ZUS Rp-7 Zaświadczenie o zatrudnieniu i wynagrodzeniu.doc

ZAŚWIADCZENIE O ZATRUDNIENIU I WYNAGRODZENIU

Pieczątka pracodawcy – płatnika składek

              1. NIP

              2. REGON

Jeżeli płatnikowi nie nadano nr. wym. w pkt. 1 i 2, należy podać:

Znak:              3. Nr PESEL

lub 4. Serię i nr dowodu osobistego lub paszportu

1. Pan(Pani)

ur.

(nazwisko, imię, dla mężatek również nazwisko panieńskie)

              (numer PESEL)

(1)  był(a) – jest* zatrudniony(a) w okresie od

do

ostatnio

(podać – na jakim stanowisku lub rodzaj wykonywanej pracy oraz wymiar czasu pracy)2)

2. W okresie trwania stosunku pracy Pan(i)

a)

pobierał(a) wynagrodzenie za pracę do

; wynagrodzenie za czas niezdolności do pracy* od

do

3); zasiłek chorobowy po dniu 14.11.1991 r. od

do

;

okres zasiłkowy wyczerpie z dniem

; 4) zasiłek opiekuńczy od

do

,4);

świadczenie rehabilitacyjne od

do

*; wynagrodzenie za czas niezdolności do pracy oraz

zasiłki po dniu 14.11.1991 r. pobrał(a) także  w okresach podanych w załączonym wykazie *;

b)

przebywał(a) na: urlopie bezpłatnym udzielonym w związku

w okresie od

do

, od

do

, od

do

; urlopie wychowawczym * w okresie od

do

, -

(inne informacje)

3. Wynagrodzenie – przychód (dochód) – uposażenie* - w wybranym okresie wynosił(o):