.......................................................

    (jednostka organizacyjna)                                                                      ....................................., dnia  .....................................

                                          Przychodnia lekarska udzielająca

                                 pierwszej pomocy poszkodowanemu w wypadku               

Na podstawie Ustawy o zawodzie lekarza z 05.12.1996r. (Dz. U. Nr 28 poz. 152) Art.2 pkt1 oraz Rozp. Rady Ministrów w sprawie ustalania okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy z 28.07.98r. (Dz. U. Nr 115 poz 744 z póź. zm.) oraz Rozp. Min. Min. Zdrowia w sprawie dokumentacji medycznej w zakładach opieki, sposobu jej prowadzenia
i szczegółowych warunków jej udostępnia z 10.08.2001r. (Dz. U. 88 poz. 966) oraz w świetle przepisów Ustawy o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych 30.10.2002r. (Dz.U. Nr 199,poz.1673 z póź. zm.)

                                        Prosimy o wydanie opinii lekarskiej

w sprawie urazu, jakiego doznał wskutek wypadku przy pracy

w dniu..........................o godz.....................  Pan (i)..................................................................................

urodzony (a) dn.................................................. zamieszkały.................................................................................

Krótki opis przebiegu wypadku:

                                                                                                                    ......................................                                                                                                                                                                     

                                                                                                                    (pieczątka i podpis osoby)          

                                                                                                                                      wypełniającej skierowanie    

Dane te są niezbędne w celu sporządzenia zgodnie z obowiązującymi przepisami dokumentacji powypadkowej / protokołu powypadkowego/. Powyższa opinia - do celów służbowych -  nie narusza Ustawy o ochronie danych osobowych

...............................................................................................................................................................                                                                                                                   

.................................................................

         (pieczątka zakładu lekarskiego)                                               .....................................   dnia  ................................................

                                                       Opinia lekarska

                                         w sprawie urazu jakiego doznał pracownik 

Nazwisko i imię poszkodowanego .....................................................................lat.............................

Data badania lekarskiego .......................................................................................  godz. ................

Rodzaj urazu: (w języku polskim i czytelnie)

Czy wypadek jest ciężki* (opinia w chwili zaopatrzenia medycznego) :    TAK                      NIE

*Zgodnie Ustawą: o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych z 30.10.2002r. Dz.U nr 199 poz 1673 oraz Rozporządzeniem MGiP  w sprawie statystycznej karty wypadku z 8.12.2004r. DzU 269 poz. 2672

- za ciężki wypadek -uważa się wypadek, w wyniku którego nastąpiło ciężkie uszkodzenie ciała, mianowicie: utrata wzroku, słuchu, mowy, zdolności płodzenia lub inne uszkodzenie ciała albo rozstrój zdrowia, naruszające podstawowe funkcje organizmu, a także choroba nieuleczalna lub zagrażająca życiu, trwała choroba psychiczna, całkowita niezdolność do pracy w zawodzie wykonywanym przed wypadkiem albo trwałe poważne zeszpecenie lub zniekształcenie ciała 

Przypuszczalny okres leczenia......................: ............................................................................................                                                                                                                                 

                                                                                                                                                                ......................................                                                                                                                                                                     

                                                                                                                                                                    (pieczęć i podpis lekarza)