........................................
(pieczęć pracodawcy)
Nr rejestru:......................................../.......................................
..................................................................................................
(imię i nazwisko poszkodowanego)
1. Data i miejsce wypadku:.........................................................................................................
2. Data zgłoszenia wypadku:......................................................................................................
3. Data zakończenia postępowania.............................................................................................
4. Skutki wypadku:.....................................................................................................................……………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
5. Zwolnienie lekarskie: od dnia...................................................... r. do dnia....................... r.
6. Data wysłania dokumentacji do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych:..................................r.
Inspektorat ZUS w:.................................................................................................................
(adres)
7. Data wysłania statystycznej karty wypadku przy pracy do WUS:......................................r.
................................................................................
(data i podpis pracownika służby bhp)
wstawić znak X w odpowiednią rubrykę
1
Portalbhp©
orfeusz15