodnie z przyjętymi zasadami. W innych niezagrażających życiu arytmiach należy najpierw unormować zaburzenia metabolizmu, gospodarki elektrolitowej i kwasowo-zasadowej.

Drgawki:

Lekiem z wyboru jest diazepam (Relanium) podawany dożylnie. Należy unormować leżące u podłoża drgawek niedotlenienie i hipoglikemię.

Hipotermia:

Obniżenie temperatury ciała do < 35°C nie jest rzadkością u pacjentów z zatruciami. Najczęściej przyczyną są środki zmieniające termoregulację, np.: trójcykliczne leki przeciwdepresyjne lub alkohol, a także długotrwały wpływ niskiej temperatury otoczenia na pacjenta osłabionego przyjętą trucizną.

POSTĘPOWANIE W ZATRUCIACH SPOWODOWANYCH NAJCZĘŚCIEJ ZAŻYWANYMI ŚRODKAMI.

ASPIRYNA.

Dawka śmiertelna dla dorosłych wynosi 20 – 25 g. Sposób działania aspiryny na organizm jest złożony, dotyczy gospodarki kwasowo – zasadowej, fosforylacji oksydacyjnej i metabolizmu glukozy.

...