WNIOSEK O USTALENIE KAPITAŁU POCZĄTKOWEGO

I. DANE PŁATNIKA SKŁADEK

Data wpływu do ZUS

(wypełnia płatnik w przypadku,
gdy kompletuje wniosek)

Pieczątka płatnika składek

1. Nr NIP

2. Nr REGON

Jeżeli płatnikowi nie nadano nr wym. w pkt. 1 i 2 należy podać -

3. Nr PESEL

albo              4. Serię i nr dowodu osobistego lub paszportu

II. DANE UBEZPIECZONEGO (cz. II, III, IV i V wypełnia ubezpieczony, wnioskodawca)

1. Nazwisko

2. Pierwsze imię

3. Drugie imię

4. Nazwisko rodowe

5. Inne poprzednio używane nazwiska

6. Imię ojca

7. Imię matki

8. Data urodzenia (dzień – miesiąc – rok)

9. Płeć (wpisać: K – kobieta, M. – mężczyzna)

KM

10. Obywatelstwo

              11. Nr ewidencyjny PESEL

12. Nr identyfikacji podatkowej NIP

              13. Seria i nr dowodu osobistego*) lub paszportu *)

podać w przypadku braku nr PESEL i NIP)

III. WNIOSEK UBEZPIECZONEGO

              1. Wnoszę o ustalenie kapitału początkowego

              2. Do ustalenia podstawy wymiaru kapitału początkowego proszę przyjąć

              1) przeciętną podstawę wymiaru składki na ubezpieczenie społeczne:

              a)

z 10 kolejnych lat kalendarzowych z okresu od 1 stycznia 1980 r. do 31 grudnia 1998 r., tj. od

              do

*)

              b)

z 20 lat kalendarzowych wybranych z całego okresu podlegania ubezpieczeniu przed 1 stycznia 1999 r., *)

              c)

z okresu od

do

*) (patrz pkt 7 ppkt 3 informacji),

              2) podstawę wymiaru renty *).

czytelny podpis wnioskodawcy – pełnomocnika

IV. DANE ADRESOWE