hematologia.pdf
(
143 KB
)
Pobierz
Diagnostyka chorób układu krwiotwórczego:
HEMATOLOGIA
Diagnostyka chorób układu krwiotwórczego:
1) Wywiad:
a)
objawy
choroby wynikające z
niedokrwistości
:
- męczliwość
- kołatanie serca
- szum w uszach
- bóle wieńcowe
b)
objawy skazy krwotocznej
:
- łatwe siniaczenie
- krwawienie z nosa, dziąseł
- obfite miesiączki
- krwawienia do stawów
- krwiomocz
- krwawienia do OUN
c)
objawy
wynikające ze
spadku odpowiedzi komórkowej i humoralnej
:
- nawracające stany zapalne w obrębie jamy ustnej, układu oddechowego, dróg moczowych (bakteryjne,
wirusowe, grzybicze)
d)
objawy
wynikające z
nacieku CUN:
- bóle głowy
- nudności
- niedowłady
- zaburzenia psychiczne
e) uczucie
pełności w brzuchu
(splenomegalia, hepatosplenomegalia)
f) cechy
aktywności choroby rozrostowej
:
- gorączka
- poty
- świąd skóry
- brak apetytu
- bóle kostno- stawowe
g)
wywiad
dotyczący
warunków pracy
, kontakt z
czynnikami toksycznymi
(np. węglowodory aromatyczne)
h) wywiad rodzinny:
-
rodzeństwo
– ewentualni dawcy szpiku!!!
- rodzinne występowanie niektórych schorzeń: niedokrwistości, skazy krwotocznej
inne objawy:
-
przerost dziąseł
– ostre białaczki szpikowe
M4 i M5
(mielomonocytowy i monocytowy)
- nacieki w tkance podskórnej: płasko- wyniosłe wykwity – często w nawrotach choroby
2) badanie fizykalne
- wątroba
- węzły – najczęściej powiększone w białaczce limfoblastycznej
- śledziona – tak samo
- skaza krwotoczna
- przerost dziąseł (M5 – monoblastyczna)
- migdałki
- śluzówki - infekcje
3) badania dodatkowe
Kryterium rozpoznania ostrych białaczek
: badanie szpiku:
> 30%
komórek blastycznych (norma < 5%) –
zdarza się, że jest to jedyna zmiana; 5- 30% - zespoły mielodysplastyczne
Leukocytoza:
- 1/3 – ponad normę
- 1/3 – w normie
- 1/3 – poniżej normy
Hiperleukocytoza – WBC > 100.000/ mikrolitr;
stan zagrożenie życia; w ostrych białaczkach: komórki
blastyczne o wzmożonych właściwościach adhezyjnych – zatory komórkowe m.in. w mózgu i nerkach –
niedotlenienie drobnych okolic i krwotoki
Hiatus leucemicus
– komórki dojrzałe i zupełnie niedojrzałe (blasty) – brak form pośrednich
Wartości referencyjne:
Prawidłowy
rozmaz szpiku:
- układ czerwonokrwinkowy – 15- 20%
- megakariocyty – muszą być
- układ limfatyczny – do 20%
- układ plazmatyczny – do 3,5%
- układ granulocytarny – 65% (mieloblasty < 3,5%)
Ostre białaczki
:
klasyfikacja FAB:
Limfoblastyczne:
L1 – dziecięca (małe, homogenne komórki)
L2 – u dorosłych (większe, polimorficzne komórki)
L3 – Burkitt- like (komórki podobne do piankowatych komórek w chłoniaku Burkitta) – w każdym wieku
Nielimfoblastyczne – szpikowe:
M0 – komórki niezróżnicowane
M1 – mieloblasty bez cech dojrzewania
M2 – mieloblasty z cechami dojrzewania
M3 – promielocyt – częsty związek z DIC !!!
M4 – mielomonocyty
M5 – monoblasty – częsty przerost dziąseł !!!
M6 – erytroleucemia - erytroblasty
M7 – megakarioblasty
Barwienia cytochemiczne:
PAS – na obecność ziaren glikogenu – (+) w białaczkach limfoblastycznych, (-) w szpikowych z jednym
wyjątkiem
POX – aktywność peroksydazy - (+) w białaczkach szpikowych, (-) w limfoblastycznych
Sudan – na obecność lipidów - tak samo
Esteraza niespecyficzna - (+) w białaczkach szpikowych M4 i M5
Inne barwienia:
- FAG (
fosfataza alkaliczna granulocytów)
– aktywna w prawidłowych komórkach; w
przewlekłej
białaczce szpikowej
– aktywność bliska zeru
-
Fosfataza kwaśna oporna na winian
– (+)w
podtypie białaczki limfatycznej – włochatokomórkowej
(winian nie hamuje jej aktywności)
Immunofenotypizacja:
- dokładna charakterystyka – antygeny różnicujące komórki;
- mogą być białaczki dwuliniowe (markery dwóch linii komórkowych)
Badania cytogenetyczne:
- chromosom Philadelphia – t (9:22) – przewlekła białaczka szpikowa
- t (8: 21) – (+) w M2
- t (15: 17) – (+) w M3
- inv (16) – (+) w M4
- określenie ryzyka i rokowania, np. w białaczce limfoblastycznej obecność ch.Philadelphia – praktycznie zero
szans na przeżycie
Zespół rozpadu guza –
wzrost kwasu moczowego – leki: m.in.allopurinol
Rozmazy:
- maszynowy – nie uwzględnia komórek zmienionych – przyłącza je do prawidłowych
- ręczny – dokładniejszy
Chromosom Philadelphia:
- w
ostrych – bardzo złe rokowanie
- w
przewlekłych – lepsze
rokowanie
Badania genetyczne:
- FISH – czułość 1: 200 – namnażanie komórek + barwne sondy
- PCR – czułość 1: 1.000.000 – wykrycie nawet bardzo małej ilości zmienionych komórek
Komórki CD 34 – wczesne komórki progenitorowe – izolowane z krwi po wcześniejszym podaniu czynników
wzrostu
Zagrożenia
dla pacjenta
przy aplazji szpiku
:
- niedokrwistość
- małopłytkowość (bardzo groźna dla CUN – ryzyko krwawień)
- agranulocytoza (< 500/ mikrolitr) – ciężkie infekcje
Po przeszczepie:
-
choroba przeszczep przeciwko gospodarzowi
– m.in. ryzyko zakrzepicy żył wątrobowych
Dawca szpiku:
- najlepiej spokrewniony i zgodny (rodzeństwo)
- wiek
- płeć
- u kobiet: ilość porodów (stopień immunizacji organizmu)
- grupa krwi – mniej istotna (ryzyko powikłań – hemoliza, brak erytropoezy – ale nie jest to śmiertelne)
Choroby rozrostowe układy krwiotwórczego
Białaczka
– klonalny rozrost niskozróżnicowanych (ostra) lub dojrzałych (przewlekła) komórek, nie podlegający
mechanizmom regulacyjnym organizmu – zahamowanie prawidłowej czynności szpiku – wyparcie ze szpiku
prawidłowych komórek:
- niedokrwistość
- granulocytopenia – ciężkie infekcje
- małopłytkowość – skaza krwotoczna
Czynniki etiologiczne:
- fizyczne – promieniowanie jonizujące
- chemiczne – cytostatyki
- zaburzenia genetyczne – np. zespół Downa
- wirusy – udowodnione u zwierząt
- predyspozycja rodzinna – małe znaczenie
Epidemiologia:
-
dorośli – 5% nowotworów (AML stanowi 80% ostrych białaczek dorosłych)
-
dzieci – (ALL stanowi 80% ostrych białaczek u dzieci) – najczęstszy nowotwór dziecięcy (30%)
5/ 100.000
– ok. 2000 nowych zachorowań na rok w Polsce
50% ostre:
-
30% - szpikowe
-
20% - limfoblastyczne
50% przewlekłe:
-
15% - szpikowe
-
35% - limfatyczne
Diagnostyka:
- krew obwodowa: Hb, leukocyty + rozmaz, płytki
- i inne
Lecznie:
polichemioterapia:
-
indukcja remisji
– zmniejszenie masy guza porównawczo z 1kg do 1g
-
konsolidacja
– zmniejszenie masy guza porównawczo z 1g do 1mg
- podtrzymywanie jak najdłuższej remisji
Remisja:
– brak cech chorobowych w badaniu fizykalnym
–
w szpiku do 5% blastów
– we krwi obwodowej: Hb > 110g/l , PLT > 100G/l, neutrocyty >1,8 G/l,
BRAK KOMÓREK
BLASTYCZNYCH
– cechy remisji po 1., 2. Lub poźniejszym cyklu leczenia
Konsolidacja
– likwidacja choroby resztkowej (1- 2 cykle)
Odkrycie ostatnich lat:
stosowanie w leczeniu ostrej białaczki szpikowej
typu M3
(PROMIELOCYTOWEJ)
RETINOIDÓW
(ATRA, Vesanoid) – na promielocytach znajduje się
receptor dla kwasu retinowego
– pod
wpływem dużych dawek kwasu komórki promielocytowe zaczynają dojrzewać (przechodzą wszystkie normalne
stadia do granulocytów włącznie)
Leki do indukcji remisji:
Białaczka szpikowa (leczenie 7- dniowe) – odsetek remisji: 50 – 60%:
1) ARA – C (arabinozyd cytozyny) – 1- 7 dni po 200 mg/ m2 powierzchni ciała (wlew dożylny)
2) DNR (daunorubicyna) – 1- 3 dni po 45- 60 mg/ m2 (dożylnie)
Białaczka limfoblastyczna (leczenie 28- dniowe) – odsetek remisji: 80- 100%:
1) Epirubicyna (Farmorubicin): 1., 8., 15., 22.dzień po 30- 45 mg/ m2 (dożylnie)
2) Vincristin (alkalid barwinka): 1., 8., 15., 22.dzień po 2 mg (dożylnie)
3) Dexamethason (sterydy – działanie limfopeniczne): 1- 28 dni po 8 mg/ m2 (p.o.)
4) L – asparaginaza (enzym rozkładający asparaginę, której limfoblasty nie umieją syntetyzować): 2 tygodnie
od 13.dnia po 6000j./ m2 (dożylnie)
Wyleczenie: przeżycie bez nawrotu przez minimum 5 lat
Szansa na wyzdrowienie po obu ostrych
:
-
bez przeszczepu: 10- 25%
(większe szanse przy szpikowej)
-
po przeszczepie autogenicznym – 40%
-
po przeszczepie allogenicznym – 60%
Przewlekła białaczka szpikowa
– komórką proliferującą nie jest blast; wykrycie jest często
przypadkowe;
1 zachorowanie
/ 100.000/rok
Badania:
- krew obwodowa: Hb;
WARUNKIEM ROZPOZNANIA JEST PODWYŻSZONA LEUKOCYTOZA!!!;
płytki
są w
normie
lub występuje
nadpłytkowość
- szpik – znaczący wzrost odsetka komórek granulocytarnych (80- 90%);
blasty < 30%
!!!
- badanie cytoenzymatyczne:
FAG (fosfataza alkaliczna granulocytów)
– bardzo niska aktywność (0- 2
punkty przy normie 30- 80)
- badania cytogenetyczne: t (9: 22) –
ch. Philadelphia
- badania biomolekularne – wykrywanie genu fuzyjnego bcr/ abl
- badanie fizykalne: czasem powiększona śledziona (ale nie zawsze)
Przebieg i leczenie:
- przy białaczce przewlekłej
konieczny jest allogeniczny przeszczep szpiku
!!!
- Próby wyleczenia INF ‘em
- Monoterapia (Hydroksycarbamid, Busulfan)
Faza akceleracji
( wzrost odsetka komórek blastycznych, bardzo znaczna nadpłytkowość):
- monoterapia (Hydroksycarbamid, Busulfan) – większe dawki
Faza transformacji blastycznej
(obraz podobny do ostrej białaczki, ale nie idący na leczenie, małopłytkowość,
leukocytoza (?), niedokrwistość):
- mono- i polichemioterapia (inne leki niż wyżej wymienione: arabinozyd cytozyny, mitoksantron,
anrtacykliny)
- tylko przeszczep allogeniczny!!!
Nowy lek:
-
STI
(inhibitor kinazy tyrozynowej) – Glivec – aktualnie w trakcie badań klinicznych;
Gen fuzyjny bcr/ abl koduje białko o aktywności kinazy tyrozynowej – prawdopodobnie inicjujące rozwój
białaczki
Przewlekła białaczka limfatyczna
Najczęstszy rodzaj białaczki: w 50.r.ż. –
5(3- 6) osób/
100.000/rok; w 80.r.ż. – 30/ 100.000/rok
Mężczyźni 2 x częściej.
40.r.ż. (głównie po 60.- 70.r.ż.)
Objawy:
- stan podgorączkowy
- zlewne poty
- świąd
- powiększenie węzłów chłonnych
1) krew: Hb, leukocyty + rozmaz (
wzrost limfocytów > 15.000 !!!),
płytki
2) szpik:
wzrost odsetka komórek układu limfatycznego (> 40%)
3) badania immunologiczne: przeciwciała monoklonalne, koekspresja CD5/ CD19
4) badanie cytochemiczne:
fosfataza oporna na winian:
wyodrębnienie białaczki
włochatokomórkowej
5) badanie fizykalne: węzły chłonne, śledziona, wątroba
Wskazania:
- Hb <100g/l, ewentualna hemoliza
- Płytki < 100G/l
- Bardzo wysoka leukocytoza (kilkaset tysięcy)
- Znaczne powiększenie węzłów chłonnych (objawy uciskowe)
- Nasilone objawy ogólne (gorączka, poty, spadek masy ciała)
- Szybka progresja choroby (krótki czas podwojenia leukocytozy)
Leczenie:
a) monoterapia:
- chlorambucil (Leukeran) + sterydy
- 2- Cda (Biodribin)
- fludarabina (Fludora)
b) polichemioterapia (cykle 5- ciodniowe):
- CVP – cyklofosfamid (p.o.) + vinkrystyna + prednizon
- COP – cyklofosfamid (i.v.) + vinkrystyna + prednizon
- CHOP – powyższe + adriblastyna
- Ccda – cyklofosfamid + 2- Cda
Leukocytoza: po dwadzieścia - parę % chorych:
- < 4.000
- 4.- 10.000
- 10.- 30.000
- > 30.000
Klasyfikacja Rei’a:
- 0 –
15.000 limfocytów
;
> 40% limfoblastów w szpiku
– przeżycie ponad 150 m- cy
- 1 – dodatkowo powiększenie
węzłów
- 2 – powiększenie wątroby,
śledziony
- 3 –
Hb
< 10 g/dl + 0, 1 lub 2
- 4 –
PLT
< 100.000/dl + 0, 1, 2 lub 3 – przeżycie 19 m- cy
Plik z chomika:
beaciha
Inne pliki z tego folderu:
hematologia.pdf
(143 KB)
DIC.htm
(74 KB)
hemofilia A.doc
(57 KB)
niedokrwistość.doc
(39 KB)
niedokrwistosc z nidoboru zelaza.doc
(61 KB)
Inne foldery tego chomika:
Anatomia
Biochemia
Biofizyka
Biologia molekularna
Biostatystyka
Zgłoś jeśli
naruszono regulamin