…………………………..
(nazwa pracodawcy (pieczęć))
Karta szkolenia wstępnego
w dziedzinie bezpieczeństwa i higieny pracy
1. Imię i nazwisko osoby
odbywającej szkolenie ………………………………………….
2. Nazwa komórki organizacyjnej …………………………………………………………………..
3. Instruktaż ogólny
Instruktaż ogólny przeprowadził w dniu ……………………… r.
..........................................................................
(imię i nazwisko przeprowadzającego instruktaż)
..............................................................
(podpis osoby, której udzielono instruktażu*)
4. Instruktaż stanowiskowy
1) Instruktaż stanowiskowy na stanowisku pracy ……………………………………………
przeprowadził w dniach ……………………….. r. ……………………………………………
Po przeprowadzeniu sprawdzianu wiadomości i umiejętności z zakresu wykonywania pracy zgodnie z przepisami i zasadami bezpieczeństwa i higieny pracy Pan(i) ……………………………………….. został(a) dopuszczony(na) do wykonywania pracy na stanowisku ………………………………………...
.............................................................. ...................................................................
(podpis osoby, której udzielono instruktażu*) (data i podpis kierownika komórki organizacyjnej)
2) ** Instruktaż stanowiskowy na stanowisku pracy...............................................................................
przeprowadził w dniach..................................... r. ............................................................................
Po przeprowadzeniu sprawdzianu wiadomości i umiejętności z zakresu wykonywania pracy zgodnie z przepisami i zasadami bezpieczeństwa i higieny pracy Pan(i)...................................... został(a) dopuszczony(na) do wykonywania pracy na stanowisku....................................................
* – podpis stanowi potwierdzenie odbycia instruktażu i zapoznania się przepisami oraz zasadami bezpieczeństwa higieny pracy dotyczącymi wykonywanych prac
** – wypełniać w przypadkach, o których mowa w § 11 ust. 1 pkt 2 oraz ust. 2 i 3 rozporządzenia Ministra Gospodarki i Pracy z 27 lipca 2004 r. w sprawie szkolenia w dziedzinie bezpieczeństwa i higieny pracy (Dz.U. nr 180, poz. 1860 ze zm.)
1
zanka97