ZUS-E22a Wniosek o wydanie legitymacji ubezpieczeniowej dla członków rodziny.doc

WNIOSEK

o wydanie legitymacji ubezpieczeniowej dla członków rodziny

Nazwisko i imię pracownika

Imiona rodziców

ojca

matki

Data i miejsce urodzenia

data

miejscowość

woj.

Miejsce zamieszkania

miejscowość

ulica

nr

gmina

Miejsce zatrudnienia

nazwa i adres zakładu pracy

Proszę o wydanie legitymacji ubezpieczeniowej dla następujących członków rodziny pozosta-
jących na moim wyłącznym i całkowitym utrzymaniu oraz wpisanie ich do wydanej legitymacji:

Nazwisko i imię

członka rodziny

Data

urodzenia

Stopień

pokrew.

Stan

cywilny

Miejsce

zamieszkania

Uwaga 1: Pracownik zatrudniony w dwóch lub więcej zakładach pracy składa wniosek o wydanie legitymacji
ubezpieczeniowej tylko w jednym z tych zakładów. W przypadku zatrudnienia obojga małżonków wniosek o wydanie legitymacji ubezpieczeniowej dla członków rodziny składa tylko jeden ze współmałżonków w swoim zakładzie pracy.

              2. W przypadku powiększenia się liczby członków rodziny pracownika po wydaniu mu legitymacji ubezpie-czeniowej np. z powodu urodzenia się kolejnego dziecka, pracownik nie wypełnia niniejszego wniosku, a wpisu tego członka rodziny do legitymacji dokonuje się na podstawie okazanego dokumentu i ustnego wniosku pracownika.

ZUS E-22a

Jednocześnie oświadczam, że:

1. Legitymacji ubezpieczeniowej dla członków rodziny nie posiadam.

2. Legitymacja ubezpieczeniowa poprzednia wydana przez

              uległa zagubieniu*) – zniszczeniu*) – została mi skradziona*).

3. Wszystkie strony przeznaczone na dokonywanie poświadczeń o uprawnieniu do świadczeń

              leczniczych zostały zapełnione*).

,dnia

200

r.

miejscowość

*) Niepotrzebne skreślić