Patomorfologia narządów płciowych żeńskich

Pyt. 1 Wymień najważniejsze choroby szyjki macicy i omów zmiany łagodne

  1 Przewlekłe zapalenie szyjki macicy

  2 Polip szyjkowy

  3 Rozrost drobnogruczołowy błony śluzowej kanału szyjki macicy

  4 Mięśniak gładkokomórkowy

  5 Zmiany spowodowane przez HPV

  6 Nowotworzenie śródnabłonkowe

  7 Naciekający rak płaskonabłonkowy szyjki macicy

  8 Gruczolakorak błony śluzowej kanału szyjki macicy

1 – 5 zmiany łagodne, 6 – 8 zmiany złośliwe

Przewlekłe zapalenie szyjki macicy:

·         źródłem zakażenia jest pochwa bogata we florę bakteryjną i wirusową (HSV,

T. vaginalis, gonokoki, Candida, Chlamydia trachomatis)

·         Cervicitis acuta – może być spowodowane zakażeniem opryszczki zwykłej (łącznie z zajęciem sromu i pochwy)

·         Glikogen zawarty w złuszczonych komórkach nabłonka jest substratem dla bakterii, wzrost pH pochwy

·         W strefie transformacji dochodzi do metaplazji nabłonka ® zamknięcie ujścia gruczołów szyjkowych ® torbiele Nabotha ® towarzyszy odczyn określany jako cervicitis chronica (morfologicznie ectropion)

·         Zapalenie nie daje objawów bólowych ani świądu tylko upławy

·         Szyjka we wziernikowaniu jest zaczerwieniona, czasem lekko przerośnięta, diagnostyka to rozmazy i posiewy

·         Leczenie miejscowe (gałki, tabletki, żele)

Polip szyjkowy:

·         Zmiana rzekomonowotworowa związana z zapaleniem

·         Dotyczy ok. 5% kobiet

·         Ulegają owrzodzeniu – mogą powodowac krwawienia międzymiesiączkowe

·         Makroskopowo – gładki, okrągły, f 1 – 5 cm

·         Mikroskopowo – zbudowane z podścieliska błony śluzowej kanału oraz gruczołów, często rozdętych przez śluz

·         Powierzchnia owrzodziała i zmieniona zapalnie może ulagać metaplazji

Zmiany spowodowane przez wirus HPV

·         Ważny czynnik etiologiczny, 70 podtypów wirusa

·         Zakażenie drogą płciową

·         Kłykciny kończyste – na tarczy lub strefie transformacji pojedyncze lub mnogie brodawkowate rozrosty nabłonka wielowarstwowego

·         Mikroskopowo – nabłonek nieprawidłowy – zawiera komórki dwujądrowe oraz tzw. koilocyty

·         Cechy infekcji wirusowej można stwierdzić w badaniu cytologicznym

·         Zmiany mogą współistnieć z nowotworzeniem śródnabłonkowym

Mięśniak gładkokomórkowy:

·         10 – 20% całej populacji, szczyt w 35 –45 r.ż.

·         Tendencja do cofania się po menopauzie

·         Początkowo rozwija się w błonie mięśniowej trzonu macicy, następnie uwypukla się do światła macicy lub do jamy brzusznej

·         Rodzaje: śródścienny, podśluzówkowy, podsurowicówkowy

·         Mikroskopowo - miocyty gładkie w układach wirowatych przedzielone wiązkami tkanki łącznej

·         Makroskopowo – dobrze ograniczony bez torebki

·         Obfite przedłużone krwawienia miesięczne

Rozrost drobnogruczołowy błony śluzowej kanału szyjki macicy:

·         Zmiana rozrostowa – wywołana zaburzeniami hormonalnymi (w czasie ciąży oraz u kobiet przyjmujących progestageny)

·         Mikroskopowo – polega na zwiększeniu liczby gruczołów szyjkowych i dezorganizacji ich architektoniki, może wystapić przekształcenie doczesnowe

·         Upławy lub bezobjawowy

Pyt. 2 Wyjaśnij pojęcie ectropion i omów nowotworzenie śródnabłonkowe oraz czynniki ryzyka raka szyjki macicy

Ectropion – nadżerka rzekoma

·         Powstaje w wyniku napełzania nabłonka walcowatego z kanału szyjki na tarczkę szyjki zamiast nabłonka wielowarstwowego płaskiego

·         Potocznie: nadżerka gruczołowa

·         Możliwe przemiany ectropionu: epidermizacja; metaplazja płaskonabłonkowa; może powstać dysplazja – nowotworzenie śródnabłonkowe czyli CIN; mikroinwazja punktowa – nowotwór objęty polem widzenia 400x lub powierzchnia inwazji w powiększeniu 200x

·         Nieregularny obszar na tarczy wokół ujścia zewnętrznego

Czynniki ryzyka:

·         „Choroba matek” – urazy mechaniczne i uszkodzenia; wczesne i liczne porody; duża liczba partnerów; wczesne rozpoczęcie życia płciowego; liczne ciąże przerywane

·         Nie leczone przewlekłe zapalenia i uszkodzenia poporodowe (zakażenia bakteryjne i wirusowe: HSV2, HPV16 18 35 33 31 6 11 :P koilocytoza)

·         Stany przedrakowe: nadżerka z dysplazją, połowiczo zepidermizowana, leukoplakia

·         Czynniki środowiskowe: częściej w mieście, choroby weneryczne, niski poziom higieny osobistej, u dziewcząt i młodych kobiet, których matki w czasie ciąży używały dietylstilbestrol (DES), karcinogeny w spermie

·         Czynniki genetyczne i psychogenne

Nowotworzenie śródnabłonkowe – CIN

·         W okresie reprodukcyjnym nabłonek metaplastyczny strefy przekształcenia łatwo ulega zmianom, które bardziej nasilone uważane są za stany przedrakowe i okreslane jako wewnątrznabłonkowe nowotworzenie szyjki macicy – neoplasia intraepithelialis cervicalis – CIN

·         Akronim SIL (Squamous intraepithelial lesion) -  zmiana śródpłaskonabłonkowa, oznacza zmianę wewnątrz nabłonka wielowarstwowego płaskiego z podziałem na dwe stopnie LSIL – krtań, prącie jama ustna; HSIL; LSIL = CIN I; HSIL = CIN II III

·         CIN I – 1/3 dolna – komórki atypowe, dysplazja nieznacznego stopnia

·         CIN II – 2/3

·         CIN III – dysplazja dużego stopnia – komórki atypowe wypełniają nabłonek na całej grubości, określa również raka przedinwazyjnego

·         20% CIN I po dziesięciu latach przechodzi w CIN III

·         20% CIN III po dziesięciu latach przechodzi w raka inwazyjnego szyjki macicy

Pyt. 3 Wymień czynniki ryzyka i podaj histoklinikę raka szyjki macicy

Histoklinika = Histologia (makro i mikroskopowo) + Objawy

Morfologia:

1) Postać dwufazowa – poprzedzona CIN/SIL a następnie naciek nowotworowy;

2) Postać jednowazowa – od razu nacieka podścielisko

Makroskopowo:

·         w 25% wykrywany cytologicznie o nieuchwytnych gołym okiem zmianach

·         W zalezności od zaawansowania są postacie: egzofityczna, owrzodzenie, twardy naciek, nacieki struktur anatomicznych, przetoki

*WHO dla debili: - nowotwoty nabłonkowe

1.       Ca. planoepitheliate ( 1° -  keratodes, 2° macrocellulare akeratodes, 3° microcellulare)

2.       Adenocarcinoma endocervicale

3.       Adenocarcinoma edometrioidale endocervicale

4.       Adenocarcinoma clarocellulare

5.       Cylindroma

6.       Ca. mixtum

7.       Ca. solidum

Klinika – objawy wczesne:

·         Nieregularne krwawienia międzymiesiączkowe

·         Krwawienia pomenopauzalne

·         Krwawienia pourazowe

·         Cuchnące ropne upławy

Objawy późne:

·         Bule brzucha i okolocy lędźwiowej

·         Objawy ze strony pęcherza moczowego

·         Niedrożność moczowodów ® wodonercze, roponercze

·         Objawy ze strony odbytu (zaparcie, parcie na stolec)

·         Objawy przerzutów odległych (płuca, kości)

·         Zgon z powodu zatoru tętnicy płucnej, odoskrzelowego zapalenia płuc

FIGO – stadia zaawansowania kliniczno patomorfologiczne

·         Stadium 0 – CIN III

·         Stadium I – rak ograniczony do szyjki

IA – stadium przedkliniczne

    IA – 1 głębokość nacieku do 3 mm, f do 7 mm

    IA – 2 głębokość nacieku do 5 mm, f do 7 mm

IB – rak z inwazją większą niż IA – 2

   IB – 1 klinicznie widoczna zmiana < 4 cm

   IB – 2 klinicznie widoczna zmiana > 4 cm

·         Stadium 2 – rak nacieka poza szyjkę ale nie nacieka 1/3 dolnej pochwy ani ścian miednicy małej

·         Stadium 3 – rak nacieka do ścian miednicy

·         Stadium 4 – rak nacieka poza ściany miednicy

Pyt. 4 Wymień przyczyny krwawienia z jamy macicy oraz podaj obrazy morfologiczne występujące w krwawieniach czynnościowych

Przyczyny krwawień:

1.       Krwawienie czynnościowe

·         Nadmierne lub niedostateczne wydzielanie estrogenów

·         Nadmierne lub niedostateczne wydzielanie progesteronu

2.       Krwawienie organiczne

·         Spowodowane są zmianami morfologicznymi: zapalenia zrosty, poronienia, nowotwory

Ad. 1

- Przetwały pęcherzyk jajnikowy, istotnym czynnikiem jest tu długotrwałe i ciągłe działanie estrogenów wywołane:

·         Cyklami bezowulacyjnymi

·         Rozrostem zrębu jajnika i komórek wnękowych jajnika

·         Ziarniszczakiem, otoczkowiakiem

·         Nadczynnością kory nadnerczy

·         Niewydolnościa wątroby

·         Otyłością,

·         Lekami hormonalnymi zawierającymi estrogeny

Konsekwencją nadmiaru i przewlekłego działnia estrogenów jest rozrozst gruczołowy endometrium.

Zmiany morfologiczne zorciągaja się od zaniku do nadmiernego rozrostu gruczołowego

- Przetwałe ciałko żółte – nadmiar progesteronu:

·         Nadmiar gonadotropiny przysagkowej (torbiele ciałka żółtego)

·         Nadmiar gonadotropiny łożyskowej (przetrwałe czynne łożysko, resztki trofoblastu po zaśniadzie)

Endometrium z obrazem przysadkowej formy sekrecji i cechami przekształcenia doczesnowego:

·         Zaburzenia w klimakterium

·         Długotrwałe leczenie gestagenami

- Niedoczynność ciałka żółtego

Obraz morfologiczny:

·         Pozornie opóźnione zmiany – równomiernoe dojrzewanie w gruczołach i zrębie

·         Rzeczywiste opóźnienie zmiany – w jednakowym lub rozkojarzonym dojrzewaniu gruczołów ze zmianami w zrębie

Inne przyczyny krwawień:

·         Zapalenie endometrium

·         Polipy

·         Gruczolistość

Pyt. 5  Podaj histoklinikę gruczolistości macicy

1. Gruczolistość wewnętrzna – ogniska w mięśniu macicy

Makroskopowo

·         Pogrubienie ogniskowe lub całego trzonu

·         Mogą powstawać torbiele, guzki – adenomyosis nodularis

Mikroskopowo:

·         Endometrium w fazie rozrostu

Klinicznie:

·         Zaburzenia miesiączkowania, bóle

·         Powstają zmiany ogniskowe lub gruczolakowate

2. Gruczolistość zewnętrzna

Makroskopowo: