cukrzyca.pdf
(
262 KB
)
Pobierz
252514029 UNPDF
2. Cukrzyca
25
ROZdZIAł
2
Cukrzyca
Marco Roi i Michael Brandle
punkty kluCzowe
Zgony związane z cukrzycą stanowią ponad dwie trzecie
cja jest częściowo wyjaśniana przez gorszy proil ryzyka
i częściowo przez mniejszy stopień realizacji zamierzeń
terapeutycznych zgodnych z
evidence-based medicine
.
Równocześnie, pacjenci z cukrzycą wykazują większe
korzyści niż osoby bez cukrzycy z intensywnego postę-
powania, włączając w to wczesną strategię inwazyjną,
z za
st
osowaniem antagonistów receptora GP llb/llla
i pierwotnej angioplastyki wieńcowej.
Powiązanie pomiędzy intensywnymi strategiami kontro-
zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych, a ich liczba
rośnie wykładniczo wraz z szerzeniem się „epidemii” cu-
krzycy, co jest obserwowane w populacji krajów zachod-
nich.
Cukrzyca jako czynnik ryzyka sercowo-naczyniowego jest
równoważna starzeniu się o 15 lat.
Choroba wieńcowa jest częstsza, bardziej zaawansowana
i występuje w młodszym wieku u pacjentów z cukrzy-
cą. Przewlekły stan hiperglikemii, dyslipidemii i insuli-
nooporności jest powiązany z przyspieszeniem procesu
aterogenezy, który charakteryzuje się stanem prozakrze-
powym, stanem nasilonego zapalenia i zaburzeniami
funkcji śródbłonka.
Pacjenci z cukrzycą poddawani zabiegom rewaskulary-
li glikemii a redukcją potencjalnych powikłań cukrzycy
było analizowane w klinicznych badaniach dotyczących
powikłań typu mikroangiopatii, ale nie makroangiopatii.
Niemniej jednak, optymalizacja poziomu glukozy pozo-
staje głównym celem w leczeniu cukrzycy.
Modyikacja dodatkowych czynników ryzyka, w tym kon-
zacji na naczyniach wieńcowych mają gorsze rokowanie
i mniej korzystne wyniki w porównaniu z pacjentami bez
cukrzycy, zarówno w przypadku zabiegów angioplastyki
wieńcowej (PCI,
percutaneous coronary interventions
), jak
i operacji pomostowania aortalno-wieńcowego (CABG,
coronary artery bypass grafting
).
Analiza randomizowanych badań i rejestrów sugeruje,
trola ciśnienia tętniczego i stężenia cholesterolu, zaprze-
stanie palenia tytoniu, redukcja masy ciała i aktywność
izyczna, to kluczowy element prewencji sercowo-naczy-
niowej.
Modulacja przemian metabolicznych pod wpływem
tiazolidinedionów została powiązana w badaniach
ex
vivo
z właściwościami przeciwzapalnymi i przeciwkrze-
pliwymi. Ponadto, rosiglitazon wydaje się zapobiegać
cukrzycy u osób z upośledzoną tolerancją glukozy.
Jednakże, redukcja częstości zdarzeń sercowo-naczy-
niowych związana z tą grupą leków nie została jeszcze
udowodniona.
Ostateczny cel w terapii cukrzycy sprowadza się do le-
że CABG wykazuje przewagę w stosunku do PCI u pa-
cjentów z cukrzycą i chorobą wielonaczyniową. Obecnie
trwają randomizowane badania z udziałem pacjentów
z cukrzycą, które mogą wyjaśnić te kontrowersyjne kwe-
stie.
Pacjenci z cukrzycą z ostrym zespołem wieńcowym bez
uniesienia odcinka ST i zawałem serca z uniesieniem
odcinka ST charakteryzowali się wyższymi wskaźnikami
krótko- i długoterminowej zachorowalności i śmiertel-
ności w odniesieniu do osób bez cukrzycy. Ta obserwa-
czenia choroby przez regenerację masy komórek beta
i/lub poprawy funkcji komórek beta trzustki. Rola ko-
mórek pluripotencjalnych w tym zastosowaniu wymaga
dalszych badań.
Termin cukrzyca deiniuje grupę metabolicznych zaburzeń,
które charakteryzują się zaburzeniami w wydzielaniu lub
działaniu insuliny albo występowaniu obu tych nieprawidło-
wości jednocześnie. W wyniku tych odchyleń występujący
przewlekły stan hiperglikemii może spowodować uszkodze-
nie różnych narządów, w tym oczu, nerek, układu nerwowe-
go i sercowo-naczyniowego. W ostatnich dekadach wzrost
częstości występowania cukrzycy o charakterze epidemii
został zaobserwowany w krajach zachodnich oraz z opóź-
nieniem również w krajach rozwijających się. Choroby ser-
cowo-naczyniowe (CVD,
cardiovascular disease
) związane
z cukrzycą obejmują makro- i mikroangiopatie. Rozdział
ten poświęcony jest głównie powikłaniom naczyniowym
o typie makroangiopatii, szczególnie chorobie wieńcowej
(CAD,
coronary artery disease
). W sposób marginalny zosta-
nie przedstawiony problem mikroangiopatii, tj. nefropatii,
neuropatii czy retinopatii. Zwiększyło się ryzyko sercowo-
naczyniowe (CV), które stwierdza się u osób z cukrzycą,
co jest w części konsekwencją powiązanych metabolicznych
zaburzeń. Ponadto tłumaczone jest obecnością dodatko-
wych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego, takich jak
nadciśnienie tętnicze, dyslipidemia i otyłość centralna. Na
26
dobór pacjentów
potrzeby rozdziału określenie „cukrzyca” odnosić się będzie
głównie do cukrzycy typu 2, która stanowi 90–95% wszyst-
kich przypadków cukrzycy w krajach zachodnich.
140
Udar mózgu
Choroby sercowo-
-naczyniowe
Nowotwory
Cukrzyca
130
120
Istota problemu CukrzyCy
110
Na całym świecie szacowana częstość występowania cukrzy-
cy łącznie dla wszystkich grup wiekowych w 2000 r. wynosi-
ła 2,8%, a w 2030 r. wynosić będzie 4,4%.
1
W konsekwencji
liczba osób z cukrzycą może podwoić się z 171 mln do 366
mln. W Stanach Zjednoczonych według American Diabetes
Association (ADA) cukrzyca występowała u 20,6 mln ludzi
w 2005 r. (9,6% wszystkich osób powyżej 20 roku życia).
2
W tym samym roku, rozpoznano 1,5 mln nowych przypad-
ków cukrzycy. Co istotne, w przybliżeniu u jednej trzeciej
chorych cukrzyca pozostaje niezdiagnozowana.
2
Uwzględ-
niając płeć, połowę z nich stanowią kobiety.
3
W 2004 r. U.S.
Department of Health and Human Services (USDHHS) osza-
cował, że ok. 40% dorosłych osób w USA w wieku 40–74 lat
lub 41 mln ludzi miało stan przedcukrzycowy, zaburzenia
metabolizmu glukozy predysponujące do jawnej cukrzycy,
chorób serca i udaru mózgu.
3
Cukrzyca stanowiła szóstą główną przyczynę zgonów
w Stanach Zjednoczonych na podstawie sporządzonych
świadectw zgonów w 2002 r.
2
Najprawdopodobniej pozycja
ta jest znacznie niedoszacowana z uwagi na niską świado-
mość znaczenia cukrzycy, ponieważ cukrzyca rzadko jest
raportowana jako przyczyna zgonu. Dorośli z cukrzycą mają
dwu- lub nawet czterokrotnie zwiększony wskaźnik śmier-
telności z przyczyn sercowo-naczyniowych niż osoby bez
cukrzycy. Po uwzględnieniu płci skorygowane ryzyko zgonu
z przyczyn sercowo-naczyniowych u mężczyzn z cukrzycą
jest trzy razy wyższe niż u mężczyzn zdrowych, u kobiet
z cukrzycą ryzyko to jest do sześciu razy wyższe.
4
Podczas
gdy w USA skorygowany o wiek wskaźnik śmiertelności
z powodu innych głównych chorób (np. choroby serca, uda-
ry, nowotwory) pozostawał stabilny przez ostatnie 20 lat,
w tym samym czasie „epidemia” cukrzyca doprowadziła do
30-procentowego wzrostu zgonów związanych z tą chorobą
(ryc. 2-l).
5
Całkowity szacowany koszt związany z leczeniem
cukrzycy w Stanach Zjednoczonych w 2002 wyniósł 132
mld dolarów, w tym 92 mld dolarów na wydatki bezpośred-
nie i 40 mld na koszty pośrednie (np. niepełnosprawność,
strata pracy, przedwczesna śmiertelność). Całkowite koszty
opieki zdrowotnej związane z cukrzycą mogą wzrosnąć do
192 mld dolarów do 2020 r.
6
100
90
80
70
60
1980 1982 1984 1986 1988 1990
1992
1994
1996
rycina 2-1.
Wzrost śmiertelności związanej z cukrzycą (po
uwzględnieniu wieku) w Stanach Zjednoczonych w latach
1980–1996. (Źródło: McKinlay J, Marceau L: US public health and
the 21st century: diabetes mellitus. Lancet 2000;356:757–761).
zy. Chociaż poziom hemoglobiny glikowanej Alc (HbAlc)
w surowicy odzwierciedla średnie stężenie glukozy w suro-
wicy w okresie 2–3 miesięcy poprzedzających, użycie tego
parametru dla rozpoznawania cukrzycy nie jest aktualnie
zalecane.
7
Przed rozwojem cukrzycy najpierw występują
stany upośledzonego metabolizmu glukozy, tzn. niepra-
widłowa glikemia na czczo (IFG), albo upośledzonej tole-
rancji glukozy (IGT) (zob. tab. 2-1). Te dwa metaboliczne
zaburzenia usposabiają do cukrzycy oraz CVD i ostatnio
są określane jako stan przedcukrzycowy. Czynniki ryzyka
związane z zaburzeniami lipidowymi (lub bez tych niepra-
widłowości), które pozostawały w powiązaniu etiologicz-
nym z insulinoopornością, takie jak nieprawidłowy metabo-
lizm glukozy, otyłość, nadciśnienie tętnicze i dyslipidemia,
zostały określone mianem „zespołu metabolicznego”
.
Kilka
instytucji naukowych proponowało deinicje zespołu meta-
bolicznego, które różnią się nie tylko w zespole zawartych
kryteriów, ale także w wartościach odcięcia, deiniujących
obecność lub nieobecność indywidualnej części składowej
zespołu (tab. 2-2). Jednakże, zarówno pojęcie, jak i uży-
teczność kliniczna zespołu metabolicznego były ostatnio
krytycznie oceniane
8
.
patofIzjologIa mIażdżyCy w CukrzyCy
kryterIa dIagnostyCzne CukrzyCy,
stanu przedCukrzyCowego
I zespołu metabolICznego
U pacjentów z cukrzycą choroba wieńcowa występuje czę-
ściej, ma cięższy przebieg, jest bardziej zaawansowana i po-
jawia się w młodszym wieku. Kilka zaburzeń metabolicz-
nych, obejmujących przewlekłą hiperglikemię, dyslipidemię
i insulinooporność, zostało powiązanych z przyspieszonym
procesem miażdżycy obserwowanym w przebiegu cukrzy-
cy, co mogłoby tłumaczyć zwiększoną częstość występowa-
nia zdarzeń sercowo-naczyniowych, także spontanicznych,
i konieczności przeprowadzania zabiegów rewaskularyza-
cyjnych (ryc. 2-2).
9
Oprócz zaburzeń metabolicznych cu-
Kryteria diagnostyczne cukrzycy rekomendowane przez
ADA przedstawia tabela 2-1. W przypadku braku jedno-
znacznej hiperglikemii jedno z tych kryteriów musi zostać
potwierdzone w kolejnym dniu w celu postawienia diagno-
2. Cukrzyca
27
tabela 2-1.
Kryteria diagnostyczne dla rozpoznania
cukrzycy, nieprawidłowej glikemii na czczo i upośledzonej
tolerancji glukozy według AdA (American diabetes
Association)
żące u podstaw zapoczątkowania i progresji procesu miaż-
dżycowego pozostają ostatecznie niezdeiniowane.
Insulinooporność
Cukrzyca
Objawy cukrzycy (np. poliuria, polidypsia, niewyjaśniona utrata
masy ciała) i przypadkowe oznaczenie glukozy ≥ 200 mg/dL
(11,1 mmol/L)
LUB
Stężenie glukozy na czczo ≥ 126 mg/dL (7,0 mmol/L)
LUB
Stężenie glukozy ≥ 200 mg/dL (11,1 mmol/L) po 2 godzinach w te-
ście obciążenia glukozą (OGTT)
Upośledzona tolerancja glukozy (IGT)
Stężenie glukozy ≥ 140 mg/dL (7,8 mmol/L), ale < 200 mg/dL
(11,1 mmol/L) po 2 godzinach w teście obciążenia glukozą (OGTT)
Nieprawidłowa glikemia na czczo (IFG)
definicja z 2001 r.: Stężenie glukozy na czczo ≥ 110 mg/dL
(6,1 mmol/L), ale < 126 mg/dL (7 mmol/L)
definicja z 2004 r.: Stężenie glukozy na czczo ≥ 100 mg/dL
(5,6 mmol/L), ale < 126 mg/dL (7 mmol/L)
Razem z dyslipidemią, nadciśnieniem i otyłością insulino-
oporność jest główną cechą zespołu metabolicznego. Po-
nadto jest to pierwsze mierzalne zaburzenie metaboliczne
u osób, u których później rozwinie się cukrzyca typu 2.
Insulinooporność opisuje zmniejszoną wrażliwość tkanek
na działanie insuliny, w tym wychwyt glukozy przez tkan-
kę mięśniową i tłuszczową oraz podwyższone wątrobowe
wytwarzanie glukozy. W konsekwencji, wyższe stężenia
insuliny są potrzebne by pobudzić obwodowy wychwyt
glukozy i supresję wątrobowej produkcji glukozy u pacjen-
tów z cukrzycą typu 2 w porównaniu z sytuacją, która ma
miejsce u osób bez cukrzycy. Rozpatrując zjawisko na po-
ziomie biologicznym, insulinooporność została powiązana
z nasilonymi procesami prozakrzepowymi, prozapalnymi
i zaburzeniami funkcji śródbłonka.
10
U osób z insulinoopor-
nością wazodylatacja zależna od śródbłonka jest zmniejszo-
na, a stopień dysfunkcji koreluje ze stopniem insulinoopor-
ności. Nieprawidłowa wazodylatacja zależna od śródbłonka
w przypadku insulinooporności może być wyjaśniona przez
zmiany w śródkomórkowym sygnalizowaniu zmniejszają-
cym produkcję tlenku azotu (NO). Insulinooporność jest
związana także z podwyższeniem stężenia wolnych kwasów
tłuszczowych, które mogą przyczynić się do zmniejszonej
Źródło: Diagnosis and classiication of diabetes mellitus, Diabetes Care
2006;29(Suppl 1):S43–S48, Copyright American Diabetes Association.
krzyca zmienia funkcję wielu linii komórki, zawierających
komórki endotelialne, komórki mięśni gładkich i płytek
krwi. Pomimo opisów kilku właściwości charakteryzujących
proces miażdżycowy w cukrzycy, dokładne mechanizmy le-
tabela 2-2.
deinicja zespołu metabolicznego
wHo (1999)
nCep atp III (2001)
Idf (2004)
Igt lub cukrzyca i/lub insu-
linooporność* plus co naj-
mniej 2 spośród poniższych
czynników:
Co najmniej 3 spośród poniż-
szych 5 czynników:
otyłość brzuszna (specyfika et-
niczna) plus co najmniej 2 spo-
śród poniższych czynników:
Stężenie glukozy na czczo
–
≥ 100 mg/dL (5,6 mmol/L)**
≥ 100 mg/dL (5,6 mmol/L) lub wcze-
śniej rozpoznana cukrzyca
Ciśnienie tętnicze
≥ 140/90 mm Hg
≥ 130/≥ 85 mm Hg
≥ 130 lub ≥ 85 mm Hg lub leczenie
uprzednio zdiagnozowanego
nadciśnienia tętniczego
Triglicerydy
≥ 150 mg/dL (1,7 mmol/L)
≥ 150 mg/dL (1,7 mmol/L)
≥ 150 mg/dL (1,7 mmol/L) lub ukie-
runkowana terapia
Cholesterol HdL
i/lub
Mężczyźni: < 35 mg/dL
(0,9 mmol/L);
Kobiety: < 39 mg/dL (1,0 mmol/L)
Mężczyźni: < 40 mg/dL
(1,03 mmol/L);
Kobiety: < 50 mg/dL (1,29 mmol/L)
Mężczyźni: < 40 mg/dL (1,03 mmol/L)
Kobiety: < 50 mg/dL (1,29 mmol/L)
Otyłość
Mężczyźni: wskaźnik talia–biodra
> 0,90;
Kobiety: wskaźnik talia–biodra
> 0,85 i/lub BMI > 30 kg/m
2
Mężczyźni: obwód talii > 102 cm;
Europid*** Mężczyźni: obwód talii
≥ 94 cm;
Europid*** Kobiety: obwód talii ≥ 80
cm
Kobiety: obwód talii > 88 cm
Mikroalbuminuria
≥ 20 µg/min lub wskaźnik albu-
mina–kreatynina ≥ 30 mg/g
–
–
BMI – wskaźnik masy ciała; HDL – lipoproteiny wysokiej gęstości; IDF – Międzynarodowa Federacja Diabetologiczna; IGT – upośledzona tolerancja glukozy; NCEP ATP
III – III Raport z Narodowego Programu Edukacji Cholesterolowej; WHO – Światowa Organizacja Zdrowia.
* Insulinooporność resistance: insulinowrażliwość mierzona w warunkach hiperinsulinemii i normoglikemii, absorbcja glukozy poniżej najniższego kwartyla dla badanej
populacji.
** Według deinicji ADA (American Diabetes Association) z 2001 r. rozpoznanie nieprawidłowej glikemii na czczo można postawić, gdy stężenie glukozy na czczo wynosi
> 110 mg/dL (6,1 mmol/L). Kryteria te zostały zmodyikowane w 2004 r. i nieprawidłową glikemię na czczo można rozpoznać, gdy stężenie glukozy na czczo wynosi
≥
100 mg/dL (5,6 mmol/L).
*** Różnice w zależności od grupy etnicznej są opisane w tekście zasadniczym.
Źródło: Alberti KG, Zimmet P, Shaw J: Metabolic syndrome: A new world-wide deinition, A Consensus Statement from the International Diabetes Federation, Diabet Med
2006;23:469–480.
28
dobór pacjentów
Stan zapalny
hsCRP
൹
, IL-6
൹
, VCAM-1
൹
, ICAM-1
൹
, selektyna P
൹
,
SCD40L
൹
, TNF-
α
൹
, TSP-1
൹
Stan prozakrzepowy
Receptory GP lIb/IlIa
൹
,
Czynnik płytkowy 4
൹
,
Fibrynogen
൹
, TF
൹
, vWF
൹
,
PA1-1
൹
,
Białko C
൹
, AT III
ൻ
rycina 2-2.
Patoizjologia choroby
wieńcowej związanej z cukrzycą. AGE –
końcowych produktów zaawansowanej
glikacji; AT – antytrombina; GP – gliko-
proteina; hsCRP – białko C-reaktywne
oznaczone metodą wysokoczułą;
ICAM-1 – cząsteczki adhezji między-
komórkowej-1; IL-6 – interleukina 6;
NO – tlenek azotu, PAI-1 – inhibitor dla
aktywatora plazminogen-1; PPAR-γ –
receptor dla proliferatora peroksysomów
γ; RAGE – receptor dla AGE; SCd40L
– rozpuszczalna forma ligandu Cd40;
TF – czynnik tkankowy; TNF-α – czynnik
martwicy nowotworu α; TSP-1 – trom-
bospondyna-1; VCAM-1 – naczyniowe
cząsteczki adhezji-1; vWF – czynnik von
Willebranda. (Źródło: Roi M, Topol EJ:
Percutaneous coronary intervention in
diabetic patients with non-ST-segment
elevation acute coronary syndromes.
Eur Heart J 2004;25:190–198).
Dysfunkcja
ródbłonka
Hiperglikemia
Wolne kwasy tłuszczowe
Insulinooporno
RAGE/AGE
൹
Dyslipidemia
Biodost
pno
NO
ൻ
Stres oksydacyjny
Choroba wie
cowa
zwi
zana z cukrzyc
Restenoza
Hiperinsulinemia,
RAGE/AGE
൹
,
modulacja PPAR-
γ
,
TSP-1
൹
Współtowarzysz
ce czynniki
Niewydolno
nerek
Otyło
Choroba naczy
obwodowych
Zaawansowanie mia
dzycy
Rozsiane zmiany mia
d
ycowe
Choroba wielonaczyniowa
Negatywny remodeling
Niestabilno
blaszki
Komórki progenitorowe
ródbłonka
ൻ
działalności syntazy NO i zmniejszonej produkcji NO w sta-
nie insulinooporności.
11
Odnośnie do klinicznych implika-
cji, insulinooporność została powiązana ze zwiększeniem
ryzyka sercowo-naczyniowego. Ostatnio, nawet u pacjentów
bez cukrzycy, wysokie stężenie insuliny w surowicy na czczo
okazał się niezależnym czynnikiem ryzyka śmiertelności
w obserwacji długotrwałej u osób z zawałem mięśnia ser-
cowego (MI) i czynnikiem ryzyka rozwoju niewydolności
serca u osób starszych bez rozpoznawanej wcześniej cho-
roby serca.
12,13
może też być spowodowana przez zwiększoną produkcję
czynników wazokonstrykcyjnych, szczególnie endoteliny-1.
Pomimo obserwacji podwyższonych stężeń endoteliny-1,
angiotensyny II i nieprawidłowej aktywności nerwowego
układu współczulnego, mechanizmy dysfunkcji komórek
mięśni gładkich naczyń i nadciśnienia tętniczego w cukrzy-
cy pozostają nadal nieznane.
Tworzenie AGE jest konsekwencją utleniania grup ami-
nowych przez glukozę. Dodatkowe procesy wywołane przez
podwyższoną produkcję AGE obejmują proliferację komó-
rek podśródbłonkowych i ekspresję macierzy, uwolnienie
cytokin, aktywację makrofagów i ekspresję czynników ad-
hezji.
14
Chociaż leżące u ich podłoża mechanizmy pozo-
stają nadal niezrozumiane, uważa się, że stres oksydacyjny
w wyniku przewlekłej hiperglikemii odgrywa ważną rolę
w etiologii powikłań cukrzycowych. Hiperglikemia może
wywołać produkcję reaktywnych cząsteczek tlenu w mito-
chondriach, zarówno bezpośrednio przez metabolizm glu-
kozy i autoutlenianie, jak i pośrednio przez tworzenie AGE
i łączenie się z receptorami dla AGE.
dysfunkcja śródbłonka
Patologia naczyniowa na tle cukrzycy jest wynikiem dys-
funkcji śródbłonka, biologicznej nieprawidłowości związa-
nej z hiperglikemią, zwiększeniem produkcji wolnych kwa-
sów tłuszczowych, zmniejszoną biodostępnością NO pocho-
dzącego ze śródbłonka, tworzeniem końcowych produktów
zaawansowanej glikacji (AGE,
advanced glycation end pro-
ducts
), zmienionymi lipoproteinami, nadciśnieniem tętni-
czym i insulinoopornością.
11
Zmniejszona biodostępność
NO pochodzącego ze śródbłonka, z następową upośledzoną
wazodylatacją zależną od śródbłonka, została stwierdzona
u osób z cukrzycą nawet przed rozwojem wykrywalnych
zmian miażdżycowych. NO jest potencjalnym wazodylata-
torem i kluczowym elementem zależnych od śródbłonka
mechanizmów kontroli relaksacji naczyń. W dodatku ha-
muje to aktywację płytek krwi, ogranicza proces zapalny
przez hamowanie adhezji leukocytów do śródbłonka i ich
migracji przez ściany naczynia, a także zmniejsza namna-
żanie i migrację komórek mięśni gładkich naczyń. Oznacza
to, że prawidłowy metabolizm NO w ścianie naczynia ma
ochronny wpływ poprzez spowolnienie procesu miażdżycy.
Upośledzona wazodylatacja stwierdzana u osób z cukrzycą
stan prozakrzepowy
Obserwacja, że u pacjentów z cukrzycą występuje stan
prozakrzepowy, jest oparta na zwiększonym ryzyku zda-
rzeń zakrzepowych i nieprawidłowościach laboratoryjnych.
W badaniach koronarograicznych wykonywanych u pacjen-
tów z ostrymi zespołami wieńcowymi (ACS,
acute coronary
syndromes
) stwierdza się częstsze występowanie owrzodzeń
płytki miażdżycowej i skrzeplin wewnątrz tętnic wieńco-
wych u pacjentów z cukrzycą. Podobnie, obecność skrze-
plin była częstsza w próbkach z aterektomu uzyskanych od
pacjentów z cukrzycą niż w tych od chorych bez cukrzy-
c y.
15
U osób z cukrzycą występuje zwiększona aktywacja
i agregacja płytek krwi w odpowiedzi na stres oksydacyjny
2. Cukrzyca
29
i działanie agonistów płytek.
16
Ponadto została zaobserwo-
wana zwiększona ekspresja receptora glikoproteinowego
GP Ib na powierzchni płytek mediowana przez czynnik
von Willebranda, a także zwiększona ekspresja receptora
glikoproteinowego GP IIb/IIIa pośredniczącego w ukła-
dzie płytki-włóknik. Oprócz tego została udokumentowana
zmniejszona produkcja przez śródbłonek prostacyklin i NO
o właściwościach antyagregacyjnych oraz odnotowane pod-
wyższone poziomy czynników prozakrzepowych, takich jak
ibrynogen, czynnik tkankowy, czynnik von Willebranda,
czynnik płykowy 4 i czynnik VII, a także obniżone stę-
żenia endogennych antykoagulantów, takich jak białko C
i antytrombina III (zob. ryc. 2-2).
17
Poza tym podwyższone
poziomy inhibitora dla aktywatora plazminogen-1 (PAI-1,
plasminogen activator inhibitor-1
) mogą osłabić proces i-
brynolizy mediowany przez endogenny tkankowy aktywa-
tor plazminogenu.
18
Ostatecznie cukrzycę charakteryzuje
zwiększona aktywacja płytek krwi, zmniejszona endogenna
inhibicja aktywności płytek i zwiększona gotowość proko-
agulacyjna krwi, przy jednoczesnym upośledzeniu endogen-
nego układu ibrynolizy. Badania ex vivo udokumentowały
u pacjentów z cukrzycą powiązanie pomiędzy poziomem
glukozy w surowicy krwi a obecnością skrzepliny zależnej
od płytek, jak również redukcję stanu prozakrzepowego po
uzyskaniu lepszej kontroli glikemii.
w lipidy i wyraźnie zaznaczonej przez makrofagi iniltracji
w porównaniu z próbkami uzyskanymi od osób bez cukrzy-
c y.
15
Receptor dla AGE (RAGE) może odgrywać ważną rolę
w procesach zapalnych i aktywacji śródbłonka naczynio-
wego, najprawdopodobniej przyspieszając procesy rozwoju
miażdżycy w tętnicach wieńcowych, zwłaszcza u pacjen-
tów z cukrzycą. Ostatnio udowodniono, że CRP, kluczowa
cytokina prozapalna u pacjentów z miażdżycą, stymuluje
RAGE w komórkach śródbłonka. W cukrzycy obserwacje
te potwierdzają związki między zapaleniem, dysfunkcją
śródbłonka i aterotrombozy oraz nasileniem restenozy, co
zostanie szczegółowo przedstawione dalej.
niestabilność blaszki i upośledzony proces gojenia się
Oprócz promowania procesów miażdżycowych cukrzyca
sprzyja niestabilności blaszki miażdżycowej.
21
Wykazano,
że w zmianach miażdżycowych u pacjentów z cukrzycą
występuje mniej komórek mięśni gładkich naczyń w po-
równaniu z pacjentami z grupy kontrolnej. Jako źródło ko-
lagenu komórki mięśni gładkich naczyń wzmacniają blaszkę
miażdżycową, zmniejszając prawdopodobieństwo jej pęk-
nięcia i wytworzenia skrzepu. W dodatku komórki śródbłon-
ka w przypadku cukrzycy mogą produkować nadmierną ilość
cytokin, które zmniejszają syntezę de novo kolagenu przez ko-
mórki mięśni gładkich naczyń. W końcu, cukrzyca wzmaga
produkcję metaloproteinaz macierzy, które prowadzą do roz-
padu kolagenu, potencjalnie zmniejszając mechaniczną stabil-
ność włóknistej czapeczki blaszki miażdżycowej. Ostatecznie,
cukrzyca zmienia funkcję mięśni gładkich naczyń w sposób,
który promuje uszkodzenia oraz niestabilność blaszki miażdży-
cowej i występowanie niekorzystnych zdarzeń klinicznych.
21
Wykazano, że pacjenci z cukrzycą mają większą obję-
tość blaszek bogatych w lipidy, które wydają się bardziej
skłonne do pękania.
15
Ponadto ostatnie obserwacje suge-
rują, że u pacjentów z cukrzycą ludzkie komórki proge-
nitorowe śródbłonka są ważnymi regulatorami gojenia się
ściany naczynia, wykazują upośledzoną proliferację, adhezję
i przyłączanie do struktur naczyniowych.
22
Oprócz opisywa-
nych zaburzeń liczba komórek progenitorowych śródbłonka
w hodowlach komórkowych uzyskanych od pacjentów z cu-
krzycą była zredukowana w porównaniu z grupą kontrolną
dopasowaną pod względem wieku i płci, a zmniejszenie tej
liczby było odwrotnie proporcjonalne do poziomu HbA1c.
23
Udokumentowano, że poziom komórek progenitorowych
śródbłonka był szczególnie niski u pacjentów z cukrzycą
i chorobą naczyń obwodowych (PAD,
peripheral arterial dise-
ase
). Wysunięto hipotezę, że uszczuplenie tej linii komórko-
wej może być wynikiem ich udziału w patogenezie powikłań
cukrzycowych naczyń obwodowych.
24
stan zapalny
Stan zapalny jest opowiedzialny nie tylko za ostre incydenty
sercowo-naczyniowe, ale też za zapoczątkowanie i progresję
miażdżycy. Kilka czynników ryzyka sercowo-naczyniowe-
go, w tym cukrzyca, może wywołać stan zapalny. Chociaż
krwinki białe są zwykle uznawane za główne mediatory
zapalenia, to jednak w ostatnim czasie udowodniono klu-
czową rolę płytek w procesie zapalnym. Interakcja pomię-
dzy cukrzycą a zapaleniem wydaje się mieć kompleksowy
charakter.
19
Mimo że metaboliczne zaburzenia związane
z cukrzycą mogą powodować stan zapalny, to odwrot-
na relacja też może być prawdziwa. Odpowiednio, białko
C-reaktywne (CRP) zostało uznane za niezależny predy-
kator rozwoju cukrzycy typu 2.
20
Podwyższone poziomy
parametrów zapalnych w cukrzycy, jak również w kontek-
ście insulinooporności, nawet w przypadku braku jawnej
cukrzycy, obejmują białko C-reaktywne oznaczone metodą
wysokoczułą (hsCRP), interleukinę-6 (IL-6), czynnik mar-
twicy nowotworu α (TNF-α,
tumor necrosis factor-α
) i krą-
żącą (rozpuszczalna) formę ligandu CD40 (sCD40L) (zob.
ryc. 2-2). Dodatkowo została zaobserwowana zwiększona
ekspresja cząsteczek przylegania, takich jak śródbłonkowa
selektyna E, naczyniowe cząsteczki adhezji-1 (VCAM-1,
va-
scular cell adhesion molecule-1
) i cząsteczki adhezji między-
komórkowej-1 (ICAM-1, i
ntracellular adhesion molecule-1
).
Morfologiczny substrat zwiększonej aktywności zapalnej
naczyń może być wykazany przez analizę próbek z tętnic
wieńcowych uzyskanych z aterektomu od pacjentów z ACS:
tkanka pochodząca od pacjentów z cukrzycą charaktery-
zuje się większą objętością jądra miażdżycowego bogatego
CHoroby układu serCowo-naCzynIowego
a CukrzyCa
Choroby serca i udar mózgu odpowiadają za ponad dwie
trzecie przyczyn wszystkich zgonów u pacjentów z cukrzycą.
2
Ostatnie badania populacyjne wykazały, że cukrzyca jako czyn-
Plik z chomika:
minik58
Inne pliki z tego folderu:
cukrzyca.pdf
(262 KB)
Czynniki warunkujące wystąpienie i czas trwania częściowej remisji u chorych na cukrzycę typu 1.pdf
(125 KB)
Cukrzyca typu LADA - definicja, diagnostyka i leczenie.pdf
(73 KB)
Cukrzyca u starszego mężczyzny.pdf
(129 KB)
Rola komórki beta trzustki w patogenezie cukrzycy typu 2.pdf
(202 KB)
Inne foldery tego chomika:
= FONTANNY - RUCHOME PIĘKNE
◄☼►TŁA ◄☼►
Audio Books
Audio Books(1)
Audiobook
Zgłoś jeśli
naruszono regulamin