Badanie fizykalne dorosłego
 

CAŁOŚCIOWY WYWIAD DOTYCZĄCY OSOBY DOROSŁEJ

•                    DATA zbierania wywiadu

•                    DANE PERSONALNE: wiek, płeć, rasa, miejsce urodzenia, stan cywilny, zawód i wyznanie

•                    ŹRÓDŁO SKIEROWANIA o ile pacjent był kierowany

•                    OD KOGO zbierany jest wywiad

•                    OBECNA CHOROBA: jasne, chronologiczne przedstawienie uwzględniające początek problemu, okoliczności w jakich się pojawił, jego przejawy i wszelkie zastosowane leczenie.

              Główne objawy powinny być opisane przy uwzględnieniu siedmiu podstawowych cech charakterystycznych:

•   Umiejscowienie

•    Charakter

•    Wielkość lub nasilenie

•    Przebieg (początek, czas trwania, częstotliwość)

•    Okoliczności

•    Czynniki nasilające lub łagodzące

•    Objawy towarzyszące

              Część dotycząca obecnej choroby powinna również obejmować sposób rozumienia przez pacjenta objawów i powstałych ograniczeń, jego reakcje na nie oraz znaczenie i wpływ, jaki mają one na jego życie.

WYWIAD DOTYCZĄCY PRZESZŁOŚCI

•                    Obecny stan zdrowia

•                    Choroby przebyte w dzieciństwie

•                    Choroby wieku dojrzałego

•                    Choroby psychiczne

•                    Wypadki i urazy

•                    Zabiegi operacyjne

•                    Pobyty w szpitalu

OBECNY STAN ZDROWIA

•                     Przyjmowane leki, w tym środki domowe, leki kupowane bez recepty, witaminy/mikroelementy          i leki pożyczane od kogoś wraz z podaniem dawek i sposobu przyjmowania

•                     Uczulenia

•                     Produkty tytoniowe z podaniem rodzaju, ilości              i okresu stosowania

•                     Alkohol, narkotyki i substancje pochodne

•                     Dieta, w tym przeciętne dzienne spożycie jedzenia             i napojów

OBECNY STAN ZDROWIA

•                     Badania przesiewowe, takie jak próba tuberkulinowa, wymaz cytologiczny Papanicolau, mammografia, poziom cholesterolu, badanie stolca na obecność krwi

•                     Szczepienia, takie jak szczepienie przeciwko tężcowi, krztuścowi, błonicy, poliomyelitis, odrze, różyczce, śwince, grypie, wirusowemu zapaleniu wątroby typu B, Hemophilus influenzae typ B oraz szczepionka pneumokokowa

OBECNY STAN ZDROWIA

•                    Rytm snu

•                    Wysiłek fizyczny i odpoczynek

•                    Zagrożenia środowiskowe w domu, szkole  i miejscu pracy

•                    Czynniki wpływające na bezpieczeństwo, takie jak używanie pasów bezpieczeństwa w samochodzie

WYWIAD RODZINNY

•                     Wiek i stan zdrowia lub wiek i przyczyna śmierci rodziców, rodzeństwa, współmałżonka, dzieci. Pomocne mogą być też dane dotyczące innych krewnych.

•                     Występowanie cukrzycy, choroby serca, hypercholesterolemii, wysokiego ciśnienia tętniczego krwi, udaru, choroby nerek, gruźlicy, nowotworu, zapalenia stawów, niedokrwistości, alergii, astmy, bólów głowy, padaczki, choroby psychicznej, alkoholizmu, narkomanii i objawów, takich jak te, które występują u pacjenta.

Pomocne może być narysowanie drzewa genealogicznego:

WYWIAD PSYCHOSOCJALNY

•                    Sytuacja w domu i osoby ważne dla pacjenta, w tym rodzina i przyjaciele

•                    Rytm życia codziennego w ciągu doby

•                    Znaczące doświadczenia, w tym dorastanie, szkoła, służba wojskowa, praca, sytuacja finansowa, małżeństwo, przejście na emeryturę

              Ta część wywiadu jest bardzo istotna, zwłaszcza w przypadku osób starszych, samotnych, żyjących w trudnych warunkach, ponieważ zawiera informacje o tym, w jaki sposób choroba wpływa na funkcjonowanie pacjenta.

Osoba starsza z niedowładem połowiczym

•                    Jakie są warunki mieszkaniowe? – ponieważ wpływają one na zdolność pacjenta do samodzielnego poruszania się i funkcjonowania:

–        Mieszkanie w bloku czy domku jednorodzinnym?

–        Na którym piętrze, czy jest winda?

–        Ile jest pokoi?

–        Jakie jest wejście do domu, pokoi, łazienki, kuchni (poręcze, schody)?

•                    Kim są potencjalni opiekunowie – czy inni domownicy przebywają w ciągu dnia w domu, czy są zdrowi, czy w pobliżu mieszkają krewni lub sąsiedzi, którzy mogą zapewnić pacjentowi opiekę ?

•                    W jaki sposób pacjent daje sobie radę z czynnościami dnia codziennego:

–        Wchodzenie i wychodzenie z łóżka

–        Ubieranie się

–        Higiena osobista

–        Korzystanie z toalety

–        Przygotowywanie posiłków

–        Przyjmowanie pokarmów

–        Robienie zakupów

•                    Z jakiej opieki pacjent dotychczas korzystał:

–        Pielęgniarka środowiskowa

–        PCK

–        Opieka społeczna

–        Zasiłek

Podstawowy zakres danych dla oceny stanu zdrowia pacjenta

•                    Dane ogólne. Normalny ciężar ciała, zmiany ciężaru ciała w ostatnim czasie, zmęczenie, gorączka

•                    Skóra. Zmiany skórne, guzki, owrzodzenia, świąd, suchość skóry, zmiana zabarwienia, zmiany dotyczące owłosienia i paznokci

•                    Głowa. Bóle głowy, uraz głowy

•                    Oczy. Ostrość wzroku, okulary lub soczewki kontaktowe, ostatnie badanie oczu, ból, zaczerwienienie, nadmierne łzawienie, podwójne widzenie, plamy             i plamki, migające światła, jaskra, zaćma

•                    Uszy. Słuch, szum w uszach, zawroty głowy, ból uszu, infekcja, wyciek

•                    Nos i zatoki. Częste przeziębienia; „zatkanie" nosa, wydzielina, świąd; katar sienny, krwawienia z nosa, problemy             z zatokami

•                    Jama ustna i gardło. Stan zębów     i dziąseł, krwawienie z dziąseł, ostatnie badanie jamy ustnej, bolesność języka, częste bóle gardła, chrypka

•                    Szyja. Guzy szyi, powiększone węzły chłonne, wole, ból lub sztywność szyi

•                    Piersi. Guzki, ból lub dyskomfort, wyciek z brodawki, samokontrola

•                    Układ oddechowy. Kaszel, plwocina (kolor, ilość), krwioplucie, świsty, astma oskrzelowa, zapalenie oskrzeli, rozedma, zapalenie płuc, gruźlica, zapalenie opłucnej, ostatnie zdjęcie rtg klatki piersiowej

•                    Układ krążenia. Problemy z sercem, wysokie ciśnienie tętnicze krwi, gorączka reumatyczna, szmery w sercu, ból lub dyskomfort w klatce piersiowej, uczucie kołatania serca, duszność, duszność w pozycji leżącej, napadowa duszność nocna, obrzęki, wcześniejsze ekg lub inne badania serca

•                    Obwodowy układ krążenia. Chromanie przestankowe, kurcze mięśni nóg, żylaki, zakrzepy w żyłach.

•                    Układ pokarmowy. Problemy z połykaniem, zgaga, apetyt, nudności, wymioty, zarzucanie treści pokarmowej, krwawe wymioty, niestrawność. Częstość wypróżnień, zabarwienie i objętość stolca, zmiana rytmu wypróżnień, krwawienie             z odbytu lub smoliste stolce, guzki krwawnicze, zaparcia, biegunka. Ból brzucha, nietolerancja pokarmowa, nadmierne odbijanie się lub oddawanie gazów, żółtaczka, kłopoty ze strony wątroby lub pęcherzyka żółciowego, zapalenie wątroby.

•                    Układ moczowy. Częstość oddawania moczu, wielomocz, oddawanie moczu w nocy, pieczenie lub ból przy oddawaniu moczu, krwiomocz, parcie na mocz, zmniejszony lub słabszy strumień moczu, niemożność natychmiastowego oddania moczu, nietrzymanie moczu; zakażenia układu moczowego, obecność kamieni.

•                    Układ mięśniowo-szkieletowy. Bóle mięśni lub stawów, sztywność, zapalenie stawów, dna moczanowa, ból okolicy krzyżowej kręgosłupa. Jeśli występują - ich lokalizacja i objawy towarzyszące (obrzęk, zaczerwienienie, ból, tkliwość, sztywność, osłabienie, ograniczenie ruchomości lub aktywności).

•                    Układ nerwowy. Omdlenia, utraty przytomności, napady padaczkowe, osłabienie, porażenie, drętwienie, mrowienie, drżenia lub inne ruchy mimowolne.

•                    Układ hematologiczny. Niedokrwistość, łatwe powstawanie siniaków lub krwawień, przetoczenia krwi w przeszłości i ewentualne reakcje na nie.

•                    Układ endokrynologiczny. Kłopoty   z tarczycą, nietolerancja zimna lub gorąca, nadmierna potliwość, cukrzyca, nadmierne pragnienie lub głód, wielomocz.

•              ...