LABORATORYJNE MONITOROWANIE CIĄŻY

(WYKŁAD 4 – V rok )

ZMIANY PARAMETRÓW

OCZEKIWANE (ZWIĄZANE ZE ZMIANĄ              CHOROBOWE (ZWIĘKSZONE

METABOLIZMU W RÓŻNYM OKRESIE CIĄŻY)                             RYZYKO)

4

¨       Estrogeny – działanie anaboliczne, zatrzymanie wody, stymulacja syntezy białek w wątrobie, rozszerzanie naczyń krwionośnych

¨       Progesteron – zmniejszenie oporu naczyniowego, pobudzenie oddychania

¨       Laktogen łożyskowy – działanie anaboliczne, ­ lipolizy, ­ wydzielania insuliny

¨       Gonadotropina kosmówkowa – stymulacja wydzielania hormonów ciałka żółtego, stymulacja kory nadnerczy płodu

¨       Zmiany parametrów hematologicznych

¨       Zmiany stężeń: lipidów, transferyny, białka, glukozy

¨      Cukrzyca ciężarnych

¨      Infekcje dr.moczowych

¨   Ostre stany niedoborowe(gł.białko,                                                                                                                                                                                                                               Ca, Fe, Mg)

¨      Zatrucie ciążowe (EPH-gestoza;              obrzęk, HA, białkomocz)

¨      Rzucawka (obrzęk, HA, białkomocz, drgawki)

FIZJOLOGIA CIAŻY

1.       Na wzrost masy ciała matki wpływają:

         Masa płodu

         Masa łożyska i płynu owodniowego

         ­ zapasów tłuszczu (o 20 % i więcej)

         ­ objętości płynów ustrojowych o ok.5-6 l

2.       Objętość wyrzutowa serca zależy od ciś.tętniczego i oporu naczyń, a u ciężarnej dodatkowo od stopnia rozwoju łożyska. Intensywnie rozwijający się płód -                        ­ obj.wyrzutowej od ok. 12 tyg.

3.       Od ok. 22 tyg.kosmki łożyska są obficie ukrwione, ¯ oporu w naczyniach obwodowych - ¯ ciś.tętniczego - ­ sekrecji aldosteronu i retencji płynów ustrojowych. Ale w ciąży występuje synteza progesteronu, który jest antagonistą aldosteronu.

4.       Osmolalność i stężenie Na w normie

5.       ­ objętości krwi i ­ HR = ­ przepływu krwi przez nerki, ­ filtracji kłębuszkowej     (­ klirensu kreatyniny i mocznika)

NADCIŚNIENIE TĘTNICZE (HA) W CIĄŻY

Ø      jedno z najcięższych powikłań okresu ciąży; stanowi główną przyczynę śmiertelności w okresie okołoporodowym

Ø      dotyczy ok. 10% ciężarnych

Ø      postacie :

o        HA (rozkurczowe 110 lub dwukrotnie 90 mmHg)

o        Ciężkie HA (rozkurczowe 120 lub dwukrotnie 110 mmHg)

o        HA ciążowe ( izolowane HA i preeklampsja bez białkomoczu)

o        Stan przedrzucawkowy (preeklampsja, gestoza) = HA + obrzęk + białkomocz

o        Rzucawka (eklampsja) = preeklampsja + drgawki

o        Ze względu na przebieg: przewlekłe HA(>140/90mmHg występujące przed ciążą lub przez 20 tyg.ciąży) i HA indukowane.

PATOLOGIA CIĄŻY

Współistnienie chorób występujących przed ciążą                  Choroby w przebiegu ciąży

         DM

         HA

         Choroby nerek i wątroby

         Nadczynność tarczycy

         Niedobory hematologiczne

         Niedobory odporności

               Cukrzyca ciężarnych

               HA

               Nwd nerek

               Gestoza

               Rzucawka

               Niedokrwistość

EPH-gestoza – posocznica  (SIRS a posocznica; patrz wykład IVrok)

Badanie ciężarnej co 4-6 tyg.

Wpływ ciąży na parametry laboratoryjne

¯ Hb, RBC, Hct – pozorna niedokrwistość ciężarnych; Progresywny przyrost objętości osocza (­ obj. krwi o 4-6 l z czego obj.osocza 1200-1500 ml) – wpływ na stężenie większości metabolitów i substratów. Wzrost masy erytrocytarnej nie równoważy przyrostu obj.krwi.

PARAMETRY BIOCHEMICZNE W OSOCZU

Fizjologiczny wzrost (­):

ð      TG i WKT od 30 % w I trymestrze do 100% i więcej w III trymestrze ( laktogen łożyskowy-spadek zużycia glukozy między posiłkami – wzrost wykorzystania tłuszczów)

ð      Cholesterol całkowity i HDL-Ch do 30 % w III trymestrze

ð      Stęż.transferyny od 10 do 100% i więcej z równoczesnym spadkiem ferrytyny

ð      Aktywność fosfatazy zasadowej od 30 do 100% i więcej

ð      Stęż.kortyzonu i aldosteronu (efekt immunosupresyjny ciąży)

ð      Hormonów tarczycy – całkowite T3 i T4, jednak wolne fT3 i fT4 niezmienione, w ocenie zaburzeń u ciężarnych zaleca się badanie TSH

ð      Nie zaleca się badania OB., bo zawsze fizjologicznie podwyższone

ð      ­ białek ostrej fazy

Fizjologiczny spadek (¯ ):

ð      stęż. białka całkowitego

ð      stęż.albumin stopniowo do 30 %

ð      stęż. bilirubiny

ð      stęż. glukozy (10-30 %)

ð      Mg (10-30 %)

ð      Stęż kreatyniny i mocznika (10-30 %)

ð      Stęż. ferrytyny stopniowo o 10-20%

ð      Fe (10-20 %)

ð      K (do10 %)

ð      Stęż.Ca całkowitego i fosforanów (10-20 %)

ð      IgG i IgM

CIĄŻA A CUKRZYCA

Cukrzyca ciężarnych ( Gestational Diabetes Mellitus; GDM) pojawia się w ciąży i ustępuje po porodzie; częstość występowania cukrzycy 2-12% z tego aż 90% to GDM. W II fazie ciąży wzrost hormonów diabetogennych ( laktogen łożyskowy, estrogeny, progesteron) i zapotrzebowania na insulinę. Zaburzenia gospodarki węglowodanowej mogą odzwierciedlać początki cukrzycy insulinozależnej lub niezależnej, ale diagnoza po porodzie. U połowy kobiet z GDM dochodzi do cukrzycy w ciągu 20 lat

Czynniki ryzyka GDM:

         Wywiad cukrzycowy  w rodzinie

         Otyłość matki

         Glikozuria

         Waga urodzeniowa dziecka >4500g przy poprzedniej ciąży

         Spontaniczne poronienie o nieznanej przyczynie

U płodu prawdopodobieństwo wystąpienia:

         Wewnątrzmacicznego obumarcia płodu (5-krotny wzrost ryzyka)

         Hiperinsulinizm płodu, wzrost IGF-1 – makrosomia płodu (insulina reguluje wzrost)

         Poporodowa hipoglikemia

         Wzrost ryzyka nwd ukł.oddechowego

         Hipokalcemia

         Bilirubinemia (żółtaczka noworodków)

METODY DIAGNOZOWANIA GDM

Metody diagnostyczne GDM powinny być: proste do wykonania i interpretacji oraz akceptowane przez ciężarną.

wg WHO – GDM może być wykluczona, gdy stężenie glukozy mierzone we krwi żylnejw dowolnej porze dnia jest niższe niż 4,4 mmol/l (80mg/dl).Rozpoznanie pewne GDM, gdy stęż. glukozy na czczo >7,8 mmol/l (140mg/dl) i/lub poposiłkowa jest powtarzalnie >11,1mmol/l (200mg/dl).

DOUSTNY TEST TOLERANCJI GLUKOZY (DTTG) [wg.WHO]

¨       75g glukozy rano, po 10-16 h na czczo po trzydniowej diecie bez ograniczeń z min.150g węglowodanów dziennie

¨       glikemia jest mierzona 2x : na czczo i po 2h od spożycia glukozy

¨       interpretacja :

o        potwierdzenie GDM

·         ...