spondyloortopedia-skrypt.pdf

Spondyloortopedia

Materiały do zajęć

Opracowanie

Klinika Chirurgii Kręgosłupa Ortopedii Onkologicznej i Traumatologii

AM w Poznaniu

Wszelkie uwagi, pytania i wątpliwości proszę kierować do autorów rozdziałów

Ostatnia modyfikacja 20070113 . strona 1

Spis treści

1. Zarys historii chirurgii kręgosłupa...................................................................................................3

2. Anatomia kręgosłupa........................................................................................................................8

3. Biomechanika.................................................................................................................................12

4. Wrodzone deformacje kręgosłupa..................................................................................................29

5. Schorzenia rozwojowe....................................................................................................................36

6. Spondyloza – choroba zwyrodnieniowa kręgosłupa......................................................................58

7. Kręgozmyk.....................................................................................................................................76

8. Operacyjne leczenie schorzeń kręgosłupa......................................................................................80

9. Urazy kręgosłupa ...........................................................................................................................89

10. Nowotwory pierwotne kręgosłupa...............................................................................................95

11. Zasady postępowania ortopedycznego w guzach przerzutowych do kręgosłupa......................108

12. Postępowania u chorych z przewlekłymi dolegliwościami bólowymi krzyża z zastosowaniem

technik diagnostyki neuroradiologicznej................................................................................124

Ostatnia modyfikacja 20070113 . strona 2

1 Zarys historii chirurgii kręgosłupa

Łukasz Kubaszewski

W historiografiach medycyny pierwsze wzmianki dotyczące chirurgii kręgosłupa nie zajmują

wiele miejsca. Struktura ta jako jedna z najważniejszych przez długi okres pozostawała w cieniu

niewiedzy. Było to zapewne spowodowane faktem, iż większość interwencji chirurgicznych w

obrębie kręgosłupa kończyło się niepowodzeniem. Przyczyniło się to do opóźnionego rozwoju

wiedzy na temat anatomii czynnościowej oraz patologii w obrębie kręgosłupa. Do dzisiaj, w

niektórych ośrodkach, istnieją przekonania, że najlepszą formą leczenia większości schorzeń

kręgosłupa jest leczenie zachowawcze („don’t touch any spine” nie "dotykać" kręgosłupa)

Pierwsze opisy schorzeń kręgosłupa w nowożytnej literaturze medycznej dotyczą przepukliny

krążka międzykręgowego, które w 1765 roku udokumentował Le Cat. W tym czasie wiedza

dotycząca schorzeń kręgosłupa miała charakter symptomatologiczny, jakkolwiek opierała się już na

doskonałej znajomości anatomii kręgosłupa. W XVII wieku, w okresie rozwoju mechaniki

klasycznej, Borelli jako pierwszy podjął się analizy biomechanicznej kręgosłupa.

Kolejny wiek przyniósł coraz bardziej śmiałe próby leczenia chirurgicznego kręgosłupa. W

swoich poszukiwaniach historycznych Elsberg przytacza opis z 1825 roku przypadku przepukliny

jądra miażdżystego, interpretowanego przez ówczesnych lekarzy jako pęknięte więzadło żółte

uciskające korzeń nerwowy. Virchof w 1857 roku opisał przypadki przepukliny będącej wynikiem

urazu. Prace które w znaczący sposób rozwijały rozważania Borelli’ego na temat mechaniki

kręgosłupa to opisy Marshalla z 1888 oraz Patersona z 1890 dotyczące złamań kręgosłupa u

wisielców.

Pierwszą udaną operację w obrębie kręgosłupa było usunięcie guza kanału kręgowego

opisane w 1888 roku prze Macewena oraz Gowersa i Horsleya. Ten ostatni dzięki własnym

doświadczeniom w chirurgii czaszki uważany jest obecnie za ojca neurochirurgii. Rok później

pierwszego operacyjnego usztywnienia kręgosłupa dokonał Hadra, gdzie zdrutowane wyrostki

kolczyste miały zapobiegać pogłębianiu się deformacji w chorobie Potta. Doniosłe odkrycie

Roentgena rozpoczęto stosować w diagnostyce schorzeń kręgosłupa od 1891.

Ostatnia modyfikacja 20070113 . strona 3

W początkach XX wieku w 1905 roku Waltan i Paul wykonali, jakkolwiek nieudane,

pierwsze usunięcia przepukliny jądra miażdżystego części szyjnej kręgosłupa. Jednocześnie

postawili hipotezę o prawdopodobnym pochodzeniu przepukliny z przestrzeni międzytrzonowej. W

tym samym roku Cushing wykonał mielotomię (przecięcie rdzenia kręgowego) w przebiegu

nieoperacyjnego guza kanału kręgowego. Dwa lata później Eiselberg i Ranzi wykonali udaną

operację wycięcia guza wewnątrzrdzeniowego. W 1906 roku Muller opisał dostęp

przezotrzewnowy w operacji części lędźwiowej kręgosłupa, szeroko wykorzystywany obecnie w

spondylodezie międzytrzonowej. Już dwa lata później Oppenheim i Krause poszerzyli znane

techniki operacyjne o dostęp tylny przezoponowy w dolnej części odcinka lędźwiowego

kręgosłupa. W 1910 Lange opisał zastosowanie materiałów celuloidowych oraz stopów żelaza w

stabilizacji kręgozmyku. Rok później, w 1911 roku Hibbs i Albee niezależnie opisali zakończone

sukcesem odcinkowe usztywnienie kręgosłupa przy użyciu wszczepów autogennych. Hibbs

wykonywał początkowo spondylodezę w przebiegu gruźlicy kręgosłupa, a następnie w

operacyjnym leczeniu skoliozy. Diagnostyka schorzeń kręgosłupa zyskała silne narzędzie

diagnostyczne dzięki pierwszej mielografii wykonanej przez Dandy’ego w 1919 roku. W 1920 r.

MacKenzieForbes zaproponował wykorzystanie w spondylodezie fragmentów kostnych kości

korowej oraz ułożenie wszczepów w taki sposób aby pokrywały one sąsiednie segmenty dla ich

lepszej stabilizacji. Dwa lata później Kleinberg zaproponował zastosowanie wszczepów

obcogatunkowych do uzyskania spondylodezy podczas operacji skoliozy.

W wielu przypadkach podczas operacji chirurdzy stwierdzali guz zlokalizowany wewnątrz

kanału kręgowego. Chociaż niektórzy z nich przypuszczali, że miejscem pochodzenia „nowotworu”

jest przestrzeń międzytrzonowa, nie podejrzewali, że w rzeczywistości rzekomym "guzem" w wielu

przypadkach mogła być dokanałowa protruzja jądra miażdżystego. Dla przykładu w 1925 roku

Elsberg opisał zakończone sukcesem usunięcie guza odcinka szyjnego zdiagnozowanego jako

struniak. Bucy jednoznacznie w 1930 roku traktował wypadnięcie jądra miażdżystego jako typowy

rozrost nowotworowy o chrzęstnym pochodzeniu.

Do dalszego rozwoju technik operacyjnych przyczynił się Burns, który w 1933 roku opisał

przedni dostęp pozaotrzewnowy w części lędźwiowej kręgosłupa.

Ostatnia modyfikacja 20070113 . strona 4

Przełomowym okresem w chirurgii kręgosłupa było powiązanie przez Mixtera i Barra

korzeniowych dolegliwości bólowych kończyny dolnej z wypadnięciem jądra miażdżystego i jego

uciskiem na korzenie nerwowe. Jako pierwsi wskazywali w etiologii schorzenia zwyrodnieniowe

oraz urazy. Prawie dekadę później w 1943 roku Semmes i Murphey dowiedli podobnej etiologii

bólów kończyny górnej, w przebiegu ucisku korzeni w obrębie kręgosłupa szyjnego, które

klinicznie przypominały dolegliwości w przebiegu choroby niedokrwiennej serca.

Okres wojen charakteryzował się szybkim rozwojem wiedzy w zakresie urazów, w tym także

urazów kręgosłupa. Poza postępem w chirurgii rozwijały się równolegle metody leczenia

zachowawczego i rehabilitacja. W okresie II Wojny Światowej Guttmann rozwinął, w Wielkiej

Brytanii, metody nieoperacyjnego leczenia urazów kręgosłupa, które następnie zaadaptowano do

leczenia chorych w przebiegu chorób zwyrodnieniowych kręgosłupa.

W 1948 roku, diagnostyka chorób krążka międzykręgowego wzbogaciła się o nową metodę,

dyskografię, wykonaną po raz pierwszy przez Lindbloma. W niektórych ośrodkach ona jest

stosowana po dziś dzień jako element diagnostyki zwyrodnienia krążka międzykręgowego.

W 1953 roku Spurling i Segerberg opierając się na wcześniejszych pracach Semmesa i

Murpheya opracowali operacyjną techniką foraminotomii (key hole) stosowaną w leczeniu

przepukliny jądra miażdżystego kręgosłupa szyjnego. Dwa lata później, w 1955 roku Robinson i

Smith jako pierwsi opisali dostęp przedni z jednoczesną spondylodezą w części szyjnej kręgosłupa.

Inną metodę z zastosowaniem cylindrycznego wszczepu oraz nowoczesnego instrumentarium

zaproponował w 1958 roku Cloward. Perry i Nickel zainicjowali nowoczesną metodę stabilizacji

kręgosłupa szyjnego przy pomocy wyciągu Halo. Początkowo jej zastosowanie ograniczone do

złamań, pozwoliło również na stabilizację kręgosłupa szyjnego po operacji i rozpoczęło rozwój

innych stabilizatorów zewnętrznych w tym ortez. W 1960 roku Harmon opisał metodę dostępu

pozaotrzewnowego do kręgosłupa lędźwiowego.

Prawdziwą rewolucją okazało się wprowadzone przez Harringtona w 1962 roku

instrumentarium składającego się z pręta i haków do wykonania wewnętrznej korekcji i stabilizacji

skoliozy. Przełomem w metodach diagnostyki było skonstruowanie tomografu komputerowego,

dzięki pracom Oldendorf’a oraz Cormack’a , w latach 19611963.

Ostatnia modyfikacja 20070113 . strona 5

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: