Leczenie i rehabilitacja
Elżbieta Rachowska
Z tego rozdziału czytelnik dowie się:
* Jakie są możliwości leczenia w zależności od stopnia nasilenia problemów związanych z używaniem narkotyków.
* Jakie metody mogą być wykorzystane by uczynić leczenie bardziej efektywnym.
Mimo wieloletnich działań w zakresie leczenia i rehabilitacji osób uzależnionych formy pomocy są mało zróżnicowane i brakuje im systemowych rozwiązań. W systemie opieki zdrowotnej nadal dominują formy rehabilitacji długo i średnioterminowe bez wystarczającego wsparcia ze strony pomocy ambulatoryjnej.
Mając do czynienia z osobą zażywającą substancje psychoaktywne i planując dla niej odpowiednie formy pomocy musimy mieć świadomość istnienia całego spektrum zachowań używania substancji od: nadużywania ,poprzez szkodliwe używanie do zespołu uzależnienia.
Osoby zażywające narkotyki stanowią bardzo zróżnicowaną grupę pod względem
rodzaju przyjmowanego środka psychoaktywnego, wieku, nasilenia problemów związanych z zażywaniem, sytuacją życiową , czynników psychologicznych i społecznych. Oferta pomocy tym osobom powinna być zróżnicowana i dostosowana do potrzeb oraz możliwości klienta.
Pierwsze kontakty dotyczące poszukiwania pomocy przez osoby mające problemy z narkotykami mają miejsce w formach ambulatoryjnych jakimi są: poradnie leczenia uzależnień, punkty konsultacyjne, poradnie zdrowia psychicznego.
Zastanawiając się nad tym czy możemy przyjąć osobę uzależnioną do programu, powinniśmy rozważyć, czy nasza oferta odpowiada potrzebom klienta. Czy metody przez nas stosowane, czas terapii, pozwolą na osiągnięcie celu, zdobycie umiejętności do zatrzymania rozwoju uzależnienia, ograniczenia szkód z powodu zażywania, życia w trzeźwości? Pomocne w ustaleniu potrzeb terapeutycznych klienta mogą być następujące kryteria:
*Ekstensywność używanego środka odurzającego tzn. rodzaj środka, dawki i częstotliwość używania, długość trwania kontaktu z narkotykami (miesiące, lata).
*Stopień kontroli nad zachowaniem, czy osoba wykonuje wyznaczone obowiązki domowe, zawodowe, szkolne, czy robi to, o co jest proszona, czy przestrzega reguł panujących w swoim środowisku.
*Chęć współpracy.
*Zaprzeczenie, które determinuje chęć nawiązania współpracy.
Na całościową ocenę powinny składać się wszystkie cztery czynniki. Poza tym ważna jest ocena aktualnego stosunku klienta do substancji psychoaktywnej. Można ulokować ten stosunek na czterech poziomach:
*Osoby, które zażywają duże ilości narkotyków i mimo konsekwencji ,nie decydują się na podjęcie abstynencji.
*Osoby, które od czasu do czasu myślą o zredukowaniu ilości zażywanej substancji, pojawiają się u nich wyrzuty sumienia i niepokój przy kontynuowaniu takiego stylu życia.
*Osoby, które podejmują energiczne kroki w kierunku zerwania z nałogiem.
*Osoby, które utrzymują abstynencję od jakiegoś czasu i chcą przedłużyć taki stan.
Istotą takiej klasyfikacji jest uświadomienie, że interwencja terapeutyczna powinna odnosić się do poziomu na jakim dana osoba się znajduje. Nakłanianie osób z poziomu pierwszego, do rozstania się z narkotykiem, w krótkim czasie może być dla nich decyzją zbyt trudną i skazać nasze oddziaływanie na niepowodzenie. Być może propozycje związane z oddziaływaniem dotyczącym ograniczenia szkód pozwolą im na osiągnięcie drugiego poziomu.
Leczenie ambulatoryjne.
Mimo, że leczenie ambulatoryjne jest leczeniem tańszym i korzysta z tej formy pomocy większa ilość osób mających problemy z narkotykami, zdecydowanie jest to forma mniej rozwinięta w naszym kraju.
Rozkład wieku pacjentów poradni jest najbardziej spłaszczony. Poradnia wydaje się być instytucją najbardziej uniwersalną, która musi sprostać w podobnym stopniu potrzebom zarówno młodocianych pacjentów jak i osób w wieku dojrzałym. Najczęściej reprezentowana kategoria wieku to osoby mające 19-29 lat.
Większość poradni nie ma żadnego programu o zdefiniowanej długości i raczej oferuje doraźne wsparcie i pomoc w znalezieniu leczenia detoksykacyjnego lub rehabilitacyjnego.
Poradnie powinny oferować świadczenia diagnostyczne uzależnienia oraz kompleksową diagnozę zdrowia psychicznego. Tworzyć warunki dostępu do badań testowych na zakażenia chorobami infekcyjnymi HCV i HIV. Oferta terapeutyczna powinna dotyczyć poradnictwa, terapii indywidualnej, terapii grupowej oraz terapii rodzinnej.
Tylko ok.74% poradni proponuje oddziaływania grupowe a 64% terapię rodzin.
Ważna jest współpraca z innymi placówkami oferującymi pomoc medyczną oraz
pomoc w innych problemach pacjenta (prawnych, socjalno-bytowych, edukacyjnych).
Poradnie powinny zapewniać dużą dostępność związaną z:
-lokalizacją, możliwie blisko miejsca zamieszkania pacjentów,
-dobrym połączeniem komunikacji miejskiej,
-umieszczać informacje w innych placówkach ochrony zdrowia,
-dobrym oznakowaniem placówki,
-godziny otwarcia powinny być dostosowane do potrzeb pacjentów.
Niewątpliwym brakiem poradni w naszym kraju jest zbyt mała ilość zatrudnionych psychologów, lekarzy, pracowników socjalnych, pielęgniarek.
Istotnym elementem pomocy osobom używającym narkotyków jest szeroka współpraca z instytucjami np. opieki społecznej, powiatowymi centrami pomocy rodzinie, centrami integracji społecznej, instytucjami oświatowymi i wychowawczymi, kuratorami sądowymi, policją, ośrodkami leczenia stacjonarnego, rejonowym biurem pracy itp.
Stworzenie systemu opieki wspólnie z innymi instytucjami, które gwarantowałyby pacjentowi w miarę pełne zaspokojenie jego potrzeb w kwestii: opieki terapeutycznej, psychiatrycznej, opieki w przypadku problemów ze zdrowiem somatycznym, oferty postrehabilitacyjnej.
Wymaga to jasno określonych celów terapii, jej modelu i stosowanych procedur terapeutycznych. Wiąże się to z koniecznością prowadzenia dokumentacji opisującej stosowane w terapii procedury, cele i etapy pracy z pacjentem. Przy przyjęciu pacjent powinien być : *pytany o oczekiwania wobec leczenia, *informowany o tym co placówka ma do zaoferowania,
*informowany o obowiązkach ale i prawach jakie posiada, *informowany na temat terapii (na czym polega, jaki jest czas trwania).
Ważne jest aby placówki ambulatoryjne wnikliwie dopytywały klientów jakie są ich oczekiwania związane z leczeniem i upewniały się, że osoba zgłaszająca się do leczenia uzyskuje dostęp do świadczenia, które jest w stanie realizować a cele terapii są zgodne z aspiracjami klienta. Cele terapii najogólniej można ująć w następujących kategoriach: abstynencja, ograniczenie używania, zmiana wzoru zażywania, poprawa jakości życia.
Z badań przeprowadzonych w latach 2001-2002 na 1000 nowo zgłaszających pacjentach/Szkocja/ wynika, że 56% oczekuje, że efektem leczenia będzie abstynencja od narkotyku, 7,1% zmniejszenie używania narkotyku, 2,4% stabilizacja życiowa, 4,1% żadnych celów, 24% badanych wymieniło więcej niż jeden oczekiwany cel w tym 81% z pośród nich wymieniło min. abstynencję.
W pomocy ambulatoryjnej, najważniejsze jest właściwe poradnictwo. Dobry doradca potrafi słuchać , umie wzbudzić zaufanie i nawiązać kontakt. Powinien umieć pomóc w rozwiązaniu problemów pacjenta nie ograniczając jego autonomii. Z badań wynika że wzbogacenie poradnictwa o terapię poznawczo-behawioralną i psychoterapię wspierająco - ekspresywną daje lepsze rezultaty niż samo poradnictwo. Zbyt mało także wykorzystywany jest wywiad motywacyjny, który polega na zmobilizowaniu pacjenta do przejęcia inicjatywy i wzięcie pełnej odpowiedzialności za swoje czyny i konsekwencje. Rola terapeuty sprowadza się do umacniania wiary pacjenta w możliwość kształtowania własnego losu i pomagania mu w osiąganiu poczucia pewności siebie. Terapeuta na różne sposoby próbuje podnieść samoocenę i pewność siebie pacjenta, oczekując że lepsze samopoczucie coraz częściej będzie trudne do pogodzenia z samodestrukcyjnym zachowaniem. Terapeuta stosuje pytania otwarte, refleksyjne słuchanie, pochwały, podsumowania, mobilizuje pacjenta do wypowiedzi samo motywujących. Klient ma uzyskać świadomość własnego zachowania i powody do jego zmiany a w konsekwencji wzmocnić motywację do niej. Celem jest zainicjowanie zmiany poprzez uświadomienie klientowi jego ambiwalentnego nastawienia dotyczącego zmiany i pomoc w poradzeniu sobie
z nim. Wywiad motywacyjny może być stosowany w różnych celach- po to, by zbudować motywację do zmiany problemowego zachowania, ale również by zmotywować pacjenta do podjęcia leczenia.
Inne metody związane są z terapią poznawczo-behawioralną. Punktem wyjścia dla tej metody jest wykrycie u pacjenta samodestrukcyjnych schematów myślenia, które prawdopodobnie leżą u podstaw depresji, niepokoju i poczucia winy. Różne doświadczenia behawioralne służą do zbadania, czy oczekiwania terapeuty i pacjenta są słuszne. Zaleta takiej propozycji polega na tym, że każdy jej skutek pozytywny czy negatywny, będzie użyteczny. Terapeuta stosujący tą metodę przeanalizuje wraz z pacjentem zasady, którymi pacjent kieruje się w swoim życiu, wszystkie „powinienem”, „muszę”, wszystkie przekonania , zwyczaje i rytuały, w celu uświadomienia mu, które z nich są pomocne i podnoszą wartość życia.
Poza tym warto wykorzystywać metodę interwencji. Proces interwencji oznacza serię działań podejmowanych przez rodzinę i prowadzących do przemiany w osobie zażywającej narkotyki. Ponieważ większość zmian dokonuje się w wyniku kryzysu, interwencja przyspiesza kryzys. Procedura interwencji związana jest z następującymi krokami: ocena sytuacji, edukacja rodziny w zakresie uzależnienia , współuzaleznienia i interwencji, przećwiczenia interwencji, zebranie informacji do interwencji, alternatywne możliwości wobec interwencji, przeprowadzenie interwencji. Metoda ta odznacza się znaczną skutecznością. Całą procedurą kieruje terapeuta. Pilnuje by sesja nie stała się walką na słowa,
Zapewnia, by wszyscy koncentrowali się na problemie, na tym, co trzeba zrobić, powstrzyma wszelkie próby zakłócenia procesu. W trakcie ćwiczenia interwencji członkowie rodziny mają szansę zająć się swoim gniewem, urazami powstałymi w wyniku zażywania narkotyków przez kogoś z rodziny. Uświadomienie sobie troski rodziny pomaga dojść do pożądanego rezultatu. Być może po raz pierwszy od lat osoba uzależniona słyszy rodzinę wypowiadającą się bez osądzania i krytykowania. Interwencja posiada jasno określony kierunek i cel. Przedstawione zostają alternatywy pomocy i terapii.
Inną metodą pomocną w pracy z klientem, który nie jest zmotywowany do leczenia jest metoda prowadzonego samoleczenia, czyli krótka interwencja behawioralno-poznawcza. Jest to kombinacja wywiadu motywacyjnego i elementów terapii behawioralno-poznawczej. Leczenie to skierowane jest do osób, które podejmują zachowania problemowe, ale nie są poważnie uzależnione. Klient monitoruje swoje zachowania wysokiego ryzyka, opracowuje własny plan zmiany oraz wybiera cel terapii, którym nie musi być abstynencja. Pacjent wykonuje min. ćwiczenia, które pozwalają mu na uświadomienie sobie korzyści i kosztów wynikających ze zmiany zachowania. Metoda ta może być pomocna dla tych osób, które z różnych względów nie podejmują leczenia.
Poradnia o zróżnicowanej ofercie może być jednym z najważniejszych miejsc skoncentrowanych na pomaganiu osobie uzależnionej na różnych etapach zdrowienia.
Obserwuje się zbyt małe zaangażowanie poradni w oddziaływania postrehabilitacyjny, takie jak pomoc w podjęciu nauki (32%), w znalezieniu pracy(29%), w znalezieniu mieszkania (18%). Poradnie jako instytucje o charakterze lokalnym mają szansę w znacznym stopniu wziąć na siebie ciężar opieki postrehabilitacyjnej. 64,7% poradni nie oferuje żadnych świadczeń z zakresu postrehabilitacji.
Poza wymienionymi możliwościami jakie stoją przed lecznictwem ambulatoryjnym,
poradnie mogą realizować jeszcze inne świadczenia takie jak:
- wymiana igieł i strzykawek -27% poradni,
-opieka nad zdrowiem somatycznym- 15% poradni,
- opieka nad dziećmi klientów- 12%.
Zdecydowanie brakuje w poradniach programów dalszej pomocy dla pacjentów, którzy ukończyli terapię w ośrodkach stacjonarnych , lub przerwali ją i utrzymują abstynencję . Niezbędnym byłoby stworzenie oferty after care zawierającą pomoc związaną z zapobieganiem nawrotom, monitorowaniem i pomocą w dalszym zdrowieniu.
Leczenie pacjentów tzw. podwójną diagnozą.
W 1995 Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) współzachorowalność, popularnie zwana podwójną diagnozą zdefiniowała jako „równoczesne występowanie zaburzenia wynikającego z przyjmowania substancji psychoaktywnych oraz innego zaburzenia natury psychicznej”.
Jak informuje Europejskie Centrum Monitorowania Narkotyków i Narkomanii (EMCDDA),
zdecydowana większość osób używających narkotyków ma problemy o podłożu psychicznym. Z przeglądu badań wynika, że najczęstszą diagnozą psychiatryczną u osób zażywających narkotyki są zaburzenia osobowościowe, dotykające 50-90% tej grupy, zaburzenia emocjonalne (20-60%), zaburzenia psychotyczne (20%). Od 10% do 50% pacjentów wykazuje więcej niż jedno współwystępujące zaburzenie psychiczne lub osobowościowe. Rozpowszechnienie uzależnień narkotykowych w połączeniu z zaburzeniami umysłowymi jest coraz większe. Częściowo może to zostało spowodowane zwiększeniem uzależnień od środków psychostymulujących. Niestety opieka nad tymi pacjentami jest zdecydowanie niedostateczna. Jedną z głównych przeszkód w diagnozowaniu i leczeniu współzachorowalności jest fakt, że personel psychiatryczny na ogół dysponuje małą wiedzą o leczeniu uzależnień narkotykowych, personel zajmujący się leczeniem uzależnień, ma małą wiedzą w dziedzinie psychiatrii. Podwójna diagnoza jest stanem szczególnie trudnym do rozpoznania i często pozostaje niezidentyfikowana. Uzależnienie, często powoduj liczne zachowania destrukcyjne przesłaniając zaburzenia umysłowe, a syndromy psychiczne myli się z objawami wywołanymi przez zażycie narkotyku. Nawet jeśli podwójna diagnoza została zdiagnozowana, często nie jest uwzględniana w interwencjach leczniczych. Bardziej właściwe jest mówienie o wielozachorowalności, ponieważ jednostki nią dotknięte często cierpią również na choroby somatyczne /HIV,HCV i inne/ jak również zaburzenia na płaszczyźnie społecznej, takie jak problemy rodzinne, bezrobocie, pobyt w więzieniu lub bezdomność. Placówki opiekuńcze i lecznicze zazwyczaj nie mają wystarczającego zaplecza by poradzić sobie z problemami w zakresie diagnozowania i leczenia tej grupy pacjentów.
Często powoduje to sytuację tzw. ”drzwi obrotowych”, gdzie klienta wymagającego pilnego leczenia odsyła się od jednego specjalisty do drugiego, podczas gdy ich sytuacja nieustannie się pogarsza. Część tych pacjentów jest trudna do prowadzenia z powodu oporu lub niezdolności do poddania się zasadom i wymogom leczenia związanym z przyjmowaniem leków, przychodzenia na umówione wizyty, złych relacji osobistych. Brak procedur, obserwacji chorego po opuszczeniu leczenia oraz późniejszej opieki prowadzi do częstych nawrotów zażywania i utrzymywania się zaburzeń umysłowych. Pacjenci mając negatywne doświadczenia z zakładami pomocy mogą niechętnie poddawać się leczeniu.
Według duńskiego przeglądu badań międzynarodowych, potencjalnie skutecznym modelem zarządzania przypadkami chorobowymi jest asertywne leczenie we wspólnocie, które obejmuje aspekty strukturalne(ciężar przypadku, praca grupowa, współpraca z innymi specjalistami opieki zdrowotnej) organizacyjne (jasno określone kryteria przyjęcia na leczenie, ograniczone przyjmowanie nowych pacjentów, całodobowa interwencja kryzysowa)
oraz merytoryczne (pomoc i opieka udzielana przez dzienne ośrodki wsparcia i pomocy, aktywne podejście, częste kontakty.
W badaniach zwraca się uwagę, iż wyniki leczenia pacjentów z współwystępującymi zaburzeniami mogłyby ulec znacznej poprawie dzięki opracowaniu długoterminowych, elastycznych programów łączących elementy terapii nadużywania substancji psychoaktywnych oraz leczenia psychiatrycznego.
W Polsce w zasadzie trzy placówki deklarują przyjmowanie pacjentów z podwójną diagnozą, chociaż pacjenci z różnym nasileniem swoich problemów psychiatrycznych trafiają do wielu placówek stacjonarnych i ambulatoryjnych. Część ośrodków nie kwalifikuje do swoich programów pacjentów z podwójną diagnozą z powodu konieczności przyjmowania przez nich systematycznie leków i zapewnienia opieki psychiatrycznej.
Ośrodki przyjmujące pacjentów z podwójną diagnozą:
Ośrodek Leczenia dla Osób z Podwójną Diagnozą Przy Centrum Profilaktyki i Terapii Uzależnień w Łodzi.
Centrum Zdrowia Psychicznego Uzależnień Leczenia Uzależnień – Oddział Psychiatryczny dla Pacjentów Pacjentów Podwójną Diagnozą w Gliwicach
SP ZOZ Ośrodek Rehabilitacji Uzależnionych „DOREN” im. Berty Trusiewicz w Różewcu.
Leczenie stacjonarne.
Leczenie stacjonarne związane jest z :
- leczeniem zatruć,
- leczeniem zespołów abstynencyjnych,
- rehabilitacją.
Leczenie zatruć.
U osób zażywających narkotyki, mogą pojawić się zatrucia w wyniku „przedawkowania” środka. Ostra intoksykacja /ostre zatrucie W ICD-10 F1x.0/mogą stanowić przyczynę poważnych szkód zdrowotnych, zagrożenia życia.
Wskazaniem do szukania pomocy medycznej (Pogotowie Ratunkowe, oddziały ostrych zatruć, oddziały internistyczne) są głównie:
- stan nieprzytomności,
- zaburzenia oddychania,
- znaczne przyspieszenie lub spowolnienie tętna bądź jego nie wyczuwanie
- napady drgawkowe,
- wysoka temperatura lub wyziębienie,
- pogorszenie się stanu zdrowia.
W przypadku występowania tendencji samobójczych lub znacznego pobudzenia wskazane jest zasięgnięcie konsultacji psychiatrycznej i rozważenie leczenia na oddziale psychiatrycznym. Poza zapewnieniem pacjentowi detoksykacji ważnym jest motywowanie go do podjęcia leczenia i wskazania odpowiedniej placówki.
IX Raport Specjalny dla Kongresu USA- alkohol a zdrowie wskazuje, że dobre wyniki daje zastosowanie„krótkiej interwencji”. Światowa Organizacja Zdrowia (1994) w następujący sposób definiuje „krótką interwencję”:
„Strategia terapeutyczna, na którą składa się wczesne wykrycie ryzykownego lub szkodliwego używania substancji psychoaktywnych oraz leczenie takich osób. Leczenie proponuje się lub podejmuje, zanim pacjenci zgłoszą się z własnej woli i(w wielu wypadkach) zanim uświadomią sobie, że używanie przez nich substancji psychoaktywnych może spowodować problemy. Interwencje takie stosuje się szczególnie wobec osób, u których nie wystąpiło uzależnienie somatyczne lub poważne komplikacje psychospołeczne. Wczesna interwencja jest więc podejściem proaktywnym, inicjowanym raczej przez pracownika służby zdrowia niż pacjenta”. Interwencje mogą by prowadzone przez lekarzy, pielęgniarki tzw. pierwszego kontaktu.
Leczenie zespołów abstynencyjnych.
Cechą uzależnienia jest pojawienie się p...
kora.k