zap płuc.docx

              Monika Zuchowicz, Arkadiusz Żurawski, Olga Ziętarska

Choroba niedokrwienna serca

Choroba niedokrwienna serca jest zespołem chorobowym charakteryzującym się stałym lub napadowym niedokrwieniem serca spowodowanym znaczącym zwężeniem (niekiedy - zamknięciem) światła tętnic wieńcowych, odżywiających mięsień serca.

Istotą choroby jest stała lub okresowa nierównowaga pomiędzy zapotrzebowaniem mięśnia sercowego na tlen i energię a możliwościami ich dostawy. Nierównowaga ta szczególnie wyraźnie zaznacza się w czasie wysiłku fizycznego wykonywanego przez osobę dotkniętą chorobą. Szybciej i silniej kurczące się wówczas serce potrzebuje więcej tlenu. Zwężone tętnice wieńcowe nie są w stanie sprostać takiemu zapotrzebowaniu. W tej sytuacji dochodzi do niedotlenienia mięśnia sercowego. Podobne zjawisko zachodzi w innych sytuacjach, w których także zwiększa się zapotrzebowanie serca na tlen, np. w stanach gorączkowych czy w nadczynności tarczycy.Z drugiej strony - zmniejszenie dostaw tlenu przy niezmienionym nań zapotrzebowaniu może także doprowadzić do wystąpienia objawów choroby wieńcowej. I tak, osoby z chorobą niedokrwienną serca doznają czasem bólów wieńcowych wysoko w górach albo w czasie długotrwałego lotu samolotem, kiedy ciśnienie rozpuszczonego tlenu we krwi znacząco się obniża.

Epidemiologia

Badania  prowadzone na dużych populacjach, dowiodły stałego wzrostu częstości występowania choroby niedokrwiennej serca w Polsce. Dla Polski częstość zachorowania wynosi średnio 620 przypadków na 100 tysięcy dla mężczyzn i 220 przypadków na 100 tysięcy u kobiet. Zapadalność jest mniejsza na wsiach niż w dużych miastach. Częstość występowania dławicy rośnie gwałtownie z wiekiem u obojga płci: od 0,1–1% u kobiet w wieku 45–54 lat do 10–15% u kobiet w wieku 65–74 lat oraz od 2–5% u mężczyzn w wieku 45–54 lat do 10–20% u mężczyzn w wieku 65–74 lat. W Polsce obserwuje się również wzrost występowania tej choroby wśród kobiet i ludzi młodych: obserwuje się zwiększoną zachorowalność wśród 20- i 30-latków.

 Patogeneza

W ponad 90% przypadków odpowiedzialna za chorobę jest miażdżyca tętnic wieńcowych (blaszka miażdżycowa), doprowadzająca do ich zwężenia i tym samym upośledzeniu przepływu wieńcowego.

Podział

•          choroba niedokrwienna serca

- stabilna dławica piersiowa

- niestabilna dławica piersiowa

- stan po zawale serca

- stan po angioplastyce wieńcowej

ZAPALENIE PŁUC

Zapalenie płuc (łac. pneumonia) – stan zapalny miąższu płucngo występujący u ludzi i zwierząt
Rocznie umiera na nie ok. 10 tysięcy osób, głównie osób starszych, a także z obniżoną odpornością. Dlatego nie wolno lekceważyć żadnego kaszlu ani bólu w klatce piersiowej, zwłaszcza jeśli pojawią się podczas infekcji górnych dróg oddechowych.

Zapalenie płuc może być dzielone w zależności od:
a)czynnika etiologicznego
- bakteryjne
- wirusowe
- atypowe
- grzybicze
- alergiczne
- chemiczne
b) kliniki
- szpitalne
- pozaszpitalne
c) anatomiczne
- ogniskowe (płacikowe)
- segmentalne
- płatowe

W około 5-20% przypadków przyczyną zapalenia płuc są wirusy. Wirusowe zapalenia płuc występują najczęściej w okresach epidemii grypy, a więc późną jesienią i zimą. Częstym, ale rzadko rozpoznawanym czynnikiem etiologicznym są drobnoustroje atypowe takie jak Mycoplasma pneumonie lub Legionella pneumophila.  U osób z obniżoną odpornością (np. leczonych immunosupresyjnie) czynnikiem sprawczym zapalenie płuc mogą być również grzyby.

Czynnikami ryzyka zapalenia płuc są:

- podeszły wiek
- niedojrzały system odpornościowy (u dzieci)
- choroby układu odpornościowego (wrodzone i nabyte) 
- leczenie immunosupresyjne (przeszczepy)
- palenie papierosów
- niehigieniczny styl życia (brak snu, przemęczenie)
- niezdrowe odżywianie się, nadużywanie alkoholu
- choroby przewlekłe (cukrzyca, miażdżyca, niewydolność   serca)

Objawy typowego zapalenia płuc:

- osłabienie
- bóle mięśni
- nagła wysoka gorączka, która spada po 7-9 dniach
dreszczami
- zlewne poty
- kaszel, najpierw suchy, a następnie wilgotny z odkrztuszaniem śluzowej lub ropnej wydzieliny
- bóle klatki piersiowej przy oddychaniu
- duszność o różnym stopniu nasilenia
- niekiedy krwioplucie

Typowe zapalenie płuc

     U góry: prawidłowe płuco pod mikroskopem. Widoczne pęcherzyki płucne wypełnione powietrzem. U dołu płuco z naciekiem zapalnym.

Objawy atopowego zapalenia płuc:

Początek jest mniej gwałtowny niż w typowym zapaleniu płuc.
Dominują objawy z górnych dróg oddechowych:
- suchy kaszel, długo utrzymujący się, meczący
- ból gardła
- temperatura do 38 stopni, utrzymujące się długo stany podgorączkowe

Objawy spoza układu oddechowego

- bóle mięśniowe
- objawy ze strony przewodu pokarmowego
- duszność, o różnym stopniu nasilenia
- bóle stawów

Bakteryjne zapalenie płuc:

- nagła wysoka gorączka, często powyżej 40 st. C
- dreszcze
- zlewne poty
- suchy kaszel
- może również pojawić się duszność o różnym stopniu  nasilenia

Wirusowe zapalenie płuc:

Dla wirusowego zapalenia płuc bardzo charakterystyczny jest dwufazowy przebieg choroby. W fazie pierwszej występuje wzrost temperatury ciała i objawy ogólnego rozbicia: złe samopoczucie, osłabienie, bóle głowy i bóle mięśniowe. W fazie drugiej, gdy dochodzi do zajęcia tkanki płucnej, pojawia się suchy kaszel, duszność i bóle w klatce piersiowej.

Mykoplazmatyczne zapalenie płuc:

Mykoplazmatyczne zapalenie płuc jest łagodnie przebiegającym śródmiąższowym zapaleniem płuc, wywołanym przez drobnoustrój  Mycoplasma pneumoniae. Choroba przebiega łagodnie, ale przewlekle, nawet kilka tygodni. Dotyczy więc głównie osób młodych. Niekiedy występuje epidemicznie w dużych skupiskach ludzi np. w internatach. Okres wylęgania choroby wynosi 2-3 tyg. 
Objawy to:
- bóle mięśniowe
- suchy kaszel, który może dominować w obrazie chorobowym
- niewielkie podwyższenie temperatury ciała
- ogólne osłabienie, nieproporcjonalne do objawów przedmiotowych.

Zapalenie legionellowe:

- objawy zapalenia mięśnia sercowego, osierdzia
- zapalenie opłucnej
- zapalenie mózgu, objawy splątania, dezorientacji
- cechy uszkodzenia wątroby, nerek
- zapalenie stawów
- wysypki
- zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego
- niekardiogenny obrzęk płuc
- krwawienie z górnego i dolnego odcinka przewodu pokarmowego

Szpitalne zapalenie płuc (ang. HAP Hospital Acquired Pneumonia) – to zapalenie płuc, które wystąpiło powyżej 2 dób od przyjęcia niezaintubowanego chorego do szpitala. W ostatnich latach wyszczególniono właśnie ten typ zapaleń płuc (w odróżnieniu od tak zwanych pozaszpitalnych zapaleń płuc), gdyż spowodowane są one takimi samymi drobnoustrojami, jednakże bakterie szpitalne charakteryzują się opornością na wiele leków, a przebieg szpitalnego zapalenia płuc w 20% obarczony jest ryzykiem zgonu chorego.

Szczególną postacią jest tak zwane respiratorowe zapalenie płuc pojawiające się u zaintubowanych chorych w przeciągu 2 - 3 dni od momentu rozpoczęcia sztucznej wentylacji. Ryzyko rozwoju zapalenia płuc osoby sztucznie wentylowanej szacuje się na 3% na dobę w ciągu 5 pierwszych dni wentylacji, następnie 2% w dniach 6-10 i po 1% na każdy kolejny dzień sztucznej wentylacji po dniu 10. W wypadku tego zapalenia płuc śmiertelność dochodzi do 50% chorych

Jak diagnozuje się zapalenie płuc?

Po badaniu przedmiotowym lekarz zazwyczaj podejrzewając zapalenie płuc zleca wykonanie badania rentgenowskiego klatki piersiowej. W RTG widoczne są plamiste i zlewające się zacienienia, jednolite zacienienie płata lub obecność płynu w jamie opłucnej. Pomocne mogą być również badania laboratoryjne: w badaniu krwi stwierdza się podwyższone stężenia tzw. białka ostrej fazy- CRP oraz zwiększoną liczba leukocytów .

Wysięk opłucnowy. Zdjęcie klatki piersiowej ujawniające obecność wysięku opłucnowego. Strzałka A wskazuje poziom płynów w prawej części klatki piersiowej. Objętość płuca jest zmniejszona z powodu ucisku wywołanego prze płyn wokół płuca.

Leczenie

Dotychczas zdrowy pacjent z bakteryjnym zapaleniem płuc o lekkim przebiegu może być leczony w warunkach domowych.
Małe dzieci, osoby w podeszłym wieku oraz pacjenci chorujący przewlekle, a także pacjenci, u których zapalenie płuc przebiega z ciężkimi objawami powinni być skierowani do szpitala. Jeśli nie stwierdza się poprawy po 48 godzinach leczenia w warunkach ambulatoryjnych pacjent również powinien być skierowany do szpitala.

Chorym z  zapaleniem płuc leczonym w domu zaleca się:

- przyjmowanie przepisanego przez lekarza antybiotyku przez co najmniej 7 dni
- niepalenie tytoniu, odpoczynek i picie dużej ilości płynów 
- zwalczanie gorączki i  bólu opłucnowego przy pomocy   leków przeciwgorączkowych i przeciwbólowych (paracetamolu, ibuprofenu lub metamizolu)
- wizytę kontrolną po 48 godzinach lub wcześniej, jeśli wystąpią wskazania 
- leczenie zapalenia płuc o etiologii wirusowej nie wymaga podawania antybiotyku.

Jak można zapobiegać zachorowaniu?

Zaleca się szczepienie przeciwko pneumokokom osób, u których istnieje zwiększone prawdopodobieństwo wystąpienia zakażenia Streptococcus pneumoniae lub jego ciężkiego przebiegu, do grupy tej należą:
- wszystkie osoby > 64 roku życia
- osoby w wieku 2-64 lat:
- z niedoborem odporności spowodowanym chorobą lub terapią
- chorujący na przewlekłe choroby serca, nerek (zespół nerczycowy), układu oddechowego (POChP), cukrzycę lub niedokrwistość sierpowatokrwinkową                                             - po usunięciu śledziony                                                                                                  

Największe znaczenie w profilaktyce wirusowego zapalenia płuc ma stosowanie szczepionek przeciwgrypowych, których skuteczność sięga 75–90 proc. Są one przygotowywane co roku, a ich skład uzależnia się od zagrażających zakażeń.  Szczepienie przeciwko grypie zaleca się u chorych obciążonych dużym ryzykiem zgonu z powodu grypy lub wikłającego ją zapalenia płuc.

Grupy wysokiego ryzyka obejmują osoby z:
- przewlekłą chorobą płuc, serca, nerek lub wątroby
- cukrzycą
- immunosupresją spowodowaną chorobą lub leczeniem          - osoby w wieku > 65 lat

Zagrożenie dla życia

Zapalenie płuc jest chorobą groźną dla życia, bez względu na to, jaka jest przyczyna jego wystąpienia. Rocznie umiera na nie ok. 10 tysięcy osób, głównie osób starszych, a także z obniżoną odpornością. Dlatego nie wolno lekceważyć żadnego kaszlu ani bólu w klatce piersiowej, zwłaszcza jeśli pojawią się podczas infekcji górnych dróg oddechowych.

ZATOROWOŚĆ PŁUCNA

Zatorowość płucna (łac. embolia arteriae pulmonalis, ang. pulmonary embolism) – choroba wywołana przez zator lub zatory zamykające światła naczyń w krążeniu mniejszym.

Etiologia
Najczęstszą przyczyną zatoru płucnego jest skrzeplina, rzadziej będzie to zator tłuszczowy lub ciało obce. Podwójne ukrwienie tkanki płucnej powoduje, że zator płucny rzadko kończy się zawałem płuca. Aby do tego doszło, oprócz zatoru, musi również mieć miejsce niewydolność krążenia.
Jeśli materiał zatorowy nie ulegnie szybkiemu rozpuszczeniu pod wpływem endogennych lizyn, przerywa dopływ krwi do dalej położonych naczyń. Zaburzenie krążenia upośledza wytwarzanie substancji czynnej powierzchniowo i doprowadza do niedodmy płuca. Ta część płuca źle opróżnia się z wydzieliny i może być zalążkiem zapalenia płuc. Jeśli zator był dodatkowo zakażony, może być przyczyną ropnia płuc. Najczęstszym źródłem zatorów są zatory z żył głębokich kończyn dolnych. Często mogą również powstawać zatory po przebytych operacjach i zabiegach chirurgicznych, po przebytym zawale serca, szczególnie gdy zwleka się z uruchamianiem chorego

Powikłania zatoru płucnego

Zator powoduje niedrożność tętnic płucnych - co jest przyczyną nagłego wzrostu oporu dla przepływu krwi przez płuca. Powoduje to zagrożenie dla zdrowia i życia w postaci takich powikłań zatoru jak: zapalenie płuca lub/i opłucnej, ropień płuca, prawokomorowa niewydolność krążenia, zawał płuca, wstrząs. W przypadku masywnego zatoru prawa komora serca zostaje przeciążona ciśnieniowo, co może doprowadzić do tzw. ostrej niewydolności prawokomorowej, zaś do lewej komory powraca z płuc za mało krwi, aby podtrzymać ciśnienie tętnicze i zaopatrzenie w krew najważniejszych narządów- dochodzi do wstrząsu, utraty przytomności i zgonu. Jeśli mechanizmy wyrównawcze w krążeniu płucnym są niewystarczające może dojść do wspomnianego wyżej zawału płuca.

Rozpoznawanie zatorowości płucnej

Autopsyjne badania wykazują, że około 20% przypadków zatorowości płucnej kończących się śmiercią jest rozpoznawanych klinicznie. Ocenia się, że w Polsce rocznie ma miejsce ok. 20 tys. przypadków zatorowości płucnej, a wiele z nich pozostaje nierozpoznanych lub rozpoznanych niewłaściwie.

Kliniczne objawy zatorowości płucnej

Najczęściej występuje duszność i ból w klatce piersiowej o charakterze opłucnowym. Może występować ból zamostkowy, krwioplucie, kaszel, gorączka, sinica, zasłabnięcie, a czasem objawy sugerujące zakrzepicę żylną. Ważne jest uwzględnienie czynników ryzyka. Najczęściej ostateczne rozpoznanie zatorowości nie jest możliwe na podstawie samego badania podstawowego i wymaga badań dodatkowych.

Diagnostyka

Metody obrazowe:
- RTG
- arteriografia tętnicy płucnej
- scyntygrafia perfuzyjna płuc
- tomografia komputerowa
- USG
- EKG

Badania laboratoryjne

Najważniejszym badaniem laboratoryjnym w diagnostyce zatorowości jest oznaczenie stężenia D-dimerów. Jego prawidłowe stężenie całkowicie wyklucza możliwość świeżego procesu zakrzepowego. Choć nie zwalnia z diagnostyki, jeżeli obraz kliniczny wskazuje na możliwość zatoru.

Obraz zatoru płucnego w tomografii komputerowej; po prawej obraz pojedynczej warstwy na poziomie zatoru, po lewej rekonstrukcja 3D. Skróty: * - zator; TP – pień płucny; LP - lewa tętnica płucna; RP - prawa tętnica płucna; AA - aorta wstępująca; Ad - aorta zstępująca; H - serce; L - wątroba; M - śledziona; W - kręgosłup i żebra; S - mostek

Zatorowość płucna najczęściej występuje u osób :

- po zabiegach operacyjnych,
- po złamaniach nóg, miednicy
- leżących z powodu ciężkich chorób,
- po przebytym zapaleniu i zakrzepicy żył głębokich nogi
- u kobiet ciężarnych i po porodzie,
- u kobiet przyjmujących doustne środki antykoncepcyjne i hormonalną terapię zastępczą
- u otyłych kobiet z masywnymi żylakami
- z chorobą nowotworową

Najczęstszymi objawami zatoru tętnicy płucnej są:

- nagle pojawiająca się silna duszność (subiektywne uczucie braku tchu) zarówno podczas wysiłku fizycznego, jak i spoczynkowa,
- ból w klatce piersiowej, który może promieniować pod przeponę
- przyśpieszony oddech,
- przyśpieszona czynność serca (tachykardia)
- niepokój
- kaszel,
- krwioplucie,
- sinica, zwłaszcza na twarzy
- spadek ciśnienia
- utrata przytomności, omdlenie
- gorączka

LECZENIE ZATOROWOŚCI PŁUCNEJ

Ogólne zasady leczenia zatorowości płucnej
Standardem w leczeniu zatorowości płucnej jest podanie heparyny, a następnie doustnych antykoagulantów. Celem tego postępowania jest przywrócenie drożności naczyń w płucach. W większości przypadków u osób z masywnym zatorem tętnic płucnych konieczne jest stosowanie również leków trombolitycznych szybko rozpuszczających skrzeplinę. Gdy leczenie farmakologiczne jest nieskuteczne (lub przeciwwskazane) stosuje się leczenie operacyjne. Po przebytej zatorowości płucnej konieczne jest prowadzenie wtórnej profilaktyki przeciwzakrzepowej, zwykle przy pomocy heparyny drobnocząsteczkowej, doustnych antykoagulantów.

Leczenie ciężkiego zatoru płucnego

Stosuje się na ogół postępowanie dwojakiego rodzaju:
- leczenie objawowe wynikające z konieczności przeciwdziałania objawom takim jak: gwałtowny spadek ciśnienia, arytmia, duszność, porażający ból.
- leczenie przy pomocy leków przeciwzakrzepowych i szybko rozpuszczających skrzeplinę, czyli leczenie przyczynowe.

Leczenie objawów zagrażających życiu

W sytuacji nasilonych objawów zatorowości szczególną wagę ma zastosowanie leków normalizujących ciśnienie krwi, leków przeciwarytmicznych, racjonalnej tlenoterapii, leków przeciwbólowych. Już lekarz pogotowia powinien zastosować tlen, opiaty przeciwbólowe, oraz odpowiednie leki wspomagające ciśnienie tętnicze i przeciwdziałające arytmii.

PO PRZEJŚCIU ZAWAŁU PŁUCNEGO
Profilaktyka przeciwzakrzepowa
Po leczeniu szpitalnym ostrej fazy choroby pacjenci powinni nadal stosować przewlekle heparynę. Zwykle odbywa się to ambulatoryjnie poprzez zastrzyki podskórne przez 6-12 miesięcy od momentu wystąpienia choroby. Ponadto - jeśli lekarz nie zadecyduje inaczej - pacjenci powinni stosować doustne leki przeciwzakrzepowe. Te ostatnie, jak też heparynę można również samemu przyjmować w domu wg. szczegółowych zaleceń lekarza. U niektórych osób z nawracającymi zatorami płucnymi może okazać się konieczne stosowanie w/w leków do końca życia. Konieczny jest przy tym stały nadzór lekarza wraz z okresową kontrolą krzepliwości krwi. W przypadku nawracających ataków zatorowości płucnej z powodu zakrzepów powstających w żyłach nóg stosuje się niekiedy wszczepianie do żyły głównej dolnej specjalnego filtru mającego za zadanie zatrzymywanie zakrzepów i niedopuszczanie do ich przemieszczania się przez serce do płuc.

Na nawroty zakrzepicy żył głębokich i zator płucny szczególnie narażeni są:

- pacjenci długotrwale unieruchomieni po zabiegach operacyjnych,
- kobiety ciężarne i w połogu,
- osoby starsze oraz otyłe,
- osoby z licznymi żylakami, sprzyjającymi refluksowi w żyłach głębokich.
- zakrzepicy sprzyja także unieruchomienie w pozycji utrudniającej odpływ krwi z kończyn dolnych, np. podczas podróży samolotem czy autokarem. Choroba występuje ponadprzeciętnie często m.in. u zawodowych kierowców, lotników, osób podróżujących samolotami w rejsach długodystansowych.