praktyka medyczna

Leszek Szczepański, Andrzej Pluta

Reumatoidalne

zapalenie stawów

– zasady leczenia

Zalecenia ogólne

Edukacja oraz czynniki

emocjonalne

Edukacja ma na celu wyjaœnienie

istoty choroby pacjentowi oraz rodzi-

nie chorego. Lekarz pierwszego kon-

taktu mo¿e zapewniæ stosowne infor-

macje, maj¹ce na celu wyjaœnienie

zasad i celów farmakoterapii, fizjo-

terapii i leczenia chirurgicznego. Plan

edukacji obejmowaæ powinien otwar-

t¹, wspóln¹ dyskusjê dotycz¹c¹ ro-

kowania, ró¿nych metod leczenia, za-

sad wspó³pracy pacjent – lekarz, me-

tod zapobiegania postêpuj¹cej

destrukcji stawów. Chory powinien

otrzymywaæ informacje nie tylko od

lekarza, lecz równie¿ od organizacji

zajmuj¹cych siê propagowaniem in-

formacji medycznych, pracowników

socjalnych. Takie wspólne dzia³anie

ma na celu zmniejszenie bólu, osa-

motnienia, poczucia depresji, zapo-

bie¿enie kalectwu.

Do klasycznych objawów reumatoidalnego zapalenia sta-

wów (rzs) należą objawy zapalenia wielostawowego o sy-

metrycznej dystrybucji, poranna sztywność stawów, guzki

reumatoidalne, bóle i obrzęki stawów. Najczęściej zajęte są

stawy międzypaliczkowe bliższe. U 70 proc. chorych stwier-

dza się we krwi czynnik reumatoidalny, u 1/3 chorych moż-

na wykryć obecność przeciwciał przeciwjądrowych. Badania

radiologiczne wykazują cechy postępującej destrukcji sta-

wów z przynasadową osteoporozą, nadżerkami, zmniejsze-

niem szpary stawowej oraz zmianą obrysów stawów.

Ju¿ w pierwszym roku trwania

choroby u 15–30 proc. badanych ra-

diologicznie chorych stwierdziæ mo¿-

na typowe nad¿erki, zlokalizowane

zazwyczaj w stawach œródrêczno-pal-

cowych i miêdzypaliczkowych bli¿-

szych, zaœ ponad 90 proc. chorych ma

radiologicznie stwierdzane nad¿erki

w ci¹gu pierwszego roku od rozpozna-

nia schorzenia.

W ostatnich latach udowodniono,

¿e proces zniszczenia struktur stawo-

wych zaczyna siê bardzo wczeœnie,

a losy chorego zale¿¹ w znacznym

stopniu od intensywnoœci leczenia

w pierwszych miesi¹cach trwania

choroby. Badania koœci przy zastoso-

waniu rezonansu magnetycznego do-

wiod³y, ¿e ju¿ u 45 proc. chorych

nad¿erki mo¿na stwierdziæ w ci¹gu

pierwszych 4 mies. od rozpoznania.

zwyczaj kilka z poni¿szych objawów

klinicznych:

podwy¿szony odczyn Biernackie-

go lub znacznie podwy¿szony po-

ziom bia³ka C-reaktywnego,

Odpoczynek i ćwiczenia

Poniewa¿ samo rzs powoduje po-

czucie zmêczenia, wykonywanie

wielu zazwyczaj prostych do wyko-

nania czynnoœci sprawiæ mo¿e du¿e

trudnoœci. Odpoczynek dotkniêtych

stanem zapalnym stawów jest jed-

nym z elementów terapii. Powinien

byæ przeplatany æwiczeniami sta-

wów. Ból oraz sztywnoœæ zmienio-

nych zapalnie stawów czêsto wymu-

szaj¹ ich oszczêdzanie. Prowadzi to

do dalszego upoœledzenia funkcji

stawów, powstawania przykurczów,

zaników miêœni, destabilizuje uk³ad

ruchu, nasila poczucie zmêczenia.

D³ugoœæ trwania odpoczynku zale¿y

od stopnia nasilenia zapalenia sta-

wów i powinna byæ dozowana przez

pacjenta wg wskazówek lekarza lub

fizjoterapeuty.

wtórn¹ niedokrwistoœæ,

hipoalbuminemiê,

czynnik reumatoidalny (czêsto

o wysokim mianie),

nad¿erki w badaniu radiologicznym,

pozastawowe zmiany o typie zapa-

lenia naczyñ.

Wszyscy pacjenci, którzy spe³niaj¹

kryteria rozpoznawcze rzs powinni byæ

leczeni aktywnie od chwili rozpozna-

nia. Chorzy z cechami klinicznymi wy-

sokiej aktywnoœci procesu zapalnego

powinni byæ leczeni bardziej agresyw-

nie ni¿ chorzy z mniej aktywn¹ posta-

ci¹ choroby. Nie zawsze jednak jest

mo¿liwe, zw³aszcza na pocz¹tku trwa-

nia choroby, przeprowadzenie analizy

czynników prognostycznych. Ponadto

nierzadkie s¹ przypadki o przebiegu ³a-

godnym, dolegliwoœciach niewielkich

i bagatelizowanych przez chorego,

w których w krótkim czasie 1–2 lat

trwania choroby dochodzi do znacz-

nych, nieodwracalnych zmian stawów.

Wynikaj¹ st¹d próby aktywnego podej-

œcia terapeutycznego u wiêkszoœci cho-

rych ju¿ w pierwszych miesi¹cach od

rozpoznania.

Leczenie podzieliæ mo¿na na zale-

cenia ogólne, farmakoterapiê oraz le-

czenie chirurgiczne.

Zasady postêpowania leczniczego

u chorych z rzs zale¿¹ od okresu cho-

roby. We wczesnej fazie (definiowa-

nej zazwyczaj jako trwaj¹ca do

3 mies. od wyst¹pienia objawów kli-

nicznych) celem leczenia jest zaha-

mowanie odczynu zapalnego w celu

zapobie¿enia uszkodzeniu stawów.

W fazie póŸnej, w której objawy ak-

tywnego procesu zapalnego przyga-

s³y, leczenie skoncentrowane byæ mu-

si przede wszystkim na walce z bó-

lem oraz zachowaniu funkcji stawu.

W³aœciwe leczenie chorych z rzs za-

le¿eæ musi od szczegó³owej analizy

klinicznej pacjenta. Pacjenci z powa¿-

n¹ (Ÿle rokuj¹c¹) postaci¹ maj¹ za-

Fizykoterapia

Celem fizykoterapii jest zniesie-

nie bólu, zmniejszenie objawów za-

palenia, utrzymanie struktury i funk-

cji stawów. Obejmuje to aplikacjê

ciep³a lub oziêbiania tkanek bardzo

niskimi temperaturami (krioterapia)

w celu zniesienia bólu oraz sztyw-

noœci stawów. Hydroterapia jest ide-

alnym sposobem fizykoterapii, po-

zwalaj¹cym na maksymalne wyko-

22

Przewodnik

Lekarza

zajêcie >20 stawów lub szybko po-

stêpuj¹c¹ dysfunkcjê stawów,

praktyka medyczna

rzystanie mo¿liwoœci prowadzenia

æwiczeñ izometrycznych i izoto-

nicznych w odci¹¿eniu. Dla du¿ych

stawów korzystne i czêsto stosowa-

ne s¹ æwiczenia na podwieszeniach.

Aplikacja ³usek na dotkniête stanem

zapalnym palce zapobiega deforma-

cji oraz utracie funkcji drobnych

stawów r¹k. Techniki relaksacyjne

pozwalaj¹ na zmniejszanie przykur-

czów miêœni.

dwufosfoniany, np. alendronian albo

kalcytoninê.

mg, rzadziej 25 mg tygodniowo (do-

ustnie lub podskórnie) lub do wyst¹-

pienia objawów niepo¿¹danych. Ce-

lowo przedstawiamy ten lek jako

pierwszy, poniewa¿:

Leczenie farmakologiczne

Historycznie ju¿ przyjêto klasyfi-

kowaæ to leczenie na stosowanie le-

ków modyfikuj¹cych przebieg choro-

by oraz leków ³agodz¹cych objawy

choroby (analgetyki oraz niesterydo-

we leki przeciwzapalne). Najwiêkszy

postêp dokona³ siê ostatnio na polu

terapii lekami modyfikuj¹cymi prze-

bieg rzs.

przyjmuje go najwiêkszy odsetek

chorych spoœród wszystkich leków

modyfikuj¹cych przebieg schorze-

nia po 2–5 latach od jego pierw-

szego zastosowania,

jest jednym z najtañszych, a wiêc

powszechnie dostêpnych leków,

Odżywianie

oraz leczenie dietetyczne

Aktywne rzs mo¿e byæ zwi¹zane

z utrat¹ apetytu oraz upoœledzonym

od¿ywianiem.

W takim wypadku wysi³ki ze-

spo³u lecz¹cego powinny byæ nakie-

rowane na zapewnienie w³aœciwej

diety, zapewniaj¹cej wydatek ener-

getyczny zwi¹zany z prowadzeniem

æwiczeñ stawów. Pacjenci z nadwa-

g¹ powinni byæ zachêcani do reduk-

cji wagi cia³a, poniewa¿ nawet nie-

wielka nadwaga znacznie zwiêksza

obci¹¿enie maziówki stawów i po-

woduje nasilenie destrukcji. Nie jest

ca³kiem pewne, czy rodzaj po¿y-

wienia ma wp³yw na przebieg rzs,

ale wyniki niektórych obserwacji

przemawiaj¹ za korzystnym wp³y-

wem spo¿ywania ryb. Mo¿na rów-

nie¿ uzupe³niaæ w diecie zawarte

w rybach nienasycone kwasy t³usz-

czowe omega, przyjmuj¹c je w for-

mie skondensowanej w kapsu³kach.

opóŸnia pojawianie siê nowych

nad¿erek kostnych,

Farmakoterapia lekami

modyfikującymi przebieg rzs

Metotreksat (Mtx)

Choæ lek ten jest klasyfikowany

jako antagonista syntezy kwasu fo-

liowego, jego skutecznoœæ w lecze-

niu rzs opiera siê na wp³ywie na ade-

nozynê, przez co os³abia procesy

energetyczne komórek bior¹cych

udzia³ w procesie zapalnym. Jako lek

przeciwzapalny stosowany jest w le-

czeniu rzs w dawkach 1 000-krotnie

mniejszych od niektórych dawek

przyjêtych w leczeniu nowotworów.

Dawki stosowane w rzs nie wywo-

³uj¹ efektu immunosupresyjnego.

Niemniej w zwi¹zku z leczeniem rzs

metotreksatem jest nadal wiele nie-

porozumieñ. Lekarze znaj¹ ten lek

jako bardzo toksyczny cytostatyk,

dlatego u wielu chorych ma miejsce

przerywanie kuracji Mtx przez leka-

rzy innych specjalnoœci, g³ównie le-

karzy pierwszego kontaktu. Wielu

przestraszonych opini¹ lekarza cho-

rych odmawia ponowienia kuracji t¹

trucizn¹. Dzieje siê to zwykle

z ogromn¹ szkod¹ dla chorego, bo-

wiem jest to obecnie kuracja, która

daje najwiêksz¹ szansê poprawy lo-

su chorych. Jeden z najwiêkszych

autorytetów leczenia rzs E.D. Harris

junior twierdzi, ¿e wyzwaniem mil-

lenium dla wspó³czesnego lekarza

nie powinno byæ pytanie czy zasto-

sowaæ Mtx u chorego z trwaj¹cymi

2–3 mies. objawami reumatoidalne-

go zapalenia maziówki, lecz czy s¹

jakieœ powody, ¿e chory nie otrzy-

muje tego leku. Mtx zalecany jest

w jednorazowej dawce wstêpnej 10

mg tygodniowo. Jeœli nie obserwuje

siê efektu klinicznego, dawkê leku

nale¿y zwiêkszyæ stopniowo do 20

nawet po 20 latach stosowania nie

stwierdza siê u wiêkszoœci chorych

powa¿nych objawów niepo¿¹da-

nych.

Jednoczeœnie z Mtx nale¿y poda-

waæ kwas foliowy w dawce 15 mg ty-

godniowo, jednorazowo, w nastêpnym

dniu po przyjêciu Mtx, w celu ograni-

czenia wystêpuj¹cych niekiedy po po-

daniu leku nudnoœci lub wymiotów

oraz objawów niepo¿¹danych, wyni-

kaj¹cych z hamuj¹cego wp³ywu leku

na reduktazê tetrahydrofoliow¹. Cho-

cia¿ nawet ma³e dawki, rzadko prze-

kraczaj¹ce 20 mg/tydzieñ, wywo³uj¹

czêsto zwy¿kê aktywnoœci aminotrans-

feraz, to groŸba marskoœci w¹troby

wskutek wieloletniego stosowania jest

niewielka. Zwy¿ka aktywnoœci trans-

aminaz ponad 2-krotn¹ górn¹ wartoœæ

graniczn¹ normy jest wskazaniem do

czasowego zmniejszania dawki Mtx,

ponad 3-krotn¹ do czasowego prze-

rwania leczenia. Próbê stosowania Mtx

mo¿na ponawiaæ kilkakrotnie. Naj-

ciê¿szym powik³aniem jest mo¿liwoœæ

wywo³ania nacieków zapalnych w p³u-

cach pod postaci¹ œródmi¹¿szowego

zapalenia p³uc lub zapalenia oskrzeli-

ków p³ucnych, dlatego wyst¹pienie

kaszlu, gor¹czki lub dusznoœci wyma-

ga wzmo¿enia czujnoœci lekarza.

Leczenie Mtx sta³o siê standardem

postêpowania u wszystkich chorych

z rzs, u których nie ma przeciwwska-

zania do ich stosowania. Wyniki le-

czenia rzs z zastosowaniem Mtx s¹

punktem odniesienia wyników lecze-

nia ogromnej wiêkszoœci badañ kli-

nicznych nowych leków w rzs.

Zapobieganie osteoporozie

Rzs powoduje stopniow¹ utratê

gêstoœci koœci, nawet jeœli pacjent

nie jest leczony sterydami. Osteopo-

roza nie jest ograniczona jedynie do

struktur zajêtych zapaleniem lecz

jest procesem uogólnionym, propor-

cjonalnym do stopnia niedomogi ru-

chowej. Zaawansowanie osteoporo-

zy uzale¿nione jest od ca³kowitej

dawki sterydów zastosowanych

w leczeniu.

Jej nasilenie zmniejsza przyjmo-

wanie preparatów wapnia (1,0–1,5 g

wêglanu wapnia dziennie), przyjmo-

wanie witaminy D najlepiej w aktyw-

nej postaci w dawce 400 j. do 800 j.

dziennie oraz systematyczne prowa-

dzenie æwiczeñ fizycznych. Chorzy

szczególnie nara¿eni na osteoporozê

powinni przyjmowaæ profilaktycznie

Sulfasalazyna

Mechanizm dzia³ania leku opie-

ra siê na przeciwzapalnym dzia³aniu

24

Przewodnik

Lekarza

praktyka medyczna

samego leku oraz jego metabolitu

kwasu 5-aminosalicylowego. Sulfa-

salazyna w dawce 2 000 mg/dobê (2

razy po 1 000 mg, zaczynaj¹c od

2 razy po 500 mg w dawkach wzra-

staj¹cych) jest czêsto stosowana

w leczeniu rzs. Efekty kliniczne po-

jawiaj¹ siê po 1–2 mies. od pocz¹t-

ku stosowania. Jest ona mniej sku-

teczna od Mtx, bardziej skuteczna

od leków przeciwmalarycznych,

wyraŸnie bardziej skuteczna ni¿ pla-

cebo. Do najpowa¿niejszych, choæ

rzadko wystêpuj¹cych objawów nie-

po¿¹danych nale¿¹: anemia apla-

styczna i agranulocytoza, zapalenie

pêcherzyków p³ucnych, uszkodze-

nie nerek, w¹troby. Najczêœciej

przyczyn¹ przerwania leczenia s¹

objawy nietolerancji ze strony prze-

wodu pokarmowego (nudnoœci, po-

czucie dyskomfortu w nadbrzuszu,

bóle g³owy, zawroty g³owy). Czê-

stoœæ oraz nasilenie objawów niepo-

¿¹danych mo¿na zmniejszyæ zaczy-

naj¹c od ma³ej dawki, a nastêpnie

stopniowo j¹ zwiêkszaæ. Po 5 latach

stosowania lek przyjmuje ok. 20

proc. pacjentów. Czêœæ lekarzy uwa-

¿a sulfasalazynê za lek pierwszego

wyboru, modyfikuj¹cy przebieg rzs,

zaczynaj¹c zwykle od niego lecze-

nie tej choroby. Jednak jedynie wy-

bitna poprawa usprawiedliwia kon-

tynuacjê tego leczenia. Jeœli po

2 mies. leczenia utrzymuj¹ siê

obrzêki i wysiêki nale¿y zastosowaæ

Mtx lub inny lek tej grupy.

winien byæ poddany kontroli okuli-

stycznej co 6 mies. Rzadziej powo-

duj¹ objawy nietolerancji ze strony

przewodu pokarmowego lub zawro-

ty g³owy. Leki te s¹ nadal szeroko

stosowane w USA. Chlorochina

znajduje zastosowanie szczególnie

w przypadkach o ma³ej aktywnoœci,

w razie braku wystarczaj¹cych do-

wodów na rozpoznanie rzs, w przy-

padkach ró¿nicowania pomiêdzy rzs

a toczniem rumieniowatym uk³ado-

wym (t.r.u.) i w zespo³ach nak³ada-

nia rzs/t.r.u.

dzenie nerek, powa¿ne uszkodzenia

szpiku kostnego z obni¿eniem war-

toœci p³ytek krwi, leukocytów, ane-

mi¹ oraz pancytopeni¹ z objawami

zagra¿aj¹cej ¿yciu aplazji szpiku).

Bia³komocz, zapalenie skóry, jak

równie¿ ma³op³ytkowoœæ pojawiaj¹

siê najczêœciej u chorych z ekspresj¹

antygenu HLA-DR-3. Doustne pre-

paraty z³ota charakteryzuj¹ siê mniej-

sz¹ czêstoœci¹ wyst¹pienia objawów

niepo¿¹danych, jednak¿e s¹ równie¿

mniej skuteczne ni¿ sole z³ota stoso-

wane w iniekcjach domiêœniowych.

Leczenie solami z³ota wymaga sta³e-

go monitorowania obrazu krwi ob-

wodowej, analizy moczu oraz wskaŸ-

ników wydolnoœci nerek. Pomimo

stosunkowo wysokiej skutecznoœci

i zaufania, jakim siê cieszy, zw³asz-

cza w pokoleniu doœwiadczonych

reumatologów, wprowadzenie Mtx

do leczenia rzs spowodowa³o gwa³-

towny spadek zainteresowania chry-

zoterapi¹, zw³aszcza w Stanach Zjed-

noczonych.

Penicylamina (Cuprenil)

Lek stosowany doœæ czêsto przed

20–30 laty, dziœ u¿ywany jest jesz-

cze przez nielicznych lekarzy. Sku-

tecznoœæ jego jest w¹tpliwa, a tok-

sycznoœæ stosunkowo du¿a. Mo¿e

wywo³aæ bia³komocz oraz objawy

zespo³u nerczycowego, cytopeniê

we krwi obwodowej, a tak¿e reak-

cje skórne i œluzówkowe, utratê po-

czucia smaku, nudnoœci, owrzodze-

nia b³ony œluzowej jamy ustnej. Po

5 latach tylko 25 proc. chorych po-

zostaje przy leczeniu penicylamin¹.

Z powodu du¿ej czêstoœci wystêpo-

wania objawów niepo¿¹danych wy-

daje siê, ¿e zastosowanie penicyla-

miny mo¿na rozwa¿aæ jedynie

u chorych nie odpowiadaj¹cych na

leczenie metotreksatem, sulfasala-

zyn¹, lekami przeciwmalarycznymi,

solami z³ota i cyklosporyn¹.

Cyklosporyna

Cyklosporyna A (Neoral) nale¿y do

nowoczesnych metod leczenia rzs. Sto-

sowana w dawce 3–5 mg/kg masy cia-

³a/dobê wskazuje silne dzia³anie prze-

ciwzapalne, zmniejszaj¹c liczbê bole-

snych i obrzêkniêtych stawów.

Z powodu nefrotoksycznoœci i induko-

wania nadciœnienia nie znalaz³a szero-

kiego zastosowania w leczeniu rzs, nie-

mniej jest chêtnie stosowana w przy-

padkach bardzo aktywnych, nie

reaguj¹cych odpowiednio na inne me-

tody leczenia. Czêsto stosowana w le-

czeniu skojarzonym z Mtx w dawce

2–3,5 mg/kg wagi cia³a. Konieczne jest

czêste monitorowanie ciœnienia têtni-

czego krwi, pomiar poziomu kreatyni-

ny oraz monitorowanie osadu moczu.

Leki przeciwmalaryczne

(chlorochina,

hydroxychlorochina)

(Arechin, Plaquenil)

Kliniczne wskaŸniki poprawy

w czasie leczenia œrodkami przeciw-

malarycznymi pojawiaj¹ siê od kil-

kunastu tyg. do 6 mies. od pocz¹tku

stosowania. Leki zalecane s¹ w daw-

kach 250 mg dziennie chlorochiny

oraz 400 mg dziennie hydroxychlo-

rochiny. Leczenie powoduje popra-

wê u ok. 2/3 leczonych nimi pacjen-

tów. Choæ leki nie nale¿¹ do najsku-

teczniejszych œrodków w leczeniu

rzs, leczenie nimi jest bezpieczne,

zaœ monitorowanie objawów niepo-

¿¹danych niedrogie. Z uwagi na

mo¿liwoœæ wyst¹pienia retinopatii,

ka¿dy pacjent poddany leczeniu po-

Chryzoterapia (Tauredon,

Solganal B deosum)

Pomimo ¿e sole z³ota stosowane

by³y przez wieki w leczeniu rzs, jed-

nak ich pozycja na gie³dzie œrodków

s³u¿¹cych leczeniu tej choroby sys-

tematycznie spada. Sole z³ota hamu-

j¹ aktywnoœæ wielu uk³adów enzy-

matycznych, obni¿aj¹ poziom immu-

noglobulin oraz miana czynnika

reumatoidalnego. Jednak dok³adny

mechanizm ich dzia³ania w rzs pozo-

staje niewyjaœniony. Skutecznoœæ

preparatów z³ota stosowanych paren-

teralnie jest wysoka, niestety – tok-

sycznoœæ znaczna. Stosowanie z³ota

zwi¹zane jest z wyst¹pieniem powa¿-

nych objawów niepo¿¹danych,

stwierdzanych u ponad 40 proc. le-

czonych (zapalenie skóry oraz œluzó-

wek jamy ustnej, bia³komocz, uszko-

Azatiopryna, cyklofosfamid

Azatiopryna nale¿y do grupy anty-

metabolitów. Cyklofosfamid dzia³a za-

równo na komórkow¹, jak i humoral-

n¹ odpowiedŸ immunologiczn¹. Za-

zwyczaj podawany jest do¿ylnie

w dawkach 200 mg co drugi dzieñ do

dawki sumarycznej 2–3 g. Po 10

dniach przerwy lek mo¿na podawaæ

doustnie w dawce 100 mg/dziennie

przez 10 kolejnych dni ka¿dego mie-

26

Przewodnik

Lekarza

praktyka medyczna

si¹ca. Mo¿na stosowaæ go pulsacyjnie

(600–1 000 mg leku w roztworze soli

fizjologicznej raz w tyg.). Konieczne

jest monitorowanie obrazu morfolo-

gicznego krwi, transaminaz i analizy

moczu (krwinkomocz). Zarówno aza-

tiopryna, jak i cyklofosfamid stosowa-

ne s¹ szczególnie w przypadkach zapa-

lenia naczyñ lub reaktywnej amyloido-

zy. Do¿ylne stosowanie cyklofosfamidu

jest leczeniem z wyboru w zapaleniu

naczyñ u chorych z rzs. Wykazuje on

natomiast mniejsz¹ skutecznoœæ w ha-

mowaniu aktywnoœci zapaleñ stawów,

wiêksz¹ w leczeniu powik³añ pozasta-

wowych.

nale¿y uznaæ przewlek³e zastosowa-

nie du¿ych dawek kortykosterydów,

prowadz¹ce do wyst¹pienia obja-

wów hiperkortycyzmu. Wyj¹tek od

tej regu³y stanowi¹ przypadki reu-

matoidalnego zapalenia naczyñ i in-

nych powa¿nych powik³añ narz¹do-

wych. W okresach zaostrzeñ mo¿na

rozwa¿yæ jedno-, dwukrotne poda-

nie pulsu kortykosterydowego. Za

najbardziej racjonalne, odpowiednio

ukierunkowane, nale¿y uznaæ poda-

wanie dostawowe preparatów depot

kortykosterydów. Wstrzykniêcie do

stawów objêtych wysiêkiem mo¿na

ponowiæ po up³ywie kilku tyg.,

a jednorazowa dawka leku nie po-

winna przekraczaæ odpowiednika 60

mg prednisonu. U chorych leczo-

nych wstrzykniêciami dostawowymi

doustne podawanie tych leków mo¿-

na uwa¿aæ za zbêdne. Niewielkie do-

ustne dawki kortykosterydów s¹

wskazane szczególnie i d³ugotrwale

w aktywnych przypadkach.

Leczenie operacyjne

W ka¿dym przypadku utrzymywa-

nia siê reumatoidalnej ziarniny zapal-

nej w stawie, zagra¿aj¹cej postêpem

destrukcji, nale¿y rozwa¿yæ celowoœæ

wykonania zabiegu operacyjnego sy-

nowektomii, którego celem jest usu-

niêcie ziarniny i profilaktyka znisz-

czeñ. Synowektomii nie wykonuje siê

w stawach biodrowych.

Celem zapobie¿enia zniszczeniom

œciêgien wykonuje siê tenosynowek-

tomiê. Znaczne zniszczenia stawów,

szczególnie biodrowych i kolano-

wych z istotn¹ dysfunkcj¹ koñczyn

dolnych, mog¹ byæ wskazaniem do

endoprotezoplastyki lub artrodezy.

Leczenie kombinowane

(wielolekowe)

Poniewa¿, nawet jeœli leczenie roz-

poczyna siê we wczesnej fazie choro-

by, d³ugoterminowe wyniki leczenia

monoterapi¹ chorych z rzs s¹ ci¹gle

niezadowalaj¹ce. Stosowanie kilku le-

ków modyfikuj¹cych jednoczasowo

przebieg choroby staje siê coraz bar-

dziej powszechne. Leczenie to bywa

zwykle rozwa¿ane u pacjentów, któ-

rzy nie odpowiedzieli na leczenie mo-

noterapi¹, lecz coraz czêœciej stoso-

wane jest od pocz¹tku wyst¹pienia ob-

jawów choroby. Skojarzone leczenie

Mtx, hydroksychlorochin¹ i sulfasa-

lazyn¹ z prednisonem lub tylko kom-

binacja pierwszych trzech leków jest

bardziej skuteczne ni¿ monoterapia

Mtx. Podobnie kombinacja cyklospo-

ryny oraz Mtx wydaje siê byæ bardziej

skuteczna od monoterapii Mtx.

Wszystkie uk³ady leczenia kombino-

wanego rzs wi¹¿¹ siê z wiêksz¹ czê-

stoœci¹ wystêpowania objawów nie-

po¿¹danych. Prowadzone s¹ nowe

próby kliniczne, które maj¹ wykazaæ,

jakie kombinacje leków wywieraj¹c

synergistyczny wp³yw na zahamowa-

nie postêpu choroby nie powoduj¹ ad-

dycyjnego efektu na czêstoœæ oraz ro-

dzaj dzia³añ niepo¿¹danych.

Uwagi końcowe

Rok 2000 charakteryzowa³ siê

poczuciem zadowolenia u klinicy-

stów, wywo³anym sukcesami lecze-

nia inhibitorami TNF. Maini oraz

Feldman otrzymali nagrodê Crafo-

orda w wysokoœci 500 tys. $ za pra-

ce nad hamowaniem TNF w rzs.

Przerwa³o to passê sukcesów wielu

prób klinicznych, po których do le-

czenia wprowadzano coraz to nowe

leki, z których prawie ka¿dy wyka-

zywa³ wy¿szoœæ nad uprzednio sto-

sowanym, lecz nie wp³ywa³ w spo-

sób znacz¹cy na d³ugoterminowe

wyniki leczenia. Wprowadzenie re-

zonansu magnetycznego do oceny

zajêtych procesem reumatoidalnym

tkanek, rozpowszechnienie leczenia

metotreksatem, a tak¿e wprowadze-

nie wielu nowych leków wyraŸnie

poprawi³o wyniki leczenia. Sukce-

sy te okupione zosta³y obawami

o dostêpnoœæ takiego leczenia dla

chorych z rzs spowodowanymi wy-

sokimi kosztami leczenia. Czas po-

ka¿e czy analogicznie do odwróce-

nia tradycyjnej piramidy w filozofii

leczenia rzs nie bêdzie konieczne

pokonanie nowej piramidy – wyso-

kich kosztów leczenia.

Niesteroidowe leki

przeciwzapalne (NLPZ)

Wskazane w ka¿dym aktywnym

przypadku i na pocz¹tku leczenia.

U osób starszych i obci¹¿onych ryzy-

kiem choroby wrzodowej nale¿y sto-

sowaæ koksyby (Vioxx, Celebrex) lub

preferencyjne inhibitory cyklooksyge-

nazy-2 (Movalis, Relifex, Nimesulid).

Istniej¹ dowody na hamuj¹c¹ rolê

prostaglandyn w procesie immunolo-

gicznym w rzs, a wiêc na niekorzyst-

n¹ rolê NLPZ, która mo¿e polegaæ na

podsycaniu zjawisk immunologicz-

nych. W przypadkach, w których nie

ma koniecznoœci t³umienia bólu

i ostrych objawów zapalenia nale¿y

zaniechaæ stosowania NLPZ.

Synowiortezy

Przewlek³y wysiêk, którego nie

mo¿na opanowaæ dostawowym po-

dawaniem glikokortykosteroidów,

jest wskazaniem do zastosowania

dostawowo œrodka o dzia³aniu nisz-

cz¹cym ziarninê. Synowiortezê izo-

topow¹ stosuje siê obecnie rzadziej.

Dobre efekty daje synowiorteza che-

miczna polidokanolem (Aetoksy-

sklerol), szczególnie po³¹czona

z wyp³ukaniem stawu z materia³u

w³óknikopodobnego i cia³ ry¿owych.

Glikokortykosteroidy

Z uwagi na znaczne dzia³anie

przeciwzapalne leki te zajmuj¹ wa¿-

n¹ pozycjê w leczeniu rzs. W USA

wiêkszoœæ chorych przyjmuje doust-

nie niewielkie dawki kortykostery-

dów (odpowiedniki 5–10 mg pred-

nisonu). Jednak¿e za b³¹d w sztuce

Piœmiennictwo

(najwa¿niejsze pozycje)

1. Day RO. Sulfasalazine. W: Ed. Ruddy S,

Harris ED Jr., Sledge CB. Kelley's Text-

boook of Rheumatology, 6-th ed. 2001; 2,

10: 1-1022. W. B. Saunders Company,

Philadelphia, London, New York, St. Lo-

uis, Sydney, Toronto.

Lekarza 27

Przewodnik

praktyka medyczna

2. Chwaliñska-Sadowska H, Filipowicz-So-

snowska A. Leczenie reumatoidalnego za-

palenia stawów. W: red. Chwaliñska-Sa-

dowska H. Reumatologia kliniczna. CMKP,

Fundacja Rozwoju Kszta³cenia Medyczne-

go DOCEO, Warszawa 1995; 67-74.

3. Goekoop YPM, Allaart CFR, Breedveld

FC, et al. Combination therapy in rheu-

matoid arthritis. Current Opin Rheuma-

tol 2001; 13: 177.

4. Gordon DA, Klinkhoff AV. Gold and Pe-

nicillamine. W: Ed. Ruddy S, Harris ED

Jr, Sledge CB. Kelley's Textboook of

Rheumatology, 6-th ed 2001; 2: 1001-22.

W. B. Saunders Company, Philadelphia,

London, New York, St. Louis, Sydney,

Toronto.

5. Harris ED Jr. Treatment of Rheumatoid

Arthritis I. W: Ed. Ruddy S, Harris ED

Jr., Sledge CB. Kelley's Textboook of

Rheumatology, 6-th ed 2001; 2: 1001-22.

W. B. Saunders Company, Philadelphia,

London, New York, St. Louis, Sydney,

Toronto.

6. Harris ED, Schur PH, Maini RN. Ove-

rview of the managements of rheumato-

id arthritis. Up to Date 2001; 9, 2: 1-12.

7. Hellmann DB, Stone JH. Arthritis&Mu-

skuloskeletal Disorders. W: Ed. Tierney

LW, Mc. Phee SJ, Papadakis. Current

Medical Diagnosis and Treatment 2001;

40-th ed., 814-68. M Lange Medical Bo-

oks/McGraw-Hill, New York, St. Louis,

San Francisco, Auckland, Bogota, Cara-

cas, Lisbon, London, Madrid, Mexico

City, Milan, Montreal, New Delhi, San

Juan, Singapore, Sydney, Tokyo, Toron-

to.

8. Sledge CB. Introduction to Surgical Ma-

nagement of Patients with Arthritis. W:

Ed. Ruddy S, Harris ED Jr., Sledge CB.

Kelley's Textboook of Rheumatology, 6-

th ed 2001; 1691-8. W. B. Saunders

Company, Philadelphia, London, New

York, St. Louis, Sydney, Toronto.

9. Venables PJW, Maini RN. Diagnosis and

differential diagnosis of rheumatoid ar-

thritis. Up to Date 2001; 9, 2: 1-11.

10. Weinblatt ME. Metotrexate. W: Ed. Rud-

dy S, Harris ED Jr., Sledge CB. Kelley's

Textboook of Rheumatology, 6-th ed

2001; 2: 1001-22. W. B. Saunders Com-

pany, Philadelphia, London, New York,

St. Louis, Sydney, Toronto.

11. Wollheim FA. Approaches to rheumato-

id arthritis in 2000. Current Opin Rheu-

matol 2001; 13: 193.

prof. dr hab. n. med. Leszek Szczepañski

kierownik Kliniki Reumatologii

Akademii Medycznej w Lublinie

dr hab. n. med. Andrzej Pluta

ordynator Oddzia³u Wewnêtrznego

Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego

w Rzeszowie

28

Przewodnik

Lekarza