5
Nadciśnienie tętnicze
1 Nadciśnienie pierwotne
Wpływ:
- Czynniki środowiskowe
- Czynniki genetyczne
- Inne
Doprowadzają do:
-zaburzeń neuroendokrynnych
-zaburzeń metabolicznych
-zmian czynnościowych i strukturalnych w układzie sercowo-naczyniowym
-zmian czynnościowych i strukturalnych w nerkach
Wynik: wzrost ciśnienia krwi
Częstość nadciśnienia w zależności od wieku
12- 18% populacji >= 95 mmHg (RR rozk.)
POLSKA 4.5 – 7.0 mln.
25- 30% populacji >= 90 mmHg (RR ozk.)
POLSKA 9.5 – 11 mln.
1/3 część lub mniej leczona prawidłowo
Cel leczenia hypotensyjnego:
• Uzyskanie prawidłowych wartości ciśnienia
tętniczego
Ten cel nie zawsze staramy się osiągnąć, gdyż już przy istniejących zmianach narządowych możemy pogorszyć przepływ krwi przez te narządy, upośledzając ich funkcję.
Zmiany narządowe spowodowane nadciśnieniem tętniczym
Mózg
Udar (zakrzepowy, krwotoczny), przemijający napad ischemii, Okresowe ischemie, Dementia po licznych zawałach mózgu
Dno oka III-IV okres wg. Keitha-Wagenera
Nerki Nephroslerosis
Serce Nagły zgon, Zawał serca, Dusznica bolesna, Arytmia, Przerost lewej komory, Niewydolność krążenia
Duże tętnice Zmniejszenie podatności, Tętniak (rozwarstwiający), Zarostowe zmiany tętnic obwodowych
Klasyfikacja ciśnienia tętniczego(mmHg) wg. WHO/ISH (1999r.)
kategoria
Ciśnienie
skurczowe
rozkurczowe
Prawidłowe < 132 <85
I stopień 140-150 i/lub 90-99
II stopień 160-179 i/lub 100-109
III stopień (ciężkie) >= 180 i/lub >= 110
Izolowane >= 140 i <90
Kategorie nadciśnienia tętniczego w grupie kobiet.
- I stopień- 52%
- II stopień- 22%
- III stopień 22%
- Kontrolowane nadciśnienie- 15%
Nadciśnienie tętnicze w grupie mężczyzn
- I stopień- 60%
- III stopień- 10%
-Kontrolowane nadciśnienie- 8%
Metody oceny RR
1.Metoda tradycyjna 8- 9 :00 – 4 x
2.ABPM po placebo 8-9 :00 – dzień co 20 min
aparatem firmy Oxford noc co 30 min
24 – 6 : 00
Metody statystyczne
• Test t-Studenta
• Wskaźniki procentowe metodą wg Hila
Najczęstsze przyczyny nieprawidłowego pomiaru ciśnienia tętniczego
Niewłaściwa technika pomiaru
-mankiet powyżej /poniżej poziomu serca
-nieoparte ramię osoby badanej
-zbyt szybkie spuszczanie powietrza z mankietu
-upośledzenie słyszalności tonów
-błąd odczytu mierzącego
-skłonność do przybliżania do najbliższych
10 mmHg
Niewłaściwy sprzęt:
-słup rtęci powyżej poziomu zerowego
-niesprawny zawór powietrzny
-nieszczelność przewodów
-niewłaściwy rozmiar mankietu
-zabrudzona skala
Ciśnienie tętnicze w nocy
1.Brak spadku ciśnienia tętniczego w nocy stanowi czynnik ryzyka u chorych z nadciśnieniem;
2.Osoby, u których nie dochodzi do spadku ciśnienia w nocy(``nondippers``) są więc bardziej zagrożone (od osób, u których jest on obserwowany-``dippers``);
3.Prawidłowe postępowanie kliniczne musi więc
obejmować poszukiwanie ``nondippers``;
4.Konieczne przeprowadzenie badań klinicznych
i przywrócenie prawidłowego ciśnienia tętniczego
Czynniki o znaczeniu rokowniczym
Zespół X
Nadciśnienie
Otyłość
Hiperglikemia
Cukrzyca
Hiperlipidemia
Oporność na insulinę
Cele leczenia hipotensyjnego
1. Skuteczne obniżenie ciśnienia tętniczego
2. Przywrócenie prawidłowej struktury serca i naczyń.
3. Korekcja innych czynników ryzyka
4. Korzystny wpływ na choroby współistniejące
Leczenie niefarmakologiczne
1Redukcja otyłości i nadwagi
2Ograniczenie podaży soli kuchennej
3Zakaz palenia papierosów
4Zakaz picia alkoholu
5Zdrowe odżywianie (podaż K, Ca, Mg)
6Aktywność fizyczna
7Higieniczny i psychorelaksujący tryb życia
Leki zalecane w monoterapii nadciśnienia tętniczego
1leki moczopędne
2Leki β- adrenolityczne
3Antagoniści wapnia
4Inhibitory konwertazy angiotensyny (ACE)
5Leki α- adrenolityczne
6Antagoniści receptora angiotensyny II
Wybór leku hipotensyjnego w zależności od choroby
Choroba niedokrwienna serca
β-blokery
Antagoniści wapnia
Przebyty zawał serca
ACE
Niewydolność serca
leki moczopędne
Astma oskrzelowa
Leki α1-adrenolityczne
Choroby naczyń obwodowych
Dna moczanowa
Zaburzenia gospodarki lipidowej
Podstawowe zasady leczenia farmakologicznego nadciśnienia tętniczego
1 rozpocząć od najmniejszej dawki (minimalizacja działań niepożądanych)
2 skorzystać z odpowiedniego leczenia skojarzonego: maksymalizacja efektu hipotensyjnego minimalizacja działań niepożądanych
3 zmienić klasę leku lub zastosować lek z innej grupy
4 Wybierać leki długodziałające
Racjonalne skojarzenia trwałego łączenia leków
1 Diuretyk + Inhibitor konwertazy
2 Diuretyk + antagonista angiotensyny II
3 Diuretyk + β bloker
4 Bloker kanału wapniowego + β bloker
5 Bloker kanału wapniowego + Inhibitor konwertazy
Cechy leku hipotensyjnego
-równomierna, całodobowa kontrola ciśnienia krwi przy podawaniu raz dziennie
-dobra tolerancja przez chorych
-korzystny wpływ na choroby współistniejące
-przywracanie prawidłowej funkcji i struktury naczyń krwionośnych oraz lewej komory
-korzystny wpływ na funkcję nerek, gospodarkę lipidową i węglowodanowa
-brak niepożądanych interakcji z innymi lekami
-przydatność w terapii skojarzonej
-zmniejszenie ryzyka i umieralności z powodu przyczyn sercowo-naczyniowych
Leki moczopędne
.Silne, powodujące utratę ponad 15% sodu filtrowanego, działające głównie na ramię wstępujące pętli Hendlego:
v związki rtęciowe- obecnie nie używane
v kwasy fenoksyoctowe (kwas etakrynowy)
v Grupa furosemidu: Furosemid
v tiazolidony
. Średnio aktywne, powodujace utratę 5-10% filtrowanego sodu, działające głównie na kanalik dystalny i zbiorczy:
v -chlortalidon (Hygroton)
v -chlorbenzamidy (Klopamid, Indapamid)
v -kwasy fenoksyoctowe-poliwalentne diuretyki urykozuryczne
Słabe lub uzupełniające, powodujące utratę poniżej 5% filtrowanego sodu:
v -antagoniści aldosteronu: Spironolakton
v -inhibitor anhydrazy węglanowej:Diuramid
v -ksantyny: Kofeina, Eufilina
v -mannitol
Hipotensyjne działanie leków moczopędnych
1 Stosowanie doraźne:
- spadek objętości krwi
- spadek rzutu serca
2 Długotrwałe stosowanie:
- spadek oporu obwodowego
- NA+ i H2O w ścianie naczynia spada
- zmniejszenie wrażliwości naczyń na aminykatecholowe
- wzrost syntezy prostaglandyn i kalikreiny
Zalety leków moczopędnych
1. wysoka skuteczność hipotensyjna
2. korzystne działanie, gdy nadciśnieniutowarzyszą: niewydolność krążenia i niewydolność nerek
Wady leków moczopędnych
- Dyselektrolitemia:( spadek potasu i magnezu, Obawa N.Z.K)
- niekorzystny profil metaboliczny na gospodarkę lipidową i węglowodanową
- Pobudzenie osi RAA- nadciśnienie obronne
- Przerost gruczołu krokowego- zła tolerancja
- Podwyższony poziom kwasu moczowego
Ciekawy lek – Indapamid (Tertensif)
1 silnie działa hipotensyjnie przy małej dawce, która nie powoduje jeszcze efektu diuretycznego
2 Bezpośredni i pośredni wpływ na naczynia rozkurczowy i antyproliferacyjny
3 Ochrona mięśnia sercowego przed przerostem
4 Wzrost syntezy prostanoidów
5 Zmniejsza syntezę wolnych rodników
6 Działanie antyagregacyjne
Zalety Indapamidu
1jest obojętny metabolicznie
2podnosi frakcję HDL-cholesterolu
3obniża TG
4-obniża współczynnik miażdżycowy: LDL-CH i HDL-CH
Chorzy leczeni diuretykami wymagają okresowej kontroli: K, Mg
Farmakodynamiczny podział IKA
1. Inhibitory ``osoczowe``np.: kaptopryl, enarenal, lizynopryl
2. Inhibitory ``tkankowe``np.: trandolapryl, ramipryl, chinapryl, fozynopryl
Inhibitory konwertazy angiotensyny -Wskazania
1 Nadciśnienie tętnicze
2 Niewydolność serca
3 Dysfunkcja lewej komory po zawale serca
4 Cukrzyca
Skuteczność ACE
-regresja przerostu lewej komory
-stabilizacja śródbłonka naczyniowego
-ustępowanie niekorzystnej przebudowy naczyń
-poprawa sprawności czynnościowej tętnic wieńcowych
-zmniejszenie częstości hospitalizacji
-zmniejszenie śmiertelności z powodu chorób serca
-opóźnienie postępu nefropatii cukrzycowej
Przeciwwskazania IKA
...
meduza123456