Terapia manualna opracowanie.doc

9

TERAPIA FUNKCJONALNA

Jak wiemy, ruch dowolnego stawu w każdej płaszczyźnie jego działania jest ograniczony przez dwie granice: zewnętrzną czyli anatomiczną (A) oraz wewnętrzną zwaną fizjologiczną (F). Granica fizjologiczna to ta, którą możemy osiągnąć pracą własnych mięśni, natomiast do zbliżenia się do granicy anatomicznej konieczne jest działanie siły  z  zewnątrz (np. naciśnięcie ręką terapeuty). Odległość pomiędzy granicą anatomiczną a fizjologiczną zwana przez niektórych autorów „przestrzenią ochronną” lub „paraprzestrzenią” stanowi margines bezpieczeństwa dla stawu, jako że przekroczenie granicy anatomicznej pociąga za sobą jego traumatyzację.

Pomiędzy granicami fizjologicznymi, przeważnie w połowie odległości pomiędzy nimi (oczywiście w przybliżeniu) zawsze jednak bardziej po stronie zginaczy jako silniejszych, znajduje się punkt,
w którym napięcia mięśni po obydwóch stronach stawu wyrównują się wzajemnie. Punkt taki nosi miano neutralnego lub „zerowego” (0).

W przypadku zablokowania jednego z kierunków ruchu stawu (B)
z początku ruch jest prawidłowy tylko w jedną stronę, w drugą natomiast ograniczony, zatrzymujący się na przeszkodzie jaką jest właśnie zablokowanie, czyli tzw. dysfunkcja somatyczna (która może być stawowa lub segmentarna), stające się w tym momencie tzw. granicą patologiczną (P).

W zależności od przyczyny może ono mieć charakter tzw. „miękkiego stopu”, jeśli przyczyną jest jednostronny, utrwalony przykurcz mięśni,

lub stopu „twardego”, gdy powodem jest blokujący ruch, zakleszczony między powierzchniami stawowymi kawałek oderwanej błony stawowej (jak mówi tzw. teoria Wolfa/Kosa)

lub narośla zwyrodnieniowe (osteofity).

W stawach międzywyrostkowych najczęstszą przyczyną zablokowania jest jednak „obsunięcie się” kręgów, które powoduje zmniejszenie średnicy otworu międzykręgowego i obrzęk, a przez to ucisk na przechodzące przezeń naczynia krwionośne i nerwy ( w ich przypadku oznacza to ograniczenie możliwości przesuwania się przez otwór). Często jest to połączone z wciągnięciem do światła otworu fragmentu osłabionego krążka międzykręgowego.

                      Stan prawidłowy                             Przesunięcie

Po pewnym czasie organizm zaczyna traktować miejsce zablokowania jako nową granicę anatomiczną (B/A1).
W zapewniającej biologiczne bezpieczeństwo odległości od niej powstaje nowa granica fizjologiczna (F1), a pomiędzy nimi także nowy punkt neutralny (O1).

W powstałej w ten sposób sytuacji ruch jest pozornie prawidłowy
i bezbolesny, lecz sięga tylko do „nowej granicy”. Pacjent czuje się zazwyczaj nieźle, niemniej w rzeczywistości zakres ruchu stawu dotkniętego dysfunkcją jest zazwyczaj dość znacznie ograniczony.

Przyczyną dysfunkcji somatycznej może być uraz, wymuszona pozycja ciała czy też wada postawy, choroba,  mechanizmy  odruchowe,  niewłaściwa postawa ciała, a nawet reakcje stresowe czy też inne przyczyny, np. o charakterze psychicznym.

Zablokowanie jednego kręgu wobec sąsiednich może przyjąć kilka podstawowych pozycji:

a.    rotację (skręcenie w płaszczyźnie podstawowej);

b.    zgięcie boczne

c.     zgięcie boczne połączone z rotacją

d.    skłon

e.    przeprost

f.      

wentralizację, czyli „zagłębienie się” w stronę brzuszną.

                  a.                                  b.                                  c.                                      

                                       d.                                               e.

f.

Mechanizmy te przenoszą się przeważnie na układ mięśniowy,
w efekcie czego ponad 70% zablokowań ma w ostatecznym efekcie charakter mięśniopochodny.

Znakomici    austriaccy    specjaliści    medycyny    manualnej – prof. Hans Tilscher i prof. Manfred Eder, w podręczniku pt. „Chiroterapia” (tę nazwę nosi terapia manualna w Niemczech) wyrazili  pogląd,  że  pomimo  ciągłego  postępu  w  tej dziedzinie, w dalszym ciągu najbardziej efektywną i elegancką formą terapii manualnej są ukierunkowane zabiegi chiropraktyczne, czyli kręgarskie. Tak jest istotnie,  z  tym  jednak  zastrzeżeniem,   że  w  ich   rozumieniu –
a wymagają tego również przepisy w większości krajów Unii Europejskiej – mogą one być wykonywane wyłącznie przez lekarzy, po dodatkowym wielogodzinnym szkoleniu  specjalistycznym. Wyjątek stanowią tu kraje, w których formalnie istnieje już, podobnie jak w USA, zawód chiropraktyka lub osteopaty (W Brytania, Szwajcaria, Dania, Finlandia).

Wszystko  na   to  wskazuje,  że  także i w Polsce możemy
w stosunkowo niedługim czasie spodziewać się wydania odnoszących się do tego jednoznacznych norm prawnych które mogą zakończyć działalność wielu kręgarzy nie posiadających czasem nawet najskromniejszych kwalifikacji formalnych. M.in. z tego właśnie względu na całym świecie wzmaga się zainteresowanie terapeutów metodami równie skutecznymi, a mniej ryzykownymi (zarówno pod względem medycznym jak i prawnym), czyli tzw. technikami „miękkimi”, czy też „pośrednimi”, co oznacza, że w przeciwieństwie do metod przedstawionych uprzednio, nie wy­magają one uzyskania tzw. „zaryglowania”, czyli bariery ruchomości, ani do diagnostyki, ani do leczenia, natomiast dają się bezpiecznie integrować ze znanymi formami fizjoterapii, a zatem dostępnymi dla fizjoterapeutów, a nawet masażystów.

Wywodzą się one przeważnie z holistycznej metody, jaką jest osteopatia. Wśród nich na szczególną uwagę wydaje się zasługiwać pewna metoda. mało jeszcze znana w Polsce, chociaż wspomniana w książce prof. Lewita.

W moim osobistym odczuciu jest to chyba najefektywniejsza,
najbezpieczniejsza, a jednocześnie niezwykle skuteczna, jednocześnie jednak chyba najtrudniejsza do opanowania, najdelikatniejsza z „miękkich” technik osteopatycznych, opracowana przez prof. Williama Johnstona, przedstawiona zaś w Europie przez P.E.Kimberly’ego, pozbawiona pozornie jakichkolwiek form działania ze strony terapeuty  terapia funkcjonalna (czynnościowa), zwana również techniką pozycyjno – relaksacyjną, a ostatnio mobilizacją przez punkt neutralny. Zasada jej wykonywania opiera się na poszukiwaniu takiego ustawienia stawu, w którym patologiczne napięcie, jak również ból, ulegają uwolnieniu, umożliwiającemu dalszą relaksację tkanek. Jeżeli uda się taką pozycję znaleźć
i zmniejszyć na­pięcie tkankowe, zwykle dochodzi do stopniowej poprawy ruchomości w każdym kierunku. Założeniem jej jest zatem, że dysfunkcję segmentarną możemy rozpoznać palpacyjnie jako opór narastający przeciwko ruchowi wykonywanemu w zablokowanym kierunku.

Dla każdego zablokowania odnaleźć można jednak także kierunek, w którym napięcie się wyraźnie zmniejsza. Jeśli poprowadzimy staw w tym właśnie kierunku, napięcie wokół zablokowanego segmentu lub stawu zmniejszy się, przez co przerwany zostaje łuk odruchowy utrwalający zablokowanie.

Najogólniej rzecz ujmując technika ta polega zatem na  odnalezieniu takiego ułożenia stawu, w którym patologiczne napięcie, jak również towarzyszący mu ból ulegają tak znacznemu zmniejszeniu, że umożliwiają jak najpełniejszą relaksację tkanek. Jeśli pozycję taką uda się odnaleźć, małymi krokami dochodzi zazwyczaj do stopniowej poprawy ruchomości w każdym zablokowanym kierunku.

Ponieważ takim miejscem jest dla każdej płaszczyzny ruchu stawu jej punkt neutralny (który w każdym przypadku ma, jak wiemy, charakter ruchomy i zmienny), w przypadku stawów wieloosiowych terapeuta musi po kolei dla każdej płaszczyzny ruchu znaleźć takie położenie, w  jakim mięśnie otaczające staw znajdą się w całkowitej równowadze, napięcia zaś zostaną zniesione. Istotne znaczenia ma tu wyczuwanie zwiększonego napięcia po jednej stronie wyrostka kolczystego danego kręgu w postaci tzw. „złudzenia palpacyjnego”,
a zatem np. w najczęstszym przypadku dysfunkcji rotacyjnej odczucia, że  z jednej strony wyrostka znajduje się wybrzuszenie,
z drugiej zaś wklęśnięcie. Podczas wykonywania skłonu kręgosłupa do przo­du, przeprostu, zgięcia bocznego oraz zazwyczaj w cza­sie rotacji, można stwierdzić, że w jednej pozycji ta asymetria nasila się, a w innych wręcz przeciw­nie, zanika. Właśnie to ostatnie położenie jest tym, które oddziałuje terapeutycznie.

Metoda ta idzie zatem drogą zupełnie inną od „klasycznej” terapii manualnej, jako że, poslugując się przykładem, skurczony mięsień dotychczas rozciągano (redresja), pokonując jego opór. W terapii funkcjonalnej skracamy  go w dalszym ciągu, dzięki czemu może się on w pozycji antalgicznej zrelaksować i rozluźnić, zaś terapeuta później może go skutecznie rozciągnąć bez oporu i , co może najważniejsze, bez bólu.

Graficznie wyjaśnia to poniższy schemat.

W przypadku mięśniopochodnego zablokowania stawu jednoosiowego z jednej strony (A) mamy do czynienia
z wywołującym zablokowanie skurczem mięśnia, z drugiej natomiast (B) mięsień jest rozciągnięty. Mamy do wyboru teraz dwie techniki: bezpośrednią (B), w której działamy w stronę przeciwną do dysfunkcji – rozciągając redresyjnie skurczony mięsień, oraz preferowaną przez nas pośrednią (A), podczas której przyczepy skurczonego mięśnia zbliżamy do siebie, relaksując go w ten sposób. Jednocześnie palcem w punkcie wskaźnikowym (PW) kontrolujemy napięcie tego mięśnia.

Mobilizację taką można oczywiście przeprowadzać osobno dla każdej płaszczyzny i kierunku ruchu. „Wyższa szkoła jazdy” w tym przypadku polega jednak na odnalezieniu wspólnego punktu neutralnego dla wszystkich płaszczyzn i kierunków w których dany staw lub segment kręgosłupa działa.

Umiejętność stwierdzenia tego wymaga jednak dużej subtelności manualnej i długotrwałych  ćwiczeń  palpacyjnych.  Terapeuta  utrzymuje klienta w odnalezionej pozycji przez kilkanaście do kilkudziesięciu sekund, po czym powoli i ostrożnie wraca do pozycji wyjściowej.

Po takim zabiegu większość  klientów odczuwa natychmiastową poprawę, zaś u części z nich (najczęściej podczas próby wykonania ruchu) dochodzi wręcz do spontanicznego uwolnienia zablokowanego stawu. Przeważnie znajdujemy wówczas kolejny „układ punktów neutralnych” dla wszystkich płaszczyzn ruchu
i powtarzamy zabieg w celu uwolnienia współistniejących zazwyczaj zablokowań  wtórnych.  Metoda   ta  jest  szczególnie  przydatna w  dysfunkcjach kręgosłupa  szyjnego, zarówno jako technika samoistna, jak i w  połączeniu z innymi, kiedy to możemy stosować ją zarówno przed nimi (celem rozluźnienia mięśni) jak i po – dla skontrolowaniu zakresu ruchu i utrwalenia osiągniętego rezultatu. Jako technika samoistna okazała się ona jednak być nadspodziewanie skuteczna, dając rezultaty, porównywalne
z uzyskiwanymi przy pomocy „klasycznych” technik manualnych.

W przypadku wstępnej diagnostyki kręgosłupa piersiowego
i lędźwiowego (pod brzuch powinien być podłożony wałek lub np. zwinięty koc, celem zniesienia lordozy lędźwiowej) klient leży na brzuchu, z głową umieszczoną w podgłówku lub odwróconą od nas. Końcem kciuka uciskamy po kolei przestrzenie między wierzchołkami wyrostków     kolczystych od Th 12 do C 7 (a.).        Alternatywną możliwością jest uciskanie tych miejsc kółeczkiem klucza – metoda francuska (b.) lub grubszym końcem pałeczki do masażu (c.).

                     a.                                  b.                              c.

Następnie obmacujemy   pas szerokości ok. 2 palców od  wierzchoł-ków wyrostków  kolczystych kręgosłupa piersiowego, oraz   pas długich prostowników  grzbietu.

Na koniec powtarzamy badanie w taki sam sposób, jednak wcześniej wprowadzając kręgosłup w rotację poprzez uniesienie przeciwległego barku.

       Następnie kładziemy rękę na kości krzyżowej pacjenta i zaczynamy kołysać jego miednicą po czym obserwujemy, czy ruch z niej wychodzący przechodzi płynnie przez cały kręgosłup. Następnie układamy opuszki sąsiadujących ze sobą palców drugiej ręki w taki sposób, aby dotykały one każdorazowo wierzchołków sąsiadujących ze sobą kręgów. Kołysząc miednicą w dalszym ciągu badamy w ten sposób czy ruch zachodzi pomiędzy każdą parą poszczególnych kręgów .

W ten sposób przechodzimy cały kręgosłup piersiowy i lędźwiowy od krzyża w stronę czaszki. Każde miejsce, które jest wrażliwe na dotyk, obrzękłe czy też ograniczone w ruchu, może być punktem wskazującym na istnienie dysfunkcji.

ĆWICZENIE I – TERAPIA FUNKCJONALNA KRĘGOSŁUPA PIERSIOWEGO – TECHNIKA I

Po badaniu i zlokalizowaniu segmentu o upo­śledzonej funkcji
i widocznej asymetrii napięcia klient siada okrakiem na stole zabiegowym (lub wygodnym krześle, wówczas twarzą do oparcia tak, aby zaklinować nogi), krzyżując ręce na ramionach.

Te­rapeuta chwyta jego ramiona podchwytem powyżej stawów łok­ciowych, lub (co wygodniejsze) przeplata swoją rękę pomiędzy nimi tak, aby ująć przeciwległy bark, po czym początkowo ustawia jego tułów w takiej pozycji, która doprowadza do zmniejsze­nia asymetrii. Może to być zarówno przeprost, jak i przodozgięcie tułowia.
W pierwszym przypad­ku, wykonuje dodatkowo zgięcie boczne kręgo­słupa w stronę zwiększonego napięcia mięśnio­wego, co jest jednoznaczne z pogłębieniem przeprostu. Jeśli powyższa pozycja spowoduje rozluź­nienie i poprawę symetrii kontrolowanego palpacyjnie drugą ręką napięcia po obu stro­nach kręgosłupa, terapeuta pomaga klientowi w jej utrzymaniu, aż do uzyskania stanu pełnej relaksacji, który należy utrzymać przez ok. 40 sekund. Dopiero wówczas można powoli zmniejszać stopień zgięcia bocznego i przeprostu kręgosłupa, do momentu ponownego pojawie­nia się asymetrii napięcia. Kolejne powtórzenia wykonuje się do momentu, w którym asymetria ustępuje całkowicie. W celu sprawdzenia efektów zabiegu klient wykonuje pełne zgięcie kręgo­słupa do przodu i do boku w stronę przeciwną. Terapeuta zwraca uwagę, czy w czasie powyż­szych ruchów, nie pojawia się
ponownie asyme­tria lub zwiększone dolegliwości w obrębie
le­czonego segmentu.

W przypadku, kiedy zaburzenie symetrii ustę­puje w trakcie przodozgięcia, terapeuta wyko­nuje zgięcie boczne tułowia klienta
w stronę prze­ciwną do zwiększonego napięcia mięśniowego, wspomaga utrzymanie pozycji uwalniającej i dalej postępuje jak
w przypadku przeprostu.

                     Widok z przodu                    Widok z tyłu

ĆWICZENIE II – TERAPIA FUNKCJONALNA KRĘGOSŁUPA PIERSIOWEGO – TECHNIKA II

Odmianą uprzednio opisanej techniki jest taka, w której pacjent siedzi okrakiem, jednak z opuszczonymi rękami, opierając się głową o terapeutę, który ujmuje go za przeciwny bark. Podobnie, jak
w poprzednim przypadku wykonuje ruchy we wszystkich trzech płaszczyznach do momentu znalezienia (pod kontrola palca) najbardziej rozluźnionej pozycji i wówczas  uciska po przekątnej swoim barkiem lub tułowiem (co powoduje pogłębienie zgięcia bocznego)  tak, aby punkt załamania wypadł dokładnie pod kontrolującym palcem.

I w tym przypadku uzyskaną pozycję utrzymujemy przez ok. 40 sekund.

ĆWICZENIE III – TECHNIKA WG MARSHA

Nie należy ona wprawdzie do terapii funkcjonalnej, stanowi jednak jej efektywne uzupełnienie. Jest przeznaczona głównie dla osób starszych i z podejrzeniem osteoporozy.

Ręka terapeuty leży po przeciwnej stronie kręgosłupa klienta tak, aby kciuk, ułożony wierzchołkiem w stronę głowy, znajdował się w rynnie anatomicznej. Druga ręka leży w poprzek kręgosłupa i uciska bardzo lekko nasadą dłoni na wyrostki kolczyste od jego strony. Jednocześnie dociska wyrostki kolczyste w mobilizowanym odcinku, naciskając  przodem dłoni na kciuk drugiej ręki, przez co tworzy się
w ten sposób impuls rotacyjny.

W przypadku kręgosłupa szyjnego rozpoczynamy od podstawowych technik diagnostycznych w pozycji leżącej.

SKŁON I REKLINACJA

Klient leży tak, aby jego głowa spoczywała na leżance. Delikatnie wykonujemy nią skłon tak, aby zbliżyć głowę jak najbardziej do  mostka (a), po czym spokojnie i powoli „odkładamy” ją z powrotem.

Następnie kierujemy ją brodą „do sufitu” (b), przy czym kręgosłup szyjny wygina się w łuk, co określamy mianem reklinacji.

                      a                                                        b

Sprawdzamy w ten sposób, czy ruch płynniejszy jest w skłonie czy też przy reklinacji, starając się jednocześnie znaleźć dla klienta jak najwygodniejszą pozycję, w której utrzymujemy go przez ok. 40 sekund, jednocześnie wykonują ucisk w kierunku osiowym. Następnie wracamy do pozycji wyjściowej (neutralnej), po czym ponownie kontrolujemy zakres ruchu.

ZGIĘCIE BOCZNE I ROTACJA

Głowę klienta układamy w zgięciu bocznym, zbliżając jego ucho do barku. Zazwyczaj ruchowi temu towarzyszy mimowolna lekka rotacja w tym samym kierunku, co dla klienta jest dużo wygodniejsze. Ułożenie to powtarzamy w druga stronę, porównując zakres ruchomości.

Odnajdujemy najwygodniejszą pozycję, po czym lekko uciskamy osiowo przez ok. 40 sekund. Wracamy do pozycji neutralnej, po czym ponownie kontrolujemy zakres ruchomości w zgięciu bocznym (może być już różnica na korzyść). W następnej kolejności wykonujemy kontrolę zakresu ruchów rotacyjnych.

BADANIE RUCHOMOŚCI BOCZNEJ KRĘGÓW

Klient leży na grzbiecie w dalszym ciągu. Końcami palców przyjmujemy kontakt na symetrycznych wierzchołkach wyrostków poprzecznych (od C5 w górę). Naciskamy na przemian delikatnie na kręgi „przesuwając” je z jednej strony na drugą (prostopadle do osi kręgosłupa), obserwując przy tym, czy istnieje efekt sprężynowania, a także, czy nie występują większe dolegliwości bólowe (samo badanie może również być bardzo lekko bolesne, ale jest to wyraźny ból uciskowy na końcach wyrostków).

Widok z boku

Schemat badania

PALPACJA SEGMENTARNA

W tym samym ułożeniu klienta układamy rękę pod jego głowę tak, aby leżała wzdłuż kręgosłupa. Końce palców II i III układamy w tzw. rynnie anatomicznej,
czyli pomiędzy wyrostkiem kolczystym,
a wyrostkami poprzecznymi C1. Nastę...