patomorfologia
prelekcje
Studentki Wydziału Lekarskiego Uniwersytetu Medycznego w Łodzi.
prelekcje.
Diagnostyka zapaleń wątroby
Przyczyny przewlekłego zapalenia wątroby (mówimy o nim gdy trwa pow. 6 miesięcy):
§ HBV, z lub bez infekcji HDV,
§ HCV,
§ autoimmunologiczne zapalenie wątroby,
§ zapalenia polekowe, toksyczne,
§ idiopatyczne zapalenie wątroby,
§ choroba Wilsona,
§ niedobór alfa1 – antytrypsyny,
§ pierwotna marskość żółciowa,
§ pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych.
Etiologia zapaleń wątroby:
1. Grzyby: Aspergillus flavus, Candida, Cryptococcus neoformans i inne.
2. Pierwotniaki: Plasmodium, Leishmania, Entamoeba histolytica, Toxoplasma gondii.
3. Pasożyty: Schistosoma, Fasciola, Echinococcus, Toxocara, Ascaris lumbricoides.
4. Wirusy: opryszczki, cytomegalii, różyczki, Epstein – Barr, wirusy hepatotropowe.
5. Riketsje i chlamydie – gorączka Q.
6. Bakterie: Escherichia coli (zapalenie ropne), Salmonella typhi, Brucella melitensis, Listeria monocytogenes, Actinomyces israeli, Borrelia reccurentis, Mycobacterium tuberculosis / leprae.
Cechy zakażenia wirusami hepatotropowymi:
§ cechy biochemiczne uszkodzenia miąższu wątroby,
§ objawy kliniczne choroby wątroby,
§ stwierdzenie obecności RNA / DNA, antygenów i / lub przeciwciał przeciw antygenom wirusów we krwi.
Metody biopsji (zawsze jest to biopsja gruboigłowa):
§ przezskórna (ślepa),
§ chirurgiczna,
§ przezskórna pod kontrolą USG,
§ przeznaczyniowa.
Wskazania do biopsji:
§ pacjenci spełniający kryteria do leczenia IFN,
§ przypadki trudne diagnostycznie,
§ przypadki trudne orzeczniczo,
§ diagnostyka zakażeń HBV, HCV u chorych z innymi schorzeniami wątroby lub nerek.
Diagnostyka współistniejących zakażeń B i C:
§ niewydolność nerek (dializy),
§ choroby cholestatyczne przewlekłe,
§ choroby dzieci i młodzieży,
§ nadmiernie spożywający alkohol,
§ toksyczne (polekowe) uszkodzenie wątroby.
Biopsja pozwala na ocenę morfologiczną stanu uszkodzonej wątroby in situ, na prognozowanie przebiegu choroby np. przejścia zapalenia ostrego w przewlekłe lub przewlekłego w marskość.
HBV – obecnie choruje ok. 1,5% populacji; 90% dzieci w wieku niemowlęcym staje się nosicielami wirusa; 90% chorych eliminuje ten wirus nie odczuwając zakażenia.
HCV – obecnie choruje ok. 3% światowej populacji; w 70 – 80% zapalenie przechodzi w postać przewlekłą; jedynie 20 – 30% zarażonych radzi sobie z eliminacją wirusa.
HDV – ok. 0,7% przewlekłych zapaleń wątroby; zakażenie tym wirusem powoduje zahamowanie zapalenia wywołanego przez HBV; jeśli infekcja HBV i HDV nastąpiła jednocześnie do dochodzi do eliminacji wirusa i wyzdrowienia, jeśli jednak dochodzi do nadkażenia HDV przy istniejącym wcześniej HBV to zapalenie przechodzi w stan przewlekły co dynamicznie może prowadzić do marskości.
Ocena uszkodzenia komórek wątroby przez wirusy:
§ martwica rozproszona,
§ martwica „kęsowa”,
§ martwica mostkująca,
§ martwica masywna.
Ocena reakcji immunologicznej ustroju:
1. Ocena nacieku zapalnego i jego aktywności:
§ w obrębie przestrzeni wrotno – żółciowych,
§ interface hepatitis,
§ lobular hepatitis.
2. Stopniowanie aktywności zapalnej:
§ skala HAI w różnych modyfikacjach.
3. Ocena naprawy tkanek (rozwoju włóknienia).
Diagnostyka różnicowa zakażeń wirusami hepatotropowymi w materiale biopsyjnym:
§ HbsAg – orceina, immunohistochemia,
§ Delta – immunohistochemia,
§ HCV – hybrydyzacja in situ, PCR.
Nowotwory złośliwe i niezłośliwe gonad
Rak jajnika
Czynniki ryzyka:
§ kobiety, które nie urodziły dzieci (nie miały ciąży donoszonej) – urodzenie 2 dzieci powoduje, że ryzyko spada o 50%,
§ długi okres rozrodczy (wczesna pierwsza miesiączka, późna ostatnia),
§ cykle bezowulacyjne,
§ napromienianie jamy brzusznej (zwłaszcza miednicy mniejszej),
§ spożywanie dużych ilości tłuszczów zwierzęcych.
Zażywanie doustnych środków antykoncepcyjnych ma działanie protekcyjne – w przypadku stosowania ich przez ponad 5 lat ryzyko spada o 50%.
Występowanie rodzinne raka jajnika:
§ za dziedziczne występowanie raka jajnika odpowiada gen autosomalny dominujący,
§ za dziedziczne występowanie raka jajnika i raka sutka odpowiada mutacja w genie BCRA1 (ramię długie chromosomu 17) – w przypadku zaistnienia mutacji tego genu ryzyko wynosi 65%; odpowiada za nie także mutacja BCRA2 (chromosom 13 – ramię długie),
§ zespół Lynch2 – występuje niepolipowaty rak okrężnicy z innym nowotworem (jajnika).
Rak uwarunkowany genetycznie to najczęściej rak surowiczy, występuje wcześniej niż inne raki. Kobiety z podejrzeniem o wystąpienie takiego raka powinny wcześnie zażywać doustne środki antykoncepcyjne, wcześnie urodzić dzieci bo powinno się szybko usunąć narządy rodne. Markerem dziedzicznego raka jajnika jest CA125.
Niezłośliwe nowotwory jajnika – są to gruczolakotorbielaki:
§ surowicze – pokryte nabłonkiem z rzęskami (typu jajowodowego), z jądrem w centralnej części komórki,
§ śluzowe – nabłonek z dużą ilością kwasochłonnej cytoplazmy i z jądrem u podstawy.
Istnieje grupa nowotworów pośrednich pomiędzy łagodnymi i złośliwymi. Są to gruczolakotorbielaki o granicznym stopniu złośliwości (cystadenoma proliferans). Obraz morfologiczny: nabłonek rozrasta się, powstają obszary wielowarstwowe nabłonka, komórki z cechami atypii są ułożone bezładnie. Nie naciekają podścieliska. Najczęściej są to guzy surowicze, obustronne (jeśli pojawił się tylko w jednym jajniku to jest duże ryzyko, że pojawi się w drugim). Postępowaniem w przypadku guza surowiczego jest wycięcie obu jajników. Rzadziej są to guzy śluzowe, w takim przypadku jeśli guz pojawił się w jednym jajniku to nie ma potrzeby usuwać drugiego.
Nowotwory jąder
§ dotyczą mężczyzn w wieku 20 – 40 lat,
§ stanowią ok. 2% nowotworów złośliwych,
§ są najczęściej złośliwe,
§ dobrze reagują na leczenie.
§ wnętrostwo (ryzyko wzrasta 35x),
§ u rasy białej występują 6 – 10x częściej, u rasy czarnej – rzadko, u rasy żółtej – sporadycznie,
§ dysgenezja gonad (zespół Klinefeltera, zespół feminizujących jąder).
Uraz nie ma znaczenia dla rozwoju nowotworu jądra.
Ok. 40% guzów jądra to guzy czyste, pozostałe 60% to guzy mieszane.
Charakterystyka poszczególnych nowotworów:
1. Rak jajnika:
§ surowiczy – najczęściej obustronny,
§ endometrioidalny,
§ śluzowy – nie reaguje na chemioterapię, rokuje bardzo źle,
§ jasnokomórkowy – przeważnie jednostronny, jasność komórek wynika z obecności glikogenu, rokuje jak rak śluzowy,
§ guz Brennera – rozrasta się tkanka łączna włóknista i nabłonek (ten nie przejawia atypii); komórki nabłonka przypominają ziarna kawy; w 95% jest niezłośliwy; jeśli w nabłonku pojawią się cechy atypii to mówimy, że jest to rak w guzie Brennera.
2. Ziarniszczak:
§ rozwija się w jajniku i w jądrze,
§ przeważnie jednostronny,
§ jest to nowotwór złośliwy,
§ rokuje lepiej niż raki,
§ wydziela estrogeny (może spowodować rozrost endometrium i zmiany dysplastyczne w sutku),
§ metodą leczenia jest usunięcie całego narządu rodnego.
3. Otoczkowiak:
§ jest nowotworem łagodnym (można usunąć tylko guz) jajnika (nie występuje w jądrach),
§ różnicowanie z ziarniszczakiem: w komórkach występują ziarna tłuszczu,
§ zespół Meigsa – pojawienie się płynu w jamie opłucnej lub otrzewnej – może świadczyć o obecności przerzutów; najczęściej zanika po wycięciu guza,
§ może powodować rozrost endometrium bo wydziela estrogeny.
4. Leydigoma:
§ jest z reguły nowotworem łagodnym,
§ wydziela androgeny,
§ cecha patognomoniczna dla tego nowotworu to krystaloidy Reinkego w cytoplazmie lub poza cytoplazmą (w 45%).
5. Sertolioma:
§ jest nowotworem zazwyczaj łagodnym,
§ tworzy struktury pseudogruczołowe (bez światła).
6. Nowotwory zarodkowe:
§ rozrodczak – nowotwór jajnika, odpowiednik nasieniaka w jądrze,
§ potworniak – u kobiet jest zazwyczaj w postaci dojrzałej – łagodny, u mężczyzn w postaci niedojrzałej – złośliwy; do potworniaków zaliczany jest także rakowiak gonad,
§ teratocarcinoma – potworniak + rak zarodkowy,
§ seminoma – jest najlepiej rokującym nowotworem złośliwym jądra, dobrze reaguje na radioterapię (zawsze konieczne jest leczenie operacyjne); szczyt występowania – 40 - 41 rok życia; występuje naciek z komórek limfocytranych, mogą tworzyć się też ziarniniaki nieserowaciejące,
§ nasieniak spermatocytowy – jest to najbardziej charakterystyczny dla starszych mężczyzn nowotwór pierwotny jądra (występuje powyżej 50 roku życia), nie daje przerzutów,
§ rak zarodkowy – nie jest nowotworem złośliwym, ale nie reaguje na radioterapię, do leczenia stosuje się chemioterapię,
§ kosmówczak – jeśli wystąpi w jajniku lub jądrze to rokuje bardzo źle, nie reaguje na leczenie (w odróżnieniu od tych, które występują w macicy), szybko wrasta w naczynia, szybko daje przerzuty, wydziela gonadotropinę,
§ Yolk sac tumor – może występować w jajniku i w jądrze.
Rak sutka
Rak sutka jest najczęstszym nowotworem złośliwym u kobiet:
Mężczyźni
Kobiety
Rodzaj nowotworu
Zachorowalność
lubernat