(nazwa jednostki Policji prowadzącej sprawę)
(rodzaj i adres miejsca, nazwa rzeczy, imię i nazwisko osoby)
gg
mm
dd
rrrr
Na podstawie: art. 207 § 1 kpk , art. 192 § 1 kpk , art. 192 § 4 kpk , art. 74 § 3 kpk , art. 74 § 2 pkt 1 kpk
(stopień, imię i nazwisko)
z
(nazwa jednostki Policji)
Przedmiot oględzin
(określić szczegółowo przedmiot oględzin, podać adres miejsca zdarzenia lub lokalizację przedmiotu poddanego oględzinom)
Biegły(li):
(stopień – dotyczy policjanta – imię i nazwisko, rodzaj specjalności, adres lub miejsce pracy)
Oświadczenie biegłego:
Zostałem(am) uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej za wydanie fałszywej opinii (art. 197 § 3 w zw. z art. 190 kpk oraz art. 233 § 4 kk). Powołuję się na przyrzeczenie złożone przy ustanowieniu mnie w tym charakterze *.
............................................podpis biegłego
Przebieg czynności będzie utrwalany za pomocą urządzenia rejestrującego obraz / dźwięk tak / nie, o czym uprzedzono uczestników ………………………………………………………………………………………………………………(rodzaj i cechy identyfikacyjne urządzenia, nośnika oraz techniczne warunki rejestracji) (imię, nazwisko i adres oraz stanowisko służbowe – w przypadku policjantów adres jednostki Policji) tak / nie
1. Warunki atmosferyczne i okoliczności w jakich są prowadzone oględziny, mające wpływ na spostrzeganie i ewentualne możliwości ujawnienia śladów kryminalistycznych:
Pora dnia:
DZIENNA
NOCNA
ZMIERZCH
ŚWIT
TEMPERATURA POWIETRZA
Oświetlenie:
NATURALNE
SZTUCZNE
DOBRE
ZŁE
Warunki pogodowe:
SŁONECZNIE
ZACHMURZENIE NIEWIELKIE
ZACHMURZENIE CAŁKOWITE
DESZCZ
ŚNIEG
MGŁA
Ślady wskazujące na zmianę warunków atmosferycznych bezpośrednio przed rozpoczęciem oględzin:
Inne:
2. Oświadczenia osób co do widocznych zmian stanu mających związek z zaistniałym zdarzeniem dokonanych przed rozpoczęciem oględzin:
3. Opis przebiegu oględzin: (Należy uwzględnić czynności - czas ich rozpoczęcia i zakończenia - wykonywane przez specjalistę i biegłego biorących udział w oględzinach. Podać numer zabezpieczonego śladu lub przedmiotu i informację o jego sfotografowaniu, natomiast opis sposobu zabezpieczenia stosować zbiorczo do każdego rodzaju śladów)
4. Wykaz zabezpieczonych śladów oraz przedmiotów, w tym przekazanych biegłemu/specjaliście w celu przygotowania i zabezpieczenia lub utrwalenia śladów do dalszych badań:
Numer
Opis
Przyjmujący (specjalista, biegły)
Podpis
5. Wykonano dokumentację techniczną:
Zdjęcia fotograficzne Nie Tak
Nagranie
Szkice
Plany
Liczba naświetlonych klatek negatywu
Tak, min.
Tak, szt.
Drakiusz