Seminarium
Nowotwory wieku dziecięcego
• Nowotworem może być dotknięte dziecko w każdym wieku;
• Rejestruje się ok. 1350 nowych zachorowań u dzieci i młodzieży do lat 18 rocznie;
• najwyższa zachorowalność przepada w pierwszych 4 latach (46-50%), a ponowny wzrost zapadalności jest po 14 roku życia - mówimy o dwóch szczytach zachorowalności.
• Pierwszy wierzchołek (do 4 roku życia) tłumaczy się przewagą u małych dzieci guzów embrionalnych, rozwijających się w tkankach, których rozwój nie został całkowicie zakończony.
• U dzieci powstają nowotwory pochodzenia mezenchymalnego (mięsaki);
• Częściej na nowotwory zapadają chłopcy;
Etiologia nowotworów wieku dziecięcego
• W rozwoju neo dzieci onkogeneza i teratogeneza są ze sobą wzajemnie powiązane np. z nerczakiem płodowym współistnieją wady rozwojowe takie jak: aniridia, wady układu moczowego i hemihypertrophia ;
• zaburzenia rozwojowe i nowotwory złośliwe rozwijają się na skutek rozkojarzenia ściśle ze sobą związanych procesów proliferacji i różnicowania.
Czynniki genetyczne:
• Aberracje chromosomalne - np. trisomia 21 (zespół Downa) mogą wiązać się ze skłonnością do białaczek i wad rozwojowych;
• inne aberracje - wiąże się z rozwojem specjalnych nowotworów
np. siatkówczak - chromosom 13q14;
nerczak płodowy - delecja 11q13
_ Czynniki wirusowe:
• przykładem jest wirus Epsteina-Barra (EBW) wywołuje mononukleozę zakaźną, która może być przyczyną rozwoju chłoniaków u osób z wrodzoną niewydolnością immunologiczną
_ Czynniki środowiskowe:
najczęściej wymienia się: napromieniowanie i rakotwórcze związki chemiczne
np. dietylostylbestrol podawany matkom w ciąży - powoduje raka pochwy w wieku pokwitania (8-27 lat)
_ Zaburzenia związane z upośledzoną czynnością układu immunologicznego
Typy i częstość występowania nowotworów u dzieci:
1. Białaczki - 35%
ì85% stanowią ostre białaczki limfoblastyczne
ì 10-12% stanowią ostre białaczki szpikowe
ì 3-4% stanowią przewlekłe białaczki szpikowe
• Białaczki mogą wystąpić w każdym wieku:
¤ najczęściej od 0-4 lat ok. 50%
¤ w wieku od 2-7 lat ok. 49%
¤ w wieku od 8-10 lat ok. 13%
¤ w wieku od 11-13 lat ok. 20%
2. Nowotwory centralnego układu nerwowego - 20-25% (łącznie z okiem)
• Występują najczęściej w wieku 2-3 i 5-7 lat
• najczęściej są to guzy pochodzenia neuroektodermalnego, w tym różne typy glejaków stanowią 70-80% wszystkich neo cun:
• 30% stanowią gwiaździaki(astrocytoma,astroblastoma)
• 20% stanowią rdzeniaki (medulloblastoma)
Siatkówczak -retinoblastomaglejak siatkówki- neuroepithelioma retinae
t Stanowi 2,5-4% nowotworów wieku dziecięcego, często kojarzy się z zaburzeniami rozwojowymi oka i niedorozwojem umysłowym
t ok. 5% przypadków ślepoty
t Etiologia: ] nieznana
] ] związana z mutacją genetyczną lub somatyczną
t Mutacja genetyczna - powstaje w 1/3 (30-40%) przypadków - jako cecha autosomalna dominująca w 90%;
t mutacja dotyczy chromosomu grupy D, sprzężenia genu z polimerycznym locus esterazy D umieszczonym w długim ramieniu 13 chromosomu (prążku 14)
Postać genetyczna retinoblastoma
• Jest to postać wieloogniskowa i obustronna (35%)
• rozwija się wcześniej niż jednoogniskowa
• wykazuje skłonność do występowania nowotworów wtórnych (w obrębie i w innych umiejscowieniach - zdrowi nosiciele genu są zagrożeni mięsakami)
• istnieje możliwość samoistnej regresji - dotyczy to niewielkiej liczby przypadków (dokładne badanie oczu rodziców dziecka w celu wykrycia śladów regresji neo rodziców)
Postać jednoogniskowa retinoblastoma
• związana z mutacją somatyczną, (zagrożenie u potomstwa - ok. 5%)
• nie występuje rodzinnie;
• uwarunkowana jest środowiskowo
• stanowi ok. 70% przypadków, najczęściej w Afryce i Indiach;
• nie istnieje skłonność do nowotworów wtórnych
Obraz kliniczny siatkówczaka
guz rzadko widoczny jest przy urodzeniu;
O w 66% występuje <3 roku życia, ale przeciętny wiek rozpoznania wynosi 18 miesięcy;
O objawy kliniczne zależą od kierunku wzrasta -nia guza :
¶ endofitycznie (do wewnątrz gałki - z siatkówki do ciała szklistego) - daje najbardziej charakterystyczne objawy: ç leucocoria -tzw. „kocie oko”, „koci blask”, objaw „białej źrenicy”
ç zez -gdy guz jest mały w pobliżu plamki żółtej i daje zaburzenia widzenia
Obraz kliniczny siatkówczaka c.d.
ç gdy guz wypełnia gałkę oczną - pojawiają się wylewy krwawe,jaskra, oczopląs, rozdęcie oka - nowotwór niszczy gałkę i wydobywa się z oczodołu w postaci krwawiącego guza;
· egzofitycznie (na zewnątrz gałki) -najbardziej niebezpieczne jest wzrastanie wzdłuż nerwu wzrokowego do wewnątrz czaszki i naciekanie twardówki, (ten typ bywa późno rozpoznawany -gdy zaburzenia widzenia i wypychanie gali z oczodołu)
¸ drobnoogniskowy rozsiew w ciele szklistym
Szerzenie się nowotworu:
a) miejscowe -ç nacieka nerw wzrokowy
ç wnika z nim do czaszki
ç przekracza twardówkę i nacieka ściany oczodołu
b) przerzuty odległe - ç do kości i szpiku kostnego
ç do regionalnych węzłów chłonnych (szyjne)
ç rzadko do wątroby i nerek
Obraz mikroskopowy:
J zbudowany z niedojrzałych retinoblastów - czyli z okrągłych lub owalnych komórek o dużych hiperchromatycznych jądrach, prawie niedostrzegalnej cytoplazmie;
J w nowotworach bardziej dojrzałych stwierdza się układy rozetowe;
J podścielisko łącznotkankowe jest bardzo skąpe
J ogniska martwicy i wapnienia;
Leczenie:
Ê Chirurgiczne - gdy nie ma szans na leczenie zachowawcze, bo rozrost wieloogniskowy lub gdy guz przekracza równik gałki;
• enukleacja lub egzentracja (wypatroszenie oczodołu z nerwem 8-12mm) - zawsze ocena linii cięcia;
Ë zachowawcze - duża promieniowrażliwość, dlatego napromienianie energią jonizującą
• terapia megawoltowa z zastosowaniem Co60, przyspieszacza liniowego lub betatronu (napromieniowanie ma na celu osiągnięcie dawki 35-50Gy - dawka ta niszczy nowotwór, a pozwala zachować widzenie)
• fotokoagulacja i krioterapia
Ì chemioterapia
Rokowanie:
• zależne jest od stopnia zaawansowania klinicznego (np. I stopniu 100% wyleczenia)
• konieczna jest długotrwała kontrola
• w przypadkach samoistnego występowania ryzyko tego nowotworu u rodzeństwa wynosi 1-4%
• jeżeli zachoruje dwoje dzieci, należy przypuszczać, że jedno z rodziców jest nosicielem
• osoby, które chorowały na obuocznego siatkówczaka - nie powinny mieć dzieci !
• osoby z jednoocznym guzem - ryzyko u dzieci wynosi 20%
• dokładnie badać dzieci z zezem (dno oka)
3. Chłoniaki złośliwe - lymphoma malignum 11% wszystkich neo dzieci
1. Chłoniaki nieziarnicze - lymphoma malignum (non-Hodgkin lymphoma)
• stanowią od 5-10% chorób nowotworowych
• występują w każdym wieku (począwszy od okresu niemowlęcego), częściej u chłopców;
• umiejscowienie pierwotne:
• w 25% w śródpiersiu;
• w 30-40% w jamie brzusznej;
• 10-30% w regionie głowy i szyi ( układ chłonny nosa i gardła);
• nacieki w cun nie występują w początkowym okresie choroby;
2. Ziarnica złośliwa -Hodgkin lymphoma, lymphogranulomatosis maligna;
• stanowi 2,5% nowotworów tej grupy
• rzadko przed 4 rokiem życia, częściej około 15-20-letnich, częściej chłopcy;
• najczęściej typ NS
• postać LP - z przewagą limfocytów występuje rzadko i stwarza duże trudności diagnostyczne
• umiejscowienie: zazwyczaj powyżej przepony, w ok. 80% w węzłach szyjno-nadobojczykowyc
4. Nerwiak zarodkowy -neuroblastoma zwojak współczulny zarodkowy (6-7%)
• wywodzi się z tkanki nerwowej współczulnej
• w 90% przed ukończeniem 5 roku życia
• w 30% poniżej jednego roku życia,
• w okresie szkolnym spotyka się najczęściej dojrzałe postacie guza (ganglioneuroma)
• opisano rodzinne występowanie (u 4 z 5 ro- dzeństwa z zaburzeniami chromosomalnymi)
• są to trisomie długiego ramienia chromosomu 1 i 17 oraz translokacje i delecje chromosomów 2 i12
Neuroblastoma (sympaticoblastoma)
• Umiejscowienie ogniska pierwotnego:
• 2/3 przypadków to przykręgosłupowe zwoje autonomiczne układu nerwowego i nadnerczy;
• 60%-70%-80% okolica zaotrzewnowa (zwoje i nadnercza);
• 35% część rdzenna nadnercza;
• 15-20% śródpiersie tylne i zwoje współczulne szyjne;
• 5% zwoje współczulne ok. zaotrzewnowej;
• bardzo rzadko - jama nosowa, gardło, zatoki
• u 60-70% pacjentów w chwili rozpoznania stwierdza się przerzuty odległe do kości, wątroby, węzłów chłonnych, szpiku, skóry itp..
Objawy kliniczne:
• zależą od umiejscowienia guza - np. w jamie brzusznej lub w miednicy mogą wywołać niedrożność lub zakażenie dróg moczowych; w śródpiersiu -zaburzenia oddychania, zespół żyły głównej górnej, itp..
• często -pierwsze objawy związane są z przerzutami
• wydzielanie katecholamin: uderzenia krwi do głowy, tachykardia, poty, nadciśnienie, bóle głowy;
• Zwiększone stężenie katecholamin w dobowej zbiórce moczu (VMA, HVA) potwierdza rozpoznanie kliniczne!
Obraz makroskopowy:
• Guz przeważnie nieotorebkowany;
• miękki, szarobiaławy, zbudowany z mas kruchych;
• z żółtawymi ogniskami martwicy i wylewami krwawymi;
• Obraz mikroskopowy:
• atypowe neuroblasty, o małym zgęszczonym jądrze i bardzo wąskim rąbku cytoplazmy;
• oznaki dojrzewania guza: zrazikowy układ komórek i tworzenie rozetek;
• postacie bardziej dojrzałe - cytologicznie wykazują zdolność tworzenia delikatnych włókien oplatających komórki;
Neuroblastoma - atypowe neuroblasty, (komórki drobne, limfocytopodobne) ,ogniska martwicy;
Ganglioneuroma
Ganglioneuroblastoma.
Postacie morfologiczne neuroblastoma:
Neuroblastoma - zbudowany z niezróżnicowanych komórek;
Ganglioneuroblastoma -postać zawierająca elementy dojrzałe i niedojrzałe;
Ganglioneuroma - guz tworzą komórki dojrzałe;
• Dojrzewanie komórek neuroblastoma do komórek zwojowych uważa się za przyczynę tzw. samoistnej regresji - etiologia tego zjawiska nie jest znana.
Stadia zaawansowania klinicznego:
• I0 -guz ograniczony do narządu lub okolicy, w której się rozwinął;
• II0 -guz rozrasta się poza okolicę, lecz nie przekracza linii środkowej ciała, pojedyncze węzły chłonne mogą być zajęte;
• III0 - guz rozwija się poza linię środkową ciała, węzły chłonne są obustronnie zajęte;
• IV0 - odległe przerzuty krwiopochodne: kości długie (przynasadowo), kości czaszki, miednicy, kręgosłupa, płuca, jajniki, macica, serce;
Stopień IV S zaawansowania klinicznego
• Występuje najczęściej u niemowląt i kojarzy się z lepszym rokowaniem i możliwością spontanicznego wyleczenia;
• do tego stopnia zalicza się guzy w I0 i II0 zaawansowania z przerzutami do wątroby, tkanki podskórnej i szpiku kostnego;
• ognisko pierwotne jest w postaci małego guzka;
...
lubernat