Anestezjologia - Seminaria.doc

1

ZNIECZULENIE OGÓLNE.

1844 r. użycie podtlenku azotu do usunięcia zęba - Horacy Wells.

1846 r. eter - William Morton.

1863-68 r. powrót podtlenku azotu do praktyki klinicznej.

1878 r. I intubacja dotchawicza podczas znieczulenia ogólnego - Mazeran (?).

1917-21 r. nowoczesna metoda wziewno dotchawicza Magien, Rowbotham.

1942 r. użycie kurary podczas znieczulenia - Griffith i Johnson.

1947 r. użycie kurary w Polsce Prof. Pokrzywnicki, Kutno.

Anestezjolog:

- na sali operacyjnej - działanie paliatywne (zniesienie bólu i dbanie o bezpieczeństwo pacjenta),

- medycyna okołooperacyjna - przygotowanie do zabiegu,

- prowadzenie w okresie pooperacyjnym - usunięcie ostrego bólu pooperacyjnego,

- leczenie przewlekłego bólu,

- intensywna terapia,

- medycyna stanów nagłych.

Podział znieczuleń:

·      znieczulenie przewodowe (miejscowe) - receptory bólowe, drogi przewodzenia.

·      znieczulenie ogólne wziewne - kora mózgowa, miejsce uświadomienia bodźca,

- sen - anestezja,

- bezbolesność - analgezja,

- relaksacja mięśni poprzecznie prążkowanych - arefleksja.

Definicja: przejściowe, odwracalne zahamowanie czynności OUN.

Kiedyś wszystkie trzy elementy za pomocą jednego środka np. eterem dwuetylenowym. Bardzo duży współczynnik między działaniem terapeutycznym i toksycznym, ale długo zanim pacjent zasnął. Teraz stosuje się narkotyczne leki przeciwbólowe, leki relaksacyjne. Bezpieczniej. Znieczulenie złożone.

Ocena przedoperacyjna:

Cel: optymalne przygotowanie do znieczulenia i operacji.

1. Nawiązanie osobistego kontaktu z chorym - zgoda uświadomiona.

2. Zebranie wywiadu i przeprowadzenie badania fizykalnego.

- choroby występujące w rodzinie: dystrofia mięśniowa, hipertermia złośliwa,

- choroby układu krążenia, ciąża (I okres znieczulenia ma działanie teratogenne), dzieci - halotan po 6 miesiącach można użyć ponownie,

- palenie - co najmniej 12 godzin nie palić przed zabiegiem operacyjnym, żeby nie było methemoglobinemii; 6 x więcej powikłań płucnych u palaczy,

- alkohol - pobudzenie enzymów wątrobowych, oporni na środki anestetyczne,

- interakcje z lekami - nie odstawiać leków przed zabiegiem operacyjnym. Jeżeli zostaną odstawione, to nie ma tragedii pod warunkiem, że nie są to b-blokery. b-blokery ® upregulation -

­ liczby b-receptorów, ale natychmiastowe zablokowanie przez lek. Ostre odstawienie - odsłonięcie receptorów, są nadwrażliwe na katecholaminy endogenne. Każda czynność - intubacja, wkłucie - wyrzut katecholamin - ciężki zawał okołooperacyjny.

3. Zlecenie dodatkowych badań laboratoryjnych - jeśli istnieje taka konieczność - pomoc w diagnozie lub zapewnienie bezpieczeństwa. Np. nie Rtg płuc lub EKG u 30-latka, który nigdy nie chorował.

4. Ocena ryzyka związanego ze znieczuleniem i operacją.

Skala ryzyka, ocena ilościowych czynników związanych z pacjentem.

Skala ASA:

1) Pacjent w stanie ogólnym dobrym.

2) Choroba układowa o niewielkim nasileniu.

3) Choroba układowa, ale bez inwalidztwa.

4) Ciężka choroba układowa z inwalidztwem i ciągłym zagrożeniem życia.

5) Pacjent umierający, który przeżyje nie dłużej niż 24 godziny niezależnie od tego czy będzie operowany czy nie.

E) Operacja ze wskazań nagłych.

5. Podjęcie koniecznego postępowania przedoperacyjnego.

- fizykoterapia,

- antybiotykoterapia,

- obserwacja i normalizacja ciśnienia,

- kontrola glikemii i ewentualne przejście na insulinę.

6. Zlecenie premedykacji i zaplanowanie postępowania anestezjologicznego.

Definicja premedykacji - farmakologiczne przygotowanie chorego do znieczulenia i operacji.

Cele:

·      zmniejszenie niepokoju i lęku,

·      zmniejszenie wydzielania w drogach oddechowych - dodatkowe leki antycholinergiczne, nie są stosowane rutynowo, nowe leki anestezjologiczne już nie powodują takiego wzrostu wydzielania,

·      przeciwdziałanie wymiotom pooperacyjnym - ondansetrol,

·      zmniejszenie ilości treści żołądkowej i zwiększenie pH soku żołądkowego - cymetydyna, .............., w przeddzień, metoklopramid - przyspiesza opróżnianie żołądka, cytrynian sodu - zmienia pH,

·      hamowanie odruchów,

·      osłabienie odruchów współczulno-nadnerczowych,

·       

Leki stosowane w premedykacji:

- benzodwuazepiny (lorazepam, diazepam, midazolam), zmniejszenie lęku i niepokoju w stopniu wystarczającym,

- analgetyki opioidowe - tylko jeśli pacjent odczuwa ból,

- fenotiazyny (diphergan),

- butyrofenony (droperydol),

- środki antycholinergiczne (atropina, skopolamina),

Najczęściej rano po 1-1.5 godziny przed

im 1 godzinę przed zabiegiem

iv 15 minut (gdy trafia nagle).

Dzień przed - uspokajające i głównie nasenne (żeby spokojnie przespał noc).

Nawet jeżeli pacjent musi być na czczo, to tabletka + 0.5 szklanki wody nie przeszkadza.

Etapy znieczulenia ogólnego wziewnego:

1. Indukcja (wprowadzenie):

- wziewna - przez maskę, głównie dzieci, uśpić, dostęp do żyły,

- dożylna - u dorosłych, łatwa, duże ryzyko - nie ma możliwości cofnięcia leku już podanego, zabezpieczyć się przed powikłaniami (ewentualna reanimacja), wolno podawać,

- domięśniowa - rzadko, przede wszystkim u dzieci niespokojnych, głównie ketaral.

2. Podtrzymanie znieczulenia:

- podtrzymanie 3 elementów znieczulenia anestezjologicznego, najczęściej środkiem wziewnym.

3. Wyprowadzenie ze znieczulenia:

- najlepiej oddział wybudzeń,

- pacjent musi być z pełną świadomością, wydolnym oddechem i krążeniem.

Wskazania do intubacji tchawicy:

- zapewnienie drożności dróg oddechowych,

- nietypowe ułożenie chorego,

- operacje na głowie i szyi, na przykład znieczulenie w laryngologii i stomatologii (intubacja przez nos),

- zapobieganie przedostaniu się treści do drzewa oskrzelowego,

- znieczulenie z zastosowaniem środków zwiotczających,

- ułatwienie odsysania wydzieliny z drzewa oskrzelowego,

- operacje na klatce piersiowej.

Intubacja chorego uśpionego, zwiotczonego lub na oddechu własnym - sedacja + znieczulenie miejscowe jamy ustnej, krtani.

Maski krtaniowe - przy przewidywanych trudnościach w intubacji, do pewnych typów zabiegów nie intubuje się tchawicy.

Podział wziewnych środków znieczulenia ogólnego:

*      Gazowe - podtlenek azotu

- Xenon - próby kliniczne, bardzo drogi gaz szlachetny, bardzo dobry przeciwbólowy,

*      Lotne - etery: eter dwuetylowy - raczej historyczny

enfluran

isofluran

desfluran

sewofluran

- węglowodory halogenowe: halotan.

Lotne - zmiana postaci ciekłej w lotną.

Podtlenek azotu N2O:

·      gaz bezbarwny, niedrażniący, o słodkiej woni,

·      przechowywany w postaci ciekłej pod ciśnieniem 50 atmosfer,

·      MAC 105% - w tym stężeniu byłby bardzo dobrym środkiem anestetycznym, a musi być jeszcze tlen, najczęściej 30% tlenu i 70% podtlenku azotu,

·      słaby środek anestetyczny, dobry środek analgetyczny - 30-50% działa podobnie do 10 mg morfiny, kiedyś jako znieczulenie okołoporodowe, ale drogo - sprzęt,

·      działanie niepożądane:

- hipoksja dyfuzyjna - rozcieńczenie tlenu w pęcherzykach płucnych,

- działanie w przestrzeniach zamkniętych - odczynowej zap. ucha środkowego, niedrożność jelit,

- depresyjny wpływ na układ sercowo naczyniowy - w połączeniu z dużymi dawkami środków narkotycznych,

- toksyczność - hamuje syntazę metioniny, a tym samym produkcję witaminy B12 gdy >8 godzin,

- zaburza metabolizm kwasu foliowego i syntezę DNA,

- anemia megaloblastyczna gdy >6 godzin,

- agranulocytoza, aplazja szpiku,

- mieloneuropatia gdy ekspozycja na podtlenek azotu w miejscu pracy,

- teratogenność - u ciężarnych szczurów, nie ma potwierdzenia u ludzi,

Są ludzie oporni na działanie podtlenku azotu. Zawsze wspomagać mieszaninę oddechową małą ilością innego środka lotnego.

Halotan (1956 r.):

·      zalety:

- szybka, głęboka indukcja,

- minimalnie pobudza wydzielanie głównie śliny i oskrzela,

- rozszerzenie oskrzeli i umiarkowane zwiotczenie mięśni (działa na płytkę nerwowo mięśniową), z wyboru w POCHP, wyprowadzaniu ze stanu astmatycznego,

- stosunkowo szybkie budzenie,

·      wady:

- słaba analgezja,

- zaburzenia rytmu - uczula mięsień serca na krążące aminy katecholowe,

- dreszcze w okresie pooperacyjnym ® rozszerzenie naczyń ®­ utraty ciepła ® dreszcze ®

­ zapotrzebowania na tlen - wymagana oksygenacja bierna przy wyprowadzeniu,

- możliwość uszkodzenia wątroby szczególnie po wielokrotnym zastosowaniu, postać łagodna - hamuje enzymy wątrobowe, postać ciężka - 30-5-% śmiertelności, żółtaczka, martwica; też odpowiedzialny za uszkodzenie wątroby u personelu medycznego, choroba zawodowa anestezjologów,

- starać się utrzymywać 6 miesięcy przerwy między znieczulaniem pacjenta halotanem.

Enfluran (1966 r., 1971 r. USA zarejestrowany do użycia):

·      zalety:

- szybka indukcja i budzenie,

- niewielka biotransformacja i niewielkie ryzyko hepatotoksyczności,

- silne zwiotczenie mięśni,

- małe prawdopodobieństwo zaburzeń rytmu serca nawet przy wysokim stężeniu katecholamin,

·      wady:

- aktywność epileptogenna w badaniu EEG.

Isofluran (1970, 1980 r. USA):

·      zalety:

- szybka indukcja i budzenie,

- niewielka biotransformacja i małe ryzyko hepato- i nefrotoksyczności,

- stabilność układu sercowo naczyniowego,

- silne zwiotczenie mięśni,

·      wady:

- ostra woń,

- rozszerzenie naczyń wieńcowych - podkradanie.

Nowe anestetyki wziewne:

Sewofluran (1981 r.) - szczególnie u dzieci, w kardiochirurgii.

Desfluran (1988 r.) - w Polsce nie stosowany, bardzo niska temperatura wrzenia - wymagane specjalne zabezpieczenia.

Dożylne środki anestetyczne:

indukcja i podtrzymanie znieczulenia

Podział anestetyków:

¨    szybko działające (do indukcji):

- barbiturany: pochodne siarkowe - tiopental - pH ok. 10, tylko iv, podanie poza wywołuje

martwicę, dotętniczo - wykrystalizowanie, obkurczenie, niedokrwienie,

pochodne tlenowe - metohexital (brietal) można im,

- związki imidazolowe - etomidat,

- alkilowe związki fenolowe - propofol (diprivan),

¨    wolno działające (podstawowe środki nasenne):

- ketamina (ketaral),

- benzodiazepiny - midazolam (dormicum),

- opioidy stosowane w dużych dawkach - fentanyl, sufentanyl, alfentanyl,

Mieszanki neuroleptyczne - opioid + neuroleptyk.

Barbiturany:

·      wskazania:

między innymi zmniejszenie ciśnienia śródczaszkowego - śpiączka barbituranowa,

·      przeciwwskazania:

- wzrost wydzielania histaminy - nie u alergików,

- porfiria,

- niedrożność drzewa oskrzelowego,

- depresja układu krążenia,

- wyniszczenie, bo silnie wiąże się z białkami , u wyniszczonych mniej białka - więcej frakcji czynnej, modyfikacja dawki,

- działają antyanalgetycznie - nie jako środki znieczulenia ogólnego.

Etomidat:

- stabilizująco na układ krążenia,

- u ludzi z chorobą wieńcową,

- + imidazole przeciwwskazane u ludzi z ch. nadnerczy.

Propofol:

- bardzo krótko działający - dobry do ambulatoryjnych krótkich zabiegów,

- bardzo drogi,

- też nie przeciwbólowo,

- do podtrzymania TIVA - całkowite znieczulenia iv - środki przeciwbólowe + zwiotczające + propofol, dormicum, brietal (nie kumuluje się, nie ma snu narkotycznego jak po innych barbituranach) + wentylacja pow. + tlen.

Ketaral / ketamina:

- anestezja zdysocjowana: tylko przytłumia pewne wybrane ośrodki, pobudza inne np. pola słuchowe, wzrokowe, układ limbiczny - ruchy nieskoordynowane, w premedykacji barbiturany - łagodzą te objawy,

- jako jedyny z iv ma działanie przeciwbólowe, ale tylko powierzchowny ból, nie znosi głębokiego tam, gdzie dochodzi do otwarcia otrzewnej,

- zmiany bolesnych opatrunków, zabiegi diagnostyczne,

- przeciwwskazania: podwyższone ciśnienie śródczaszkowe.

Benzodwuazepiny:

- podtrzymanie

- indukcja,

- sedatywnie na OIOM-ie (też propofol).

Opioidy:

- kardiochirurgia - kiedyś więcej, ale nadal,

- nie zawsze wystarczająco wyłączały świadomość.

Mieszanki neuroleptyczne:

- do znieczulenia - już się raczej nie wykorzystuje w znieczuleniu,

- fentanyl, droperydol - neuroleptoanalgezja - już raczej nie, + podtlenek azotu - neuroleptoanestezja.

Blokada nerwowo-mięśniowa:

(blokada receptorów acetylocholiny)

·      Niedepolaryzujące środki zwiotczające:

- d-Tubokuraryna (Kurara) 1942 r.

- pankuronium (Pavulon) 1964 r.

- pipekuronium (Arduan) 1980 r.

- wekuronium (Norcuron) 1980 r.

- atracuronium (Dracurium) 1981 r.

Nowe:

- miwakurium (Mivacron) 1988 r.

- rokuro...